H7N9 流感病毒 (H7N9 Influenza virus) 敏盛綜合醫院 許銘嘉 醫師 2013.6.2

H7N9是禽流感,不是人流感

流感病毒感染的宿主範圍 全球不管是Epidemic或者是pandemic都是以influenza A為最主要的致病病毒，主要的原因是influenza A可以感染到非常多種動物，所以可藉由這些動物遂行動物跟動物之間病毒RNA的交換，而產生出全新的病毒株，因此只有influenza A可以造成全球的大流行。influenza B主要是感染到人，其他動物都非常非常少感染到influenza B，因此它沒有機會可以像influenza A可以在動物體上病毒產生RNA的交換，而產生出全新的病毒株，因此influenza B它只有Epidemic而沒有pandemic。至於influenza C只會能夠感染到人，因為人大部份都已對它有抗體，因此它產生的症狀非常的輕微，也很少產生流行。

禽流感H5N1,H7N9病毒與人流感H1N1,H3N2病毒辨認的受體不同 禽流感H5N1病毒:sialic acid (Sia) α2-3 galactose (Gal) linkage in the sialyllactosamine structure of sugar chains. 人流感H1N1,H3N2病毒: Sia α2-6 Gal structure

流感病毒 A型流感病毒 B型流感病毒 C型流感病毒 總結而言三種influenza 病毒，influenza A能夠引起比較嚴重的疾病，可以引起Epidemic以及pandemic，原因是它能夠很迅速的做Antigenic drift或者是Antigenic shift。influenza B通常來講比較不會引起嚴重的疾病，因為它比較不會改變，要改變也只是小改變，可造成Epidemic。influenza C通常不太改變，所以它引起的疾病比較輕微。

H:1-16 N:1-9 流感病毒的表面抗原 Slide 11 Neuraminidase Hemagglutinin RNA M2 protein (only on type A) H:1-16 N:1-9 Lecture Notes 　　這是Influenza病毒的卡通圖，我們可以看到這個病毒的結構裡面，最重要特徵是它的RNA分成了8大段，在它的表面有2個非常重大的抗原，一個叫做Neuraminidase，另一個叫做Hemagglutinin，Neuraminidase呈香菇狀，Hemagglutinin呈棒狀，這2個抗原是感冒病毒表面上非常重要的抗原，人體對這兩種抗原所產生的抗體直接負責我們人體抵抗流行性感冒病毒侵襲；另外M1蛋白是流行性感冒病毒外表的蛋白，Ｍ２蛋白是只在Ａ型的流行性感冒才發生，即所謂的IN。

Hemagglutinin Subtypes of Influenza A Virus Subtype Human Swine Horse Bird H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16

Neuraminidase Subtypes of Influenza A Virus Subtype Human Swine Horse Bird N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9

Origins of gene segments, 2009 A(H1N1) virus (Garten, et al Science 2009)

H7N9流感病毒WHO IHR基因定序結果 H7源自東亞遷徙線野鳥和鴨 N9源自黑海地中海遷徙線野鳥 NS源自中國南方雞隻(上海) 其他內蛋白源自中國南方雞隻(江蘇)

人類感染禽流感(H5N1)與人類感染人流感(H1N1)的死亡率天淵之別 人類感染禽流感死亡率：累計死亡率 61% 人類感染2009新流感(H1N1)的死亡率: 0.007%-0.045% (Harvard epidemiologist) ~0.75% (CDC data)  >1%  (WHO data)

什麼是禽流感？ 禽流感是一種由家禽流行性感冒病毒引起的感染，通常只感染鳥類，偶爾跨物種感染給人及豬隻。禽流感病毒可分為高病原性和低病原性兩種，感染高病原性病毒的鳥類，常在48小時內死亡，且因病毒影響數個器官，死亡率接近100％。 2 forms: low pathogenic AI (LPAI) highly pathogenic AI (HPAI) (first recognized in Italy in in 1878) 2 forms: low pathogenic AI (LPAI) 低致病性 highly pathogenic AI (HPAI)高致病性 (first recognized in Italy in 1878)

人類感染禽流感的症狀 禽流感的潛伏期較長，約為2-8天 ，也可能長達17天。目前世界衛生組織建議以14 days做為田野調查或個案接觸史的監控。 禽流感最初病徵包括高燒（通常≧38℃）及類流感症狀，部分病患早期也可能出現腹瀉、嘔吐、腹痛、胸痛、鼻子和牙齦出血等症狀。 症狀發生約5天後相繼出現呼吸困難，呼吸窘迫。 流感個案病程進展快速，在泰國，H5N1個案從發病進展到急性呼吸窘迫僅約6天時間（範圍可從4到13天不等）。在土耳其的重症個案，臨床醫師觀察發現從症狀出現後3到5天即發展為呼吸衰竭。 另一個常見表徵為包含腎臟、心臟等多重器官功能障礙。 目前已知潛伏期較季節流感（2至3天）為長，自2天至8天均有可能，世界衛生組織目前以7天作為疫調、感染源追蹤之期間。惟因H5N1流感病毒可能不斷變異，潛伏期資訊可能因之變動。

人類禽流感 Influenza Type A (H5N1) Slide 22 First appeared in humans in Hong Kong, 1997 Primarily associated with avian species Fatal epidemic among Hong Kong poultry in 1997 18 total confirmed cases, with 6 deaths Lee, Mak, Saw. Public Health and Epidemiology Bulletin. 1999;8:1-7. Lecture Notes 　　1997香港暴發的H5N1禽流感，總共造成18人感染，6人死亡，以及無數家禽的死亡。這一次的outbreak是直接由家禽的病毒傳給人類，並沒有經過豬。

附件二：疫情防治會議國際疫情簡報範例 Updated: 2013/5/31 中國大陸疫情現況-1 中國大陸於3/31起陸續公布人類感染H7N9禽流感病毒病例，迄今共確認131例(37例死亡)，疫情流行地區為上海市 、江蘇省、浙江省、安徽省、北京市、河南省、山東省、江西省、福建省、湖南省。  目前確認病例中，至少六成曾與禽鳥接觸或宰殺活禽；50歲以上個案佔約72%，病例臨床表現多為嚴重肺炎。 發生三起家庭群聚，不排除為侷限性的人傳人事件，然無證據顯示有持續性人傳人現象。  18 資料來源: 中國大陸疾病預防中心、上海市衛生局、浙江省衛生廳、安徽省衛生廳 18

附件二：疫情防治會議國際疫情簡報範例 Updated: 2013/5/31 中國大陸疫情現況-2 中國大陸於4月4日從上海市松江區滬淮農副產品批發市場送檢的鴿子樣品中檢測到H7N9禽流感病毒，基因序列分析结果顯示，該病毒株為低致病性禽流感病毒，與人類分離之H7N9禽流感病毒株高度同源 4月5日再度從上海送檢的樣品中檢測到H7N9禽流感病毒，其中8份(雞7份、環境樣品1份)陽性樣品來自同一市場，所有分離株與前一天從鴿子分離的病毒株高度同源 上海市從4月6日起暫停全市活禽市場交易。 21 資料來源: 中國大陸疾病預防中心、上海市衛生局、浙江省衛生廳、安徽省衛生廳 21

滬H7N9相關市場停活禽交易 （中央社記者邱國強北京5日電）上海市農業委員會昨夜宣布，立即關閉被檢驗出鴿子感染H7N9禽流感病毒的滬淮市場活禽交易區，並撲殺區內所有禽鳥 而出現H7N9人體病例的2座菜市場，也暫停活禽交易

防H7N9 陸緊急管控禽鳥 上海市，昨天起禁止活禽進入，全市461家活禽定點零售點暫停活禽交易。 南京也暫停市外家禽進入南京市場，對市區大型家禽養殖場、鴿子養殖等加強防疫管理工作。 北京市政府昨天宣布，全面暫停所有信鴿比賽及放飛活動

中國大陸鳥類病毒監測報告(2013-05-27) 中國大陸持續對重點地區進行樣品檢測，從上述樣品中檢出53件H7N9禽流感病毒陽性樣品，均來自9省市18個活禽市場、1個養鴿戶、1個區域（南京市秦淮區），涉及上海市20件、安徽省1件、江蘇省13件、浙江省10件、河南省2件、山東省3件、江西省1件、廣東省2件和福建省1件。 其中，32件來自雞、4件鴿子、1件野鴿、3件鴨、13件環境；其餘送檢樣本均未檢出。

國內監測報告( 2013-05-31 ) 本(102)年至5月30日止，計採樣監測雞428場次、鴨183場次、鵝64場次、寵物鳥552件、養豬場39場次、土雞活禽攤商監測75場次及候鳥排遺2,557件，均未檢出H7N9亞型禽流感抗體或病毒

國內監測 國內出現首例境外移入H7N9流感確定病例 。 國內自今年4月3日起將「H7N9流感」列為第五類傳染病，迄今累計共420例通報病例，其中1例確定病例，3例檢驗中，餘均排除H7N9感染。(2013.5.31更新)

H7N9 傳染方式 世界衛生組織(WHO)目前仍在調查中。一般來說，禽流感病毒會存在於受感染禽鳥的呼吸道飛沫顆粒及排泄物中，人類主要是透過吸入及接觸禽流感病毒顆粒或受汙染的物體與環境等途徑而感染。

H7N9流感之潛伏期 依現有人類病例之流行病學研究結果，推估可長達14日。(2013.05.31)

發病症狀 感染流感後主要症狀為發燒、頭痛、肌肉痛、疲倦、流鼻涕、喉嚨痛及咳嗽等，部分患者伴有腹瀉、嘔吐等症狀。(2013.04.25)更新

公費流感抗病毒藥劑使用對象 (1)符合H5N1流感調查病例定義者 (2)H5N1流感「疑似病例」、「可能病例」或「確定病例」之密切接觸者 (3)符合「流感併發重症」通報病例 (4)孕婦經評估需及時用藥者 (5)伴隨危險徵兆之類流感患者 (6)重大傷病、免疫不全或具心肺血管疾病、肝、腎及糖尿病等之類流感患者 (7)過度肥胖之類流感患者(BMI>=35) (8)經傳染病防治醫療網正/副指揮官認可之類流感群聚事件 (9)「高燒持續48小時之類流感患者」 (10)「家人/同事/同班同學有類流感發病者」 (11)H7N9流感通報病例」(需通報於法定傳染病通報系統)。 (12)H7N9流感確定病例之密切接觸者。*原流感季擴大用藥之2個條件(高燒持續48小時、家人/同事/同班同學有類流感發病者)，適用期間延長至H7N9流感中央流行疫情指揮中心解散為止。

預防接種建議 H7N9流感目前尚無有效可施打之疫苗。(2013.04.05)更新

預防方法 1.近期欲赴中國大陸的民眾，請提高警覺並避免接觸禽鳥類，尤其切勿撿拾禽鳥屍體；食用雞、鴨、鵝（含蛋類）需注意完全熟食。 2.返國時如出現發燒或類似流感症狀，應告知航空公司人員及機場港口之檢疫人員 3.返國後如出現上述症狀，應戴上口罩儘速就醫，並告訴醫師旅遊史，俾便醫師提供適切之醫療服務 4.維持手部清潔 　4.1勤洗手 　4.2咳嗽或打噴嚏後更應立即洗手 　4.3不要用手直接碰觸眼睛、鼻子和嘴巴 5.注意呼吸道衛生及咳嗽禮節 　5.1有呼吸道症狀時戴口罩，口罩沾到分泌物時立即更換 　5.2打噴嚏時，應用面紙或手帕遮住口鼻，或用衣袖代替 　5.3有呼吸道症狀，與他人交談時，儘可能保持適當距離

目前處理類流感個案須知 切記詢問TOCC Travel：旅遊史 Occupation：職業史 Contact：傳染性病例接觸史或動物接觸史 Cluster：群聚史。 無特殊發現者，依目前現有流程處理，必要時可用公費克流感（擴大適用延長至4/30） 目前台灣與中國社區中仍有A型流感流行（H3N2,H1N1）

個案通報定義 H7N9流感已列為第五類法定傳染病，疑似個案需在24小時內通報 通報定義（任一項） 符合臨床條件與流病條件 符合檢驗條件

臨床條件 具有以下任一條件 急性呼吸道感染，臨床症狀至少包括發燒（≧38℃）及咳嗽 ； 臨床、放射線診斷或病理學上顯示肺部實質疾病。

流行病學條件 發病前7日內，具有下列任一個條件： 曾經與出現症狀的確定病例有密切接觸，包括照護、相處、或有呼吸道分泌物、體液之直接接觸； 曾至有出現 H7N9 流感人類病例地區之旅遊史或居住史； 在實驗室或其他環境，處理動物或人類之檢體，而該檢體可能含有 H7N9 流感病毒。

6/1起修訂H7N9流感病例定義 其中「臨床條件」因H7N9流感確診病例罕有輕症，且初期採檢之敏感度低，將修正為「需符合肺炎表現」 「疫情流行地區」擴大為「中國大陸(各省市，不含港澳)」 並增加「曾有禽鳥接觸史或至禽鳥相關場所」之流行病學條件 「潛伏期」亦修正為14日。

檢驗條件 具有下列任一條件： 臨床檢體培養分離及鑑定出 H7N9 流感病毒； 分子生物學 H7N9 核酸檢測陽性； 血清學抗體檢測呈現為最近感染。

符合目前公布之通報定義者 必要之檢查 (血液、生化、X光等)，判斷疾病嚴重程度 通報為個案 採取鼻咽或咽喉病毒拭子與血清，送疾管局檢驗。

不需住院個案 考慮給予克流感等抗病毒藥物 可返家進行自主健康管理，不需留院 檢驗報告約8小時上傳系統 陰性：比照一般類流感疾病處理，仍建議休養以避免病情變化或傳播疾病 H7N9陽性：將聯絡病患，轉送至專責醫院處理

需留院觀察或住院個案 考慮給予克流感等抗病毒藥物 留院時需有適當隔離與防護 檢驗報告約8小時上傳系統 陰性：比照一般類流感疾病處理（請注意，檢驗仍有偽陰性可能！） H7N9陽性：將轉送至專責醫院

抗病毒藥物治療及疫苗 基因分析中，未發現對oselatmivir或zanamivir抗藥之基因片段，但具有對Amantadine 或Rimantadine抗藥之基因片段 臨床上oselatmivir或zanamivir對H5N1及H1N1感染有效，目前推測對H7N9感染有效，但仍須更多資料證實 短期內並無疫苗，季節性流感疫苗並無包含此類病毒，推測無交叉保護能力。 資料來源：CDC、中國疾控中心

口罩的使用建議 一般照護時，以配戴外科口罩為原則 鼻腔拭子採檢(nasal swab)、鼻腔沖洗(nasal wash)、喉頭拭子或鼻咽拭子採檢(throat swab, nasopharyngeal swab)時，搭配使用手套、隔離衣或護目裝備 執行會引發飛沫微粒(aerosol)產生的醫療處置，應配戴N95口罩、戴手套、穿著防水的隔離衣、並配戴護目鏡或面罩，且應在負壓的治療室

H7N9目前還是禽流感,不是人流感

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The end