类风湿关节炎 中南大学湘雅医院风湿科 左晓霞

概述 一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。 特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。 主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。

概述 发病高峰：35-60岁 男女发病率之比 1:3

病因 遗传因素：HLA-DR 感染因素 内分泌因素 其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。

临床表现 关节表现 关节外表现

关节表现 晨僵 持续1小时的晨僵有诊断意义 持续时间与关节炎症的程度成正相关 被视为活动性指标之一

关节表现 疼痛与肿胀 关节畸形 骨质疏松

早期RA改变 Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle

梭形肿胀 天鹅颈样畸形 尺侧偏斜 峰谷畸形

不断进展加重

腘窝囊肿 Baker’s cyst Popliteal cyst 11

距下关节内翻 爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜 大hallux valgus or bunion deformity of the great toe

关节外表现 类风湿结节 20％～30％ 关节隆突、受压部位 提示疾病活动 类风湿血管炎 中小动脉受累多见 血管外膜病变为主

类风湿结节

关节外表现 循环系统 心包炎 心内膜炎 心肌炎 呼吸系统 肺间质病变 结节样改变 胸膜炎 胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻

关节外表现 血液系统 肾脏 神经系统 淋巴结病 高黏综合征表现 眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症 贫血 Felty综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少 肾脏 神经系统 淋巴结病 高黏综合征表现 眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症

实验室检查 血常规 贫血 血小板增高（活动期） 血沉 C反应蛋白

自身抗体 类风湿因子（RF） IgM、IgG、IgA三型。 RA患者约70％～80％出现RF阳性。 高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。 注意：类风湿因子也出现在SLE、PSS、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。5%的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。

自身抗体 抗环瓜氨酸肽抗体（CCP） 抗核周因子抗体 抗角蛋白抗体 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体

关节X线检查 对本病的诊断及病程分期有重要意义 Ⅰ期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀，关节附近的骨质疏松 Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄 Ⅲ期：关节面出现虫凿样破坏性改变 IV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。

其他影像学检查 CT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CT检查。 CT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通X线片，且MRI还可显示CT和普通X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。

诊断 1987年ACR关于RA的分类标准 标 准 1 晨僵 2 关节炎（≥ 3个关节区） 3 手关节炎 4 对称性关节炎 5 类风湿结节 6 标 准 1 晨僵 2 关节炎（≥ 3个关节区） 3 手关节炎 4 对称性关节炎 5 类风湿结节 6 血清RF阳性 7 影像学改变 Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24

6分或以上 肯定RA诊断 <6周  6周 CRP或ESR均正常 受累关节数 (0-5) 1 中大关节 2-10 中大关节 1 1 中大关节 2-10 中大关节 1 1-3 小关节 2 4-10 小关节 3 >10 至少一个为小关节 5 血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 滑膜炎持续时间 (0-1) <6周  6周 急性期反应物 (0-1) CRP或ESR均正常 CRP或ESR增高 ACR/EULAR 2009年 RA诊断标准 low titer, defined as more than the upper limit of normal but not higher than three times the upper limit of normal high titer, defined as more than three times the upper limit of normal 6分或以上 肯定RA诊断

RA新标准注意事项 受累关节数：不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1st CMC ）关节和第一跖趾关节（1st MTP） 中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节 小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1st IP） 、跖趾关节2-5 （MTP 2-5） 、腕关节 Tight control强调： 早期强化治疗（联合DMARDs或联合生物制剂） 密切随访，充分判断病情 更精确的疾病评价体系：应用 个体化治疗，随时调整治疗方案 需要建立一个统一的评价体系，对患者进行个体化评估：DAS评分体系比ACR体系更能反映患者当时的情况。也许主要标准可以是关节肿胀数，因为这是RA的一个主要特征。另一个需要探讨的是临床缓解的持续时间、放射学检查是否加入到临床缓解的标准中。 是否会出现过度治疗的问题：早期多种药物联合治疗，会不会增加药物毒性、患者能否耐受等等，也许一个解决办法是达到临床缓解后及时减量。 25

鉴别诊断 骨关节炎 多50岁以上发病 累及髋、膝负重关节，远端指间关节骨性结节 关节痛活动后加重，休息缓解。血沉多正常，RF阴性，X线示关节边缘骨质增生，关节间隙狭窄。

骨关节炎与类风湿

鉴别诊断 痛风 多见于中年男性 常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。 患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。

鉴别诊断 强直性脊柱炎 多见于男性青壮年 以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及脊柱受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶髂关节间隙消失及骨性融合。 血清类风湿因子阴性，HLA-B27 90%以上阳性。

鉴别诊断 银屑病关节炎 以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，也可有关节畸形，但对称性指间关节炎少见。 RF阴性。

银屑病关节炎(PsA) 1、银屑病或银屑病指甲病变 2、血清阴性关节炎 3、类型： A、少关节型 B、多关节型 C、远端指间关节型 D、残毁型 E、脊柱型

鉴别诊断 其他疾病所致关节炎 系统性红斑狼疮 干燥综合症 感染性关节炎 反应性关节炎 风湿热

RA活动性判断 疲劳程度 晨僵持续时间 关节疼痛和肿胀的数目和程度 炎性指标：ESR、CRP DAS28 其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。

评估预后不良的指标 ❑ 年青女性，男性>50岁 ❑ 受累关节 >20个 ❑ 关节外表现 ❑ 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 ❑ 受累关节 >20个 ❑ 关节外表现 ❑ 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 ❑ 关节功能丧失早（1年内） ❑ 骨浸蚀早 ❑ 高滴度RF>1/128

评估预后不良的指标 ❑ 全身症状 ❑ ESR↑，CRP↑ ❑ 正规治疗>5年，疗效差 ❑ 早期用激素，症状改善不佳 ❑ DR4（+）DRB1*0401/0404（+） ❑ 抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-） ❑ 丙种球蛋白>24%

RA缓解标准 符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解 晨僵时间低于15分钟； 无疲劳感； 无关节痛； 活动时无关节痛或关节无压痛； 无关节或腱鞘肿胀； 血沉（魏氏法）女性小于30mm/h 男性小于20mm/h 符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解

治疗 一般治疗 药物治疗 休息、关节制动及关节功能锻炼。 非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs） 改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs） 糖皮质激素 植物药

非甾体抗炎药 作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。 副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。

非甾体抗炎药 双氯芬酸 美洛昔康 塞来昔布

非甾体抗炎药 注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化； 尽可能用最低有效量、短疗程； 避免同时服用两种或两种以上NSAIDs； 注意血常规和肝肾功能的定期监测。

非甾体抗炎药 有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIDs加质子泵抑制剂；

改变病情抗风湿药 起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。 RA一经诊断即开始联合DMARDs治疗。

改变病情抗风湿药 硫唑嘌呤 环孢素A 青霉胺 反应停 甲氨蝶呤 柳氮磺氨吡啶 来氟米特 羟氯喹

改变病情抗风湿药 甲氨蝶呤（MTX） 每周5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，4-6周后起效，疗程至少半年，MTX作用快，疗效及耐受性均较好，目前应用较多。 副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢复。

改变病情抗风湿药 柳氮磺吡啶（Sulfasalazine） 来氟米特 每日2g，分两次服用，从小剂量开始。 磺胺过敏者禁用。 抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑 20mg，每日1次

改变病情抗风湿药 抗疟药 羟氯喹每次0.2g，每日2次 与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效 副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个月进行一次眼科检查。

改变病情抗风湿药 青霉胺 起始剂量125-250mg/d，无不良反应则每2-4周加倍剂量，每日量达500-750mg，2-6个月起效后减量维持 不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白细胞及血小板减少等。

生物制剂和免疫性治疗 生物制剂 TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂 CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体等 抗炎，防止骨质破坏，疗效确切 感染，昂贵

生物制剂和免疫性治疗 免疫性治疗 口服诱导免疫耐受：米诺环素 血浆置换、免疫吸附 自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植 T细胞疫苗

糖皮质激素 适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。 口服强的松每日量30-40mg，症状控制后递减，以每天10mg维持，以后逐渐停用。 对于滑膜炎症状严重，关节积液明显患者可行关节腔穿刺抽液及关节腔内注药。 注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。

植物药制剂 雷公藤 青藤碱 白芍总苷 30～60mg/d，分3次饭后服 不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。 不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。 白芍总苷 600mg/次，每日2～3次 毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。

外科治疗 滑膜切除术 人工关节置换术：髋、膝关节 关节融合术

不典型类风湿关节炎 病例分享

病例一 患者，女，75岁 因双膝关节疼痛1年余，双手小关节肿痛2月入院

病例一 现病史 自诉1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以下蹲后起来和下楼时明显，于我院门诊就诊，行相关检查，双膝X线提示“双膝关节退行性变”，诊断为“骨关节炎”，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。

病例一 现病史 2011年6月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出现左膝关节活动障碍，10月关节镜检查，予左侧半月板部分切除，病理切片提示“慢性化脓性滑膜炎”。 2012年1月初出现双手第3、4近端指间关节肿痛，逐渐出现双腕关节肿痛，伴晨僵，约1小时。起病以来偶有午后手心发热，无明显发热、盗汗，无皮疹、雷诺现象，无腹泻、呕吐，精神饮食尚可，体重无减轻。

病例一 既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齐特缓释片降糖治疗，自诉血糖控制尚可，未行每天四次血糖监测。

病例一 双手PIP 3-4 S（+）T（+）， 右腕关节S（+）T（+）， 左腕关节S（-）T（+）， 双手握力下降， 体格检查：慢性病容 ， 双手PIP 3-4 S（+）T（+）， 右腕关节S（+）T（+）， 左腕关节S（-）T（+）， 双手握力下降， 左膝关节S（+）T（+），弯曲受限， 双下肢轻度凹陷性水肿。

入院拟诊诊断 1.骨关节炎 2.类风湿关节炎？ 3.2型糖尿病

实验室检查 血常规： 三系正常 尿常规：尿比重 1.010； 肝功能：白蛋白 40.5g/L，球蛋白36.2 g/L ↑   血常规： 三系正常 尿常规：尿比重 1.010； 肝功能：白蛋白 40.5g/L，球蛋白36.2 g/L ↑   血糖：6.82mmol/L 狼疮全套：抗核抗体 1：160（核仁+着丝点型） 抗CCP抗体：86.31Ru/ml ↑

实验室检查 RF ：26.4IU/ml（正常）； CRP : 正常 血沉：50mm/h↑； 大便常规、电解质、心肌酶、血脂、ENA、免疫全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常。

实验室检查 胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室稍大，主动脉壁钙化； 心电图：ptf V1负值增大； 双膝X线：双膝关节退行性变；

问 题 老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，经改善骨代谢、止痛治疗，效果欠佳并出现双手指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标增高，是否需考虑 “类风湿关节炎”的诊断？

Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 1987年RA诊断标准 1.晨僵>1小时，持续至少6周 2.多关节炎，14个区域中至少3个区域的关 节受累，持续至少6周 3.手关节炎，持续至少6周 4.对称性关节炎，持续至少6周 5.类风湿结节 6.类风湿因子阳性 7.X线提示关节骨质破坏等改变 七项中符合四项可诊断RA Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24

问 题 根据1987年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类风湿因子阴性，双手X线无异常，是否支持“类风湿关节炎”诊断？

2009年RA新的诊断标准 总评分6分及以上可诊断RA 受累关节数 (0-5) 1 中大关节 2-10 中大关节 1 1-3 小关节 2 1 中大关节 2-10 中大关节 1 1-3 小关节 2 4-10 小关节 3 >10 至少一个为小关节 5 血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 滑膜炎持续时间 (0-1) <6周  6周 急性期反应物 (0-1) CRP或ESR均正常 CRP或ESR增高 总评分6分及以上可诊断RA

分析 受累关节数为6个，3分 抗CCP抗体高滴度升高，大于正常三倍，2分 病程大于6周，1分 血沉升高，1分 积分大于6分，诊断“RA”成立。 根据新老标准，诊断“RA”成立 。

分析 RA关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。 RF并不是诊断RA必需的。 按类风湿治疗两个月，关节症状明显改善，炎性指标降至正常

病例二 李某，男，26岁，糕点师，双手腕关节肿两年余 两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀，活动明显受限，某医院骨科诊断为腕管综合征，行手术治疗，症状稍缓解。两月后又出现左腕关节肿痛和功能障碍，再次在原医院做腕管松解术，半年后双手腕关节肿痛伴活动受限来就诊。

病例二 体格检查：一般情况可，心肺阴性 双腕关节肿胀，压痛阳性 实验室检查：血沉、C反应蛋白正常 类风湿因子阴性 腕关节B超示双腕关节滑膜稍增厚 腕关节X线片正常

病例二 拟诊：健壮型RA 使用来氟米特，甲氨蝶呤，激素治疗一月后，症状明显好转。激素治疗三月后停止，来氟米特治疗2年，甲氨蝶呤维持治疗4年，随访6年腕关节肿胀完全缓解，关节活动基本正常。

健壮型RA 以增生为主的无痛性慢性关节炎，多见于体力劳动的男性 疼痛轻微，很少引起关节畸形，皮下结节较常见 一般无关节周围骨质疏松，代之以明显的骨增生表现，可见软骨下囊性改变 出现这些改变可能是由于关节腔内积液引起的腔内压力增高所致

总结 RA是一种累及周围关节的自身免疫病 新标准强调多关节炎，炎性指标，但要除外其他疾病 新标准有利于早期诊断， RF不是诊断RA必需的 尽早使用改变病情抗风湿药可改变预后 难治性RA建议早期使用生物制剂

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