腹满寒疝宿食病 脉证治第十

概述 1. 合篇意义： 病位相近——脾胃 症状相似——腹部胀满疼痛 治法、方药可以互用 大承气汤：实热性腹满 宿食在下 附子粳米汤 大建中汤 寒疝 虚寒性

2. 概念 腹满有广义和狭义之分，狭义腹满指多种疾病过程中出现的腹部胀痛的症状；而广义腹满泛指以腹部胀满为突出表现，兼见疼痛、呕吐、便秘（痛、胀、闭、呕）的一类疾病，病因病机较复杂，但按《素问.太阴阳明论》“阳道实，阴道虚”的理论，可分为如下两类证候：实热证，病位多在腑，每与胃肠有关（阳明）， 或兼涉于表，治宜攻下；虚寒证，病位多在脏，每与脾肾有关（太阴）， 或兼涉于肝，治宜温补。

宿食，又称食积，指因脾胃功能失常或暴饮暴食致使食物滞留于胃肠，经宿不化而引起的一种疾病。每因食停在胃、在肠之不同而分吐、下两法。 寒疝指因寒气攻冲而引起的以腹中拘急疼痛为主要症状的一种病证，其病性除少数属于表里俱寒外，多数属于里寒，惟里尚有虚实之分，故治法有温散和温养之异。 宿食，又称食积，指因脾胃功能失常或暴饮暴食致使食物滞留于胃肠，经宿不化而引起的一种疾病。每因食停在胃、在肠之不同而分吐、下两法。

一、腹 满 （一）辨证与治则 1.虚寒证 【原文】 趺陽脉微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。（1） 一、腹 满 （一）辨证与治则 1.虚寒证 【原文】 趺陽脉微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。（1） 腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。（3）

2.实热证 【原文】 病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之；舌黃未下者，下之黃自去。（2）

便秘，烦躁，谵语，潮热，脉沉实有力或沉迟 虚寒性与实热性腹满的鉴别要点 不同点 虚寒证 实 热 证 病机 脾胃虚寒，气滞不运 实邪积滞胃肠,腑气不通 问诊 腹部胀满时减，复如故 腹满不减，减不足言 腹诊 按之不痛，喜按喜温 按之痛，拒按 舌诊 舌淡，苔白腻,多齿痕 舌苔黄干燥或焦黑起刺 其它 畏寒肢冷，下利清谷，口泛清水，脉沉细 便秘，烦躁，谵语，潮热，脉沉实有力或沉迟 治则 当与温药 可下之 治法 温运脾阳（四逆、理中） 通里泻下（承气类）

（二）证 治 1.里实兼表寒证 【原文】 病腹滿，發熱十日，脉浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之。（9） 厚朴七物湯方： （二）证 治 1.里实兼表寒证 【原文】 病腹滿，發熱十日，脉浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之。（9） 厚朴七物湯方： 厚朴半斤 甘草 大黄各三兩 大棗十枚 枳實五枚 桂枝二兩 生薑五兩 上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。嘔者加半夏五合；下利去大黃；寒多者加生薑至半斤。

【分析】 病机： 阳明腑实兼表证（表里同病） 主症 : 病腹满，发热十日，脉浮而数 饮食如故 治法：表里双解。 方剂：厚朴七物汤。

方义：厚朴三物汤—行气除满，治里实。 桂枝汤去芍药—以解表； 加减：胃气上逆加半夏降逆止呕 表寒或里寒甚者加生姜 脾虚下利去大黄

2.里实兼少阳证 【原文】 按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。（12） 大柴胡湯方： 柴胡半斤 黃芩三兩 芍藥三兩 半夏半升（洗） 枳實四枚（炙） 大黃二兩 大棗十二枚 生薑五兩 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。

主症： 按之心下满痛—胃脘部连及两胁 大便燥结，腹胀而痛 往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食,心烦喜呕，苔黄脉弦 病机： 阳明少阳合病，实热郁于胆胃（满痛在心下，病位在胃，肝胆）。

治法：和解攻里。 方剂：大柴胡汤。 方义： 柴胡、黄芩 半夏、生姜 和解少阳 大枣 大黄、枳实、芍药 攻逐阳明热结

临床应用 治疗胆囊炎、胆石症：据报导，以本方加减治疗胆囊炎、胆石症急性发作47例，疗效良好，服药后症情均缓解，其中2剂缓解者23例，3至5剂缓解者17例，6剂以上缓解者7例。基本方：生大黄10～30g，柴胡12-24g，半夏10～12g，枳壳10～15g，黄芩12～18g，赤白芍各20～40g，茵陈30～60g，三棱、莪术各10～15g。大便秘结者加芒硝、桃仁；胆囊肿大、疼痛较剧者加川楝子、元胡，并重用三棱、莪术；腹胀加木香、香附、炒萝卜子；高热者加金银花、蒲公英，并重用柴胡、黄芩，湿热型加金钱草，虎杖。

复方大柴胡汤 大柴胡汤去姜、夏、枣，加公英、白花蛇舌草、双花等清热解毒之品，加甘草缓急，加元胡、川楝子、香附等舒肝理气之品而成。

3.里实胀重于积 【原文】 痛而閉者，厚朴三物湯主之。（11） 厚朴三物湯方： 厚朴八兩 大黄四兩 枳實五枚 厚朴八兩 大黄四兩 枳實五枚 上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，內大黄，煮取三升，溫服一升。以利為度。

【分析】 主症： 腹部胀满—以方测证 痛—腹胀痛 闭—大便闭结不通 病机： 阳明实热，腹气壅滞，胀重于积。 治法： 行气除满。

方剂： 厚朴三物汤。 方义： 厚朴重用（八两）——攻专行气 枳实——消痞散结 大黄——荡涤积滞 注意：以利为度，中病既止。

思考： 厚朴三物汤与小承气汤比较： 厚朴三物汤与厚朴七物汤比较：

4.里实积胀俱重 【原文】 腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。（13） 大承氣湯方：見前“痙病”中。 大黄四兩（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳實五枚（炙） 芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升；去滓，內大黄，煮取二升；去滓，內芒硝，更上火微一、二沸，分溫再服，得下止服。

腹满里实四证比较表 不同点 厚朴七物汤证 大柴胡汤证 厚朴三物汤证 大承气汤证 脉症 病位 病机 治则 用药特点 腹满，发热，饮食如故，脉浮数 心下满痛，往来寒热，心烦喜呕,脉弦有力 腹部痞满腹痛，便秘 腹满不减，痞满燥实俱全 病位 满痛在脐腹，病位在肠兼表 满痛在心下，病位在胃胆 满痛在中脘，病位在胃 满痛在脐周，病位在胃肠 病机 表证未罢，邪热入里，壅滞于肠 病邪在里，并及少阳，阳明少阳合病 实热内积胃腑，气机壅滞，胀重于急 燥屎内结胃肠，积胀俱重 治则 双解表里 和解攻里 行气除满 荡涤肠胃 用药特点 以桂枝汤解表，厚朴三物汤攻里 以小柴胡汤和解少阳,大黄、黄芩、枳实攻逐阳明热结 君厚朴行气除满，臣大黄、枳实通腑泄热 重用大黄、厚朴攻逐积滞，佐芒硝、枳实软坚除痞

腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脇逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之 。（10） 5.虚寒饮逆 【原文】 腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脇逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之 。（10） 附子粳米湯方： 附子一枚（炮） 半夏半升 甘草一兩 大棗十枚 粳米半升 上五味，以水八升，煮米熱，湯成，去滓，溫服一升，日三服。

【分 析】 病机： 症状： 雷鸣 切痛 痛甚可见四肢厥冷，口唇青紫 胸胁逆满，呕吐 治法：温中散寒，化饮降逆。 方剂：附子粳米汤。 腹中寒气 ——脾胃虚寒，水湿内停而上逆 ——寒饮水湿攻走肠间。 ——寒凝气滞 ——寒气水饮上逆。

方义： 炮附子—温中散寒以止痛 半夏—化饮降逆以治呕 粳米、甘草、大枣—补益脾胃以缓急。 相反

本方与伤寒论中理中汤证主治之中焦虚寒证相比较，本证侧重于散寒降逆，多用于腹痛、呕吐、肠鸣并见之证，理中汤侧重于健脾益气，多用于治疗腹满、呕吐、下利并见之证。

病 例 术后腹痛：张某某，26岁，工人。怀孕三月余患化脓性阑尾炎，经手术而痊愈，但伤势愈合后，出现呕恶不食，肠呜腹痛，复经西医补液消炎解痉镇痛之品，皆无济于事。根据《金匮要略》“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”之记载，本案与之极似，故立温中降逆为法。 处方：附子12克，半夏9克，甘草6克，大枣12枚，粳米30克，水煎服。 药投1剂呕吐乃止，肠呜腹痛亦随减十之八九，俟3剂而众终无任何影响胎儿发育成长者。 按语：此例虽非胎疾，但亦病孕期，药用附子无殆，说明辨证施治有是症用是药的可贵性。临证治此中寒孕妇，除适投附子之外，还可加入姜、桂等辛热之品以宏其用。《内经》所谓“有故无殒，亦无殒也”之意。

茯苓四兩 半夏四兩（洗） 烏頭二兩（炮） 細辛一兩 【原文】 寒氣厥逆，赤丸主之。（16） 赤丸方： 茯苓四兩 半夏四兩（洗） 烏頭二兩（炮） 細辛一兩 上四味，末之，內真朱為色，煉蜜丸，如麻子大，先食酒飲下三丸，日再夜一服，不知，稍增之，以知為度。

病机： 脾肾阳虚，下焦阴寒水饮之气，厥而上逆。 主症：1）腹满痛 2）肢厥 兼症： 呕吐，心下动悸，舌淡，多齿痕，苔白滑，脉沉细而迟。

治法： 散寒止痛，化饮降逆。 方剂： 赤丸。 方义： 炮乌头、细辛——辛热之品，共入下焦， 驱腹中沉寒痼冷以止痛救逆 茯苓、半夏——化饮降逆以止呕； 朱砂——重镇降逆，并调和乌头与半夏两 味反药之性。 诸药要合，共同发挥止痛、止呕、救逆之效。

注：赤丸中并用乌头、细辛、朱砂、半夏四味有毒药物，其中乌头与半夏又属反药，故在不同得炮制方法缓解毒性后，炼蜜为丸，小剂量连续服用，以求缓图，同时强调以知为度，中病即止，防止过用伤正，欲速不达。

心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上衝皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。（14） 6.脾胃虚寒 【原文】 心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上衝皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。（14） 大建中湯方： 蜀椒二合（去汗） 乾薑四兩 人參二兩

分析 主症：痛剧，面广，包块，呕吐。 痛剧——疼痛剧烈——心胸中大寒痛，上下痛 不可触近。 面广——病位广泛——上至心胸，下至腹部， 内至脏腑，外至经络，均被寒邪充斥 ——上下痛，痛无定处 腹满时减，复如故 包块——头足样包块，腹中寒，上冲皮起， 出见有头足（寒凝气结，攻冲之势较甚）。 呕吐——呕不能食，寒格于中，上逆犯胃。 病机：脾胃阳衰，中焦寒盛。

治法： 大建中气，温中散寒。 方剂： 大建中汤。 方义： 蜀椒、干姜—温中散寒 人参、饴糖—补气缓中 诸药相协，大建中气，温阳助运，则阴寒自散，诸症悉除。

药后： 上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服，如一炊傾，可飲粥二升，後更服，當一日食糜，溫覆之。

病 例 1. 治疗急性肠梗阻：王××，女，14岁，1983年4月25日初诊。患者素体欠佳，又喜零食。三天前突感腹痛．其母以为蛔虫，自购宝塔糖5粒，服后病情加剧，遂来急诊。证见形体消瘦，腹痛如绞，剧烈时腹内肠鸣，偶见突起包块蠕动，呕吐额作，吐出蛔虫，饮食未进，大便数日未下，矢气全无，面青肢厥。烦躁不安，脉沉迟而细，苔白厚腻。经X线检查，可见5—6个阶梯样液平面，确诊为“急性机械性肠梗阻”，建议手术治疗。其父母因对手术有顾虑，故请中医治疗。患者体质娇嫩，服宝塔糖不足剂量，致蛔虫内扰，博结成团，阻于肠道，法当行气泄满，温中散寒，大建中气。俟中州脾阳一旺，气机通畅，则虫体自去。拟大建中汤加减。处方；西党参15g，川椒7g，干姜3g，摈榔15g，水煎温服。服后2小时，自觉肠中施施作响，泻下蛔虫60余条，即肢温厥回，腹痛顿减。以后2小时内，又陆续排出蠕虫20余条，乃用香砂六君子汤调理5天而愈。

2.瘕聚(鬼头):《古妙方验案精选》刘俊士医案： 傅某，女，42岁，1986年1月27日来诊。主诉：自觉少腹有气闷上冲二、三年，而且腹部常有一肿块，时效时现。平时怕冷，呃逆，上腹胀满，排气少，舌淡兰，脉滑缓。证属中焦虚寒，寒邪上冲，故出现“头足”“鬼头”，温中散寒，益气降逆，大建中汤加味: 党参30克，川椒12克，干姜9克，赤石脂30克，木香9克，槟榔9克，姜半夏9克，陈皮9克，3剂。 1986年2月4日二诊：气上冲，呃逆均渐减，排气较多，腹胀亦减，加仙茅、仙灵脾各9克，6剂。 1986年2月20日三诊：诸证愈，原方6剂巩固疗效。 按语：本例中医诊治前曾进行过B超检查，腹部未见异常，且腹部肿块时隐时现，亦说明非肿块，可能是肠管阵发性收缩所致，西医认为非器质性病变，而病人颇痛苦，服大建中汤砌有良效。

脇下偏痛，發熱，其脉緊弦，此 寒也，以溫藥下之，宜大黄附子湯。（15） 7.寒实内结 【原文】 脇下偏痛，發熱，其脉緊弦，此 寒也，以溫藥下之，宜大黄附子湯。（15） 大黄附子湯方： 大黄三兩 附子三枚（炮） 細辛三兩 上三味，以水五升，煮取二升，分溫 三服；若強人，煮二升半，分溫三服。服後如人行四五裏，進一服。

主症： 胁下偏痛 发热 脉紧弦 兼恶寒肢冷，大便闭结 病机： 嗜食生冷，内停沉寒，阳气不运，积滞成实.

治法：温下寒积。 方剂：大黄附子汤。 方义： 大黄——泻下通便， 附子、细辛——温阳，散寒，止痛，并制大黄寒凉之性， 三药相合，温通大便而泻内结寒实，为后世温下剂的祖方，后世常用温下方温脾汤。 《备急千金要方》温脾汤; 大黄 附子 干姜 当归 人参 芒硝 甘草 《本事方》温脾汤：大黄 附子 干姜 桂心 厚朴 甘草

寒 疝 （一）证 治

腹痛，脉弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。繞臍痛，若發則白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大烏頭煎主之。（17） 1.阳虚寒盛 【原文】 腹痛，脉弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。繞臍痛，若發則白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大烏頭煎主之。（17） 烏頭煎方： 烏頭大者五枚（熬，去皮，不㕮咀）

上以水三升，煮取一升，去滓，內蜜二升，煎令水氣盡，取二升，強人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。

病因：阳虚寒盛，外寒诱发 病机：阳虚阴盛，阴寒痼结。 主症： 绕脐痛 发则白汗出 手足厥冷 脉沉紧 治法：破积散寒止痛。 方剂：大乌头煎。 ——（病位在脐腹）寒气内结 ——阳虚阴盛，邪正相搏 ——阳虚不达四末 ——（发时）主寒主痛

方义： 乌头——大辛大热，单刀直入，起沉 寒痼冷，温通经脉，缓急止痛； 魏念庭：“乌头专用建功，单刀直入， 竟趋虎穴，此取效之最径捷也。” 蜂蜜——缓急补虚，延长药效，并制乌头 之毒性。 根据病人体质及药后反应服药，避免中毒。

《外台秘要》所出由蜀椒、附子、干姜、半夏、粳米、甘草、大枣组成的解急蜀椒汤，主治同大乌头煎，但药性、药力均相对和缓，可供临床参考运用

2.血虚寒滞 【原文】 寒疝腹中痛，及脇痛裏急者，當歸生薑羊肉湯主之。（18） 當歸生薑羊肉湯方： 當歸三兩 生薑五兩 羊肉一斤 當歸三兩 生薑五兩 羊肉一斤 上三味，以水八升，煮取三升，溫服七合，日三服。若寒多者，加生薑成一斤；痛多而嘔者，加橘皮二兩、白朮一兩。加生薑者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。

【分析】 病机： 肝血气虚，胁腹失养，筋脉拘急。 主症： 腹中拘急疼痛牵及两胁， 其痛绵绵，喜温喜按，面色苍白,两 目干涩，四肢易拘急，舌淡，脉细 弱无力。

治法：养血散寒，缓急止痛。 方剂：当归生姜羊肉汤 方义： 当归——养血 生姜——散寒 羊肉——血肉有情之品，补虚生血

3.寒疝兼表 【原文】 寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之 。（19）

烏頭桂枝湯方： 烏頭 上一味，以蜜二斤，煎減半，去滓。以桂枝湯五合解之，得一升後，初服二合；不知即服三合，又不知，復加至五合。其知者，如醉狀，得吐者，為中病。 桂枝湯方： 桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生薑三兩 大棗十二枚 上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。

病机： 阳虚阴盛，兼感外寒，表里俱寒。 主症： 寒疝腹中痛 逆冷手足不仁 身疼痛 内外皆寒 表里同病

治法： 双解表里寒邪。 方剂： 乌头桂枝汤。 方义： 大乌头煎——起沉寒以缓急痛 桂枝汤——和营卫以解表寒。

1.乌头须用蜜煎，以缓急、减毒、延长药效； 2.大乌头煎与桂枝汤不同煎，而是以先行煎得的桂枝汤溶解大乌头煎所熬得的膏，以避免两方共煎所造成的不利因素； 3.服用过程中，当小剂量递增，不知者渐增用量，以知为度； 4.药后反应，“醉状”既“暝眩”反应，提示沉寒痼冷已温散，阳气能伸，此时为“中病”，不可再服，否则必致中毒。 一旦出现唇舌或肢体麻木，甚或昏眩、吐泻乃至呼吸、心跳加快，期前收缩、神志昏迷等症时，务须按照中毒反应积极抢救。

临床应用 乌头桂枝汤常用于治疗痛风、风湿与类风湿关节炎、坐骨神经痛等辨证属于风寒湿邪外侵且以寒邪为甚者。其中以上肢痛为主者，加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎等；以下肢关节痛为主者，加独活、牛膝、防己、萆薢等；血瘀甚者，加穿山甲、五灵脂等。此外，还常用其加味方治疗腹股沟斜疝，其中痛引睾丸、少腹者，加橘核、荔枝核、小茴香等；腹中攻痛不解者，加吴萸、川椒、乌药等。有人还用本方合人参养营汤治疗血栓闭塞性脉管炎属寒凝血滞、经脉壅塞之证，多获良效。

寒疝三方证比较表 不同点 当归生姜羊肉汤证 大乌头煎证 乌头桂枝汤证 主症 胁腹绵绵作痛 发作性绕脐剧痛 绕脐剧痛且身痛 兼症 里急 肢冷汗出 肢冷不仁 病机 血虚有寒 阳虚阴盛 表里俱寒 治法 养血散寒 起沉寒而缓急痛 双解表里寒邪

复习题 1. 实热性腹满与虚寒性腹满主要区别？ 2. 里实热证腹满四证如何区别应用？ 3. 附子粳米汤与大建中汤证的证治？ 4. 寒疝兼表的证治？

疝 《说文解字》：“疝者，腹痛也。” 秦伯未《金匮要略简释》： “疝者，山也。” 腹痛发作时，寒气攻冲，腹形上腹起 包块，如丘陵之起伏。

《素问·异法方异论》：“藏寒生满病”

蜀椒 又名川椒，《本草备要》：“蜀产肉厚皮韧为川椒，闭口者杀人，微炒去汗，捣去里面黄壳取红肉名椒红，入脾，暖胃燥湿…鲜川椒水气大，炒后湿气散如汗出”。

《素问·阴阳应象大论》： “形不足温之以气，精不足者补之以味”