第六节 脏腑兼病辨证

概述 含义：当疾病发生发展到一定程度时，常可同时出现两个或两个脏腑以上的证侯，称作脏腑兼病辨证。 辨证要领 兼病中各证侯的辨证要点； 辨证要领 兼病中各证侯的辨证要点； 证侯间存在什么关系；

一、心肾不交证 概念：心肾水火既济关系失调，而 见心肾阴虚阳亢的复合证候。 病因病机 忧思劳神太过，郁而化火，耗伤心肾之阴 虚劳久病 概念：心肾水火既济关系失调，而 见心肾阴虚阳亢的复合证候。 病因病机 忧思劳神太过，郁而化火，耗伤心肾之阴 虚劳久病 房事不节 ——肾阴亏耗，虚阳亢动，上扰心神 → 心肾不交证

临床表现及证候分析 心烦失眠，惊悸多梦 ——肾阴亏损，水不济火，不能上养心阴，心火偏亢，扰动心神 头晕，耳鸣，健忘 ——肾阴亏虚，骨髓失充，脑髓失养 腰膝酸软——肾阴亏虚，腰膝失养 梦遗——虚火内炽，相火妄动，扰动精室 口咽干燥，五心烦热，潮热，盗汗,舌红，少苔或无苔，脉细数——阴虚火旺

辨证要点：心烦心悸，失眠多梦（心 阴虚），腰膝酸软，遗精耳鸣（肾阴虚），加上一般阴虚见症。

二、心肾阳虚证 概念：心肾阳气俱衰，温运、气化无力所表现的证候。 病因病机 心阳虚衰，病久及肾 肾阳亏虚，气化无权，水气凌心

临床表现及证候分析 肢体浮肿，小便不利 ——肾阳不振，蒸腾气化无权，水液内停，泛溢肌肤 腰膝酸冷——肾阳虚，不能温煦腰膝 心悸怔忡，胸闷气喘——肾阳虚不能温煦心阳， 水气上犯凌心，心阳不振，心气鼓动乏力 唇甲青紫，舌质淡紫——心阳不振，温运无力，血行不畅而瘀滞 畏寒肢冷，神疲乏力，苔白滑，脉弱——心肾阳虚，形体失于温养，水湿内停，脏腑功能衰退。

辨证要点：心悸怔忡，面青胸闷（心阳虚），腰膝冷痛，肢体浮肿，小便不利（肾阳虚），加上一般阳虚见症。

三、心肺气虚证 概念：心肺两脏气虚，其主要功能 减退所表现的证候。 病因病机 久病咳喘，耗伤肺气，累及于心 老年体虚，劳倦太过，心肺之气虚损

临床表现及证候分析 心悸怔忡——心气虚弱，鼓动无力 咳嗽，气短而喘 ——肺气虚弱，呼吸功能减弱，失于宣降 胸闷——宗气亏虚，气滞胸中 自汗——肺气虚卫外不固 痰液清稀 ——肺气虚弱，不能输布津液，水液停聚为痰 活动后诸症加剧——动则耗气，加重气虚程度 头晕，神疲，声低懒言，面色淡白 ——气虚脏腑机能活动减弱 舌淡，脉弱或结或代——心肺气虚，血运无力

辨证要点：心悸，胸闷（心气虚），久病咳喘，气短（肺气虚），加上一般气虚证。

四、心脾两虚证 概念：心血虚证和脾气虚证同时出现的虚弱证候。又称心脾气血两虚证。 病因病机： 久病失调 思虑过度 饮食不节，损伤脾胃，生化不足 慢性失血，血亏气耗

临床表现及证候分析 食欲不振，腹胀，便溏 ——脾主运化，脾虚气弱，运化失职，水谷不化 心悸怔忡，失眠多梦，头晕，健忘 ——脾气亏损，气血生化不足，心血不足，心失所养，心神不宁 皮下紫斑，女子月经量少色淡、淋漓不尽 ——脾虚不能摄血，血不归经 面色萎黄，倦怠乏力，舌质淡嫩，脉弱 ——气血亏虚

辨证要点：心悸怔忡，失眠健忘（心血虚），食少腹胀，慢性出血（脾气虚），加上一般气虚、血虚见症。

五、心肝血虚证 概念：心肝两脏血虚，相关器官、组织失养所表现的证候。 病因病机 思虑过度，暗耗心血 失血过多 脾虚化源不足 久病亏损

临床表现及证候分析 心悸心慌，健忘，失眠多梦 ——心血不足，心失所养，心神不宁 视力下降，视物模糊 ——肝血不足，目失所养 爪甲不荣，肢体麻木或震颤 ——爪甲、筋脉失于濡养 月经量少色淡，甚则经闭 ——女子以血为本，心肝血虚，冲任失养 头晕目眩，面白无华——血虚头目失养 舌淡白，脉细——血虚舌、脉失充

辨证要点：心悸，失眠，健忘（心血虚），目、筋、爪失养症状，加上一般血虚见症。

六、脾肺气虚证 概念：脾肺两脏气虚，其基本功能减退所表现出现的虚弱证候。 病因病机： 久病咳喘，耗伤肺气，子病及母，影响脾气 饮食不节，脾胃受损，土不生金，累及于肺

临床表现及证候分析 久咳不止，气短而喘 ——久病肺气虚损，呼吸功能减弱，宣降失职，气逆于上 咯痰清稀——肺气虚，不能输布水津，聚湿生痰 食欲不振，食少，腹胀，便溏——脾气虚弱，运化失职 面部虚浮，下肢微肿——脾虚不能运化水液，水气泛溢肌肤 声低懒言，神疲乏力——气虚全身脏腑功能活动减退 面白无华——气虚运血无力，面部失养 舌淡，苔白滑，脉弱——气虚

辨证要点：食少，腹胀，便溏（脾气虚），咳喘无力，气短（肺气虚），加上一般气虚见症。

七、肺肾阴虚证 概念：肺肾两脏阴虚，虚火内扰所表现的虚热证候。 病因病机 久病咳喘，耗伤肺气，病久及肾 劳伤太过， 先天不足，老年体弱，肾气亏虚，纳气无权

临床表现及证候分析 咳嗽无力，气短而喘，吐痰清稀 ——肺气虚，呼吸功能减弱 语声低怯，自汗，乏力 ——宗气不足，卫表不固 呼多吸少 ——肾气虚弱，不主摄纳，气不归元 耳鸣——肾虚耳窍失充 腰膝酸软——肾气虚，腰膝失养 尿随咳出——肾气不固 动则喘息加剧——动则耗气，肺肾更虚 舌淡，脉弱——气虚

辨证要点：干咳少痰，音哑（肺阴虚），腰膝软，遗精（肾阴虚），加上一般阴虚见症。

八、肝肾阴虚证 概念：肝肾两脏阴虚，虚热内扰所表现的证候。 病因病机 久病失调，阴液亏虚 情志内伤，化火伤阴 房事不节，耗伤肾阴 温热病久，津液被劫

临床表现及证候分析 胁部隐痛 ——肝肾阴虚，肝络失滋，肝经经气不利 头晕目眩——肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上扰 耳鸣，健忘，腰膝酸软 ——肝肾阴亏，不能上养清窍，濡养腰膝 失眠多梦——虚火上扰，心神不宁 男子遗精 ——肝肾阴亏，相火妄动，扰动精室，精关不固 女子月经量少——肝肾阴亏，冲任失充 口燥咽干，低热或五心烦热，盗汗颧红，舌红，少苔，脉细数 ——阴虚失润，虚热内炽

辨证要点：胁痛，目眩而干涩（肝阴虚），腰膝酸软，耳鸣，遗精（肾阴虚），加上一般阴虚见症。

九、肝火犯肺证 概念：肝郁化火上逆犯肺，导致肺失清肃所表现的证候。又称木火刑金证。 病因病机 郁怒伤肝，气郁化火 邪热内蕴，肝火炽盛

临床表现及证候分析 咳嗽阵作——肝火炽盛，上逆犯肺，木火刑金，肺失清肃，肺气上逆 痰黄稠黏——火热灼津，炼液成痰 咳血——火灼肺络，迫血妄行 胸胁灼痛，急躁易怒 ——肝火内郁，经气不畅 头晕头胀，面红目赤 ——肝火上扰，气血上逆 口苦——热蒸胆气上逆 口干，舌红，苔薄黄，脉弦数 ——肝经实火内炽

辨证要点：咳喘，咳血，痰黄稠（肺热），胸胁灼痛，烦躁易怒（肝火），加上一般实热见症。

十、肝郁脾虚证 概念：肝郁乘脾，脾失健运所表现的证候。又称肝脾不和证，属实中夹虚证。 病因病机 情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达，横乘脾土 饮食不节、劳倦太过，损伤脾气，脾失健运，土反侮木，肝失疏泄

临床表现及证候分析 胸胁胀满窜痛——肝失疏泄，经气郁滞 善太息——太息可引气舒展，气郁得散，故胀闷疼痛可减 情志抑郁——肝气郁滞，情志不畅 急躁易怒——气郁化火，肝失柔顺之性 食少腹胀 ——肝气横逆犯脾，脾气虚弱，不能运化水谷 肠鸣矢气，便溏不爽，或溏结不调——气滞湿阻 腹痛则泻——肝气犯脾，气机郁滞，运化失常 泻后痛减——便后气机暂得条畅 苔白，脉弦或缓——肝郁脾虚

辨证要点：胁肋胀满窜痛，善太息（肝气郁），纳呆腹胀，便溏不爽（脾气虚）。

十一、肝胃不和证 概念：肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降所表现的证候。又称肝气犯胃证。 病因病机： 情志不舒，肝气郁结 ——横逆犯胃，胃失和降 —→肝胃不和证

临床表现及证候分析 胃脘、胸胁胀满疼痛，走窜不定 ——情志不遂，肝失疏泄，肝气横逆犯胃，胃气郁滞 呃逆，嗳气——胃气上逆 情绪抑郁，善太息 ——肝失条达，情志失调 烦躁易怒——气郁化火，肝性失柔 吞酸嘈杂——木郁作酸，肝气犯胃 不思饮食——肝气横逆犯胃，胃不受纳 舌淡红，苔薄白，脉弦——肝气郁结 舌红，苔薄黄，脉弦数——气郁化火

辨证要点：胁下胀痛，情志抑郁或易怒（肝气郁），胃脘胀痛、窜痛，吞酸嘈杂（胃气滞）见症。

十二、脾肾阳虚证 概念：脾肾两脏阳虚，温化无权所表现的虚寒证候。 病因病机 久泄久痢，脾阳损伤，不能充养肾阳 水谷不化，水液潴留，水邪久踞，肾阳受损，

临床表现及证候分析 久泄久痢不止 ——脾肾阳虚，运化、吸收水谷精微及排泄二便功能失职 完谷不化，大便清冷——脾肾阳虚，不能腐熟水谷 五更泄泻——寅卯之交，阴气极盛，阳气未复，命门火衰，阴寒凝滞 全身水肿，小便短少 ——脾肾阳虚，不能温化水液，泛溢肌肤

腰膝冷痛——腰膝失于温养 下腹冷痛 ——阳虚阴寒内盛，气机凝滞 畏冷肢凉——阳虚不能温煦全身 面色白光白——阳虚水泛，面部浮肿 舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力 ——阳虚失于温运，水寒之气内停

辨证要点：久泻久痢或五更泻，腰腹冷痛，浮肿，加上一般阳虚见症。

案例1 杨某某，女，19岁。 主诉：周身浮肿3年。 病史；患“慢性肾炎”巳3年。经常眼脸及面部浮肿，午后及下午浮肿明显，按之凹陷不易恢复。伴头晕心悸，胸闷咳嗽；脘闷腹胀，纳减做一日和尚撞一天便溏，面色萎黄，神倦肢冷．小便短少。 检查：舌质淡胖润，苔白滑。脉沉缓。

案例2 李某某，男，1岁零1个月。1973年l0月31日初诊。 主诉：反复腹泻3个月。 检查：形体消瘦，面色萎黄，神疲乏力，肛门红热肿胀。舌质淡，苔薄黄少津。