分娩镇痛进展 北京大学第一医院麻醉科 耿 志 宇

传统硬膜外分娩镇痛 方法：硬膜外0.25%布比卡因； 缺点：运动阻滞、尿潴留、下肢麻木、 不能行走、会阴部麻醉、 产程延长、器械产率增加； 平衡镇痛（balanced analgesia)： 保留镇痛效果、减轻运动阻滞

可行走的硬膜外镇痛（1） （walking/ambulating epidurals) 可行走的镇痛：low dose epidural 硬膜外：0.04%-0.1%布比卡因， 0.075%-0.1%罗哌卡因， 复合芬太尼或舒芬太尼； CSE：芬太尼20μg或舒芬太尼5-10μg； 布比卡因1.25-2.5mg； 罗哌卡因2-3mg 。

可行走的硬膜外镇痛（2） 优点：下肢运动减轻，直立位避免仰卧， 松弛盆底肌肉，缩短产程， 尿管置入机会减少，产妇满意度增加； 缺点：体位性低血压9％； 平衡功能受损7%； 下肢肌力减弱10％； 实施：病人的主观意愿，安全性考虑。 意义：运动阻滞轻微，产程影响最小。

可行走的硬膜外镇痛（3） 分娩 方式 产程 催产素 用量 VAS 局麻药 尿潴留 Apgar Roberts 2004 综述 —— Frenea RCT 减少 减轻 Karraz 2003 缩短 Tibi2001 Vallejo 2001 Collis 1998

可行走的硬膜外镇痛（4） 硬膜外试验剂量对可行走的影响 Cohen（2000）： 0.125%布比卡因+10μg舒芬太尼 15ml优于3ml 1.5%利多卡因 Buggy（1994）： 0.5%布比卡因3ml→ 0.1%布比卡因+2μg/ml芬太尼15ml，脊髓背角感觉功能异常66％； Parry（1998）： 无试验剂量，脊髓背角感觉功能异常7％。

可行走的硬膜外镇痛（5） 实施时的安全性问题 建议： 体位性低血压； 维持躯体平衡和行走：躯体感觉信号、视觉信号、前庭受体信号； 产妇每次行走前都应评估下肢运动功能； 产妇行走时始终有陪同。

舒芬太尼的药代动力学（1） 芬太尼 舒芬太尼 pKa 8 8.4 非离子态pH7.4 <10% 20% 辛醇/水分配系数 813 1778 蛋白结合率 0.84 0.93 t1/2α(min) 1-2 t1/2β(min) 10-30 15-20 t1/2γ(h) 2-4 2-3 Vdss(L/kg) 3-5 2.5-3.0 清除率(ml/min/kg) 10-20 10-15

舒芬太尼的药代动力学（2） 脂溶性高，起效快； 镇痛性能最强，静脉用药是芬太尼的10倍，硬膜外用药是芬太尼的4-6倍； 与阿片受体结合力强，无耐受性。

硬膜外舒芬太尼的有效剂量（1） 第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法； 最低有效镇痛剂量：芬太尼124.2μg（ 95%CI，118.1-130.6μg），舒芬太尼21.1μg（95%CI，20.2-21.9μg） 。 舒芬太尼：芬太尼＝5.9:1。 Anesth Analg，2003，96：1178-82

硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（2） 0.2%ropi 12ml+suf 0、5、10、15μg。 结果：镇痛持续时间为96、134、135、130min（p<0.01对照组），30、90min时VAS评分suf5、10、15μg低于对照组，阿片的副作用发生率无差异。 结论：舒芬太尼可延长0.2%罗哌卡因的镇痛时间，但5、10或15μg舒芬太尼作用效果无差异。 Anesth Analg 2001, 92: 180-3

硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（3） 0.125%bupi+suf 0、0.078、0.156、0.312、0.468μg/ml；PCEA 12ml/25min。 结果：舒芬太尼≥ 0.156μg/ml时镇痛效果较好； 舒芬太尼剂量再增加，镇痛效果不变，皮肤搔痒增加； 产程、分娩方式和补救药量无差异。 结论：0.125%布比卡因复合小剂量舒芬太尼即可改善镇痛质量。 Anesth Analg 2001, 92: 184-8

硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（4） Acta Anaesthesiol Scand, 2000, :919-923 0.0625%bupi+adr1.25μg/ml+suf 0.5、0.75、1μg/ml；6ml/h infusion。 结果：三组舒芬太尼镇痛效果无差异 ；皮肤搔痒随剂量而增加51%、53%、65%。 结论：为减轻对母婴的不良反应，建议使用较低的有效剂量。 Acta Anaesthesiol Scand, 2000, :919-923

当复合0. 5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0. 1%罗哌卡因和0 当复合0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%罗哌卡因和0.15%罗哌卡因是等效的。（Anesth Analg，2003，96：1173-7 ） 当复合0.5μg/ml 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%布比卡因和0.15%罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（Br J Anesth，2002，88：809-13 ） 当复合0.75μg/ml 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.125%布比卡因和0.125%罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（Eur J Anaesth，2004，21：38-45 ）

罗哌卡因的有效镇痛剂量 Anaesthesia, 2001, 56:526-529 比较： 0.1%ropi或0.1%ropi+suf0.75μg/ml。 镇痛有效：30min时VAS<10mm。 结果：罗哌卡因的最低镇痛浓度0.13%，复合舒芬太尼0.75μg/ml时最低镇痛浓度0.09%（p<0.00001）。 Anaesthesia, 2001, 56:526-529

布比卡因的有效镇痛剂量 比较： bupi+suf 0、0.5、1、1.5μg/ml，硬膜外首量均为20ml。 镇痛有效：30min时VAS<10mm。 结果：布比卡因的最低镇痛浓度0.104%，复合舒芬太尼0.5、1、1.5μg/ml后，最低镇痛浓度分别为0.048%、0.021％和0.009%（p<0.0001）。 Anesthesiology, 1998, 89:626-632

等效剂量的舒芬太尼和芬太尼硬膜外镇痛效果相同 Rolfseng比较了1μg/ml舒芬太尼和3.5μg/ml芬太尼复合0.1%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果：两组的起效时间和镇痛效果相同，芬太尼组的恶心呕吐发生率较低。(Eur J Anaesthesiol, 2002, 19: 812-8) Connelly比较了20μg舒芬太尼和100μg芬太尼硬膜外分娩镇痛的效果，两组的镇痛效果、持续时间（舒芬太尼138min，芬太尼124min）及副作用发生率均无差异。(Anesth Analg, 2000, 91: 374-8) Le Guen比较了0.25μg/ml舒芬太尼和2μg/ml芬太尼复合0.125%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果:两组的镇痛效果和分娩方式无差异，舒芬太尼组运动阻滞和皮肤搔痒发生率较低。( J Clin Anesth, 2001, 13: 98-102) Cohen认为硬膜外舒芬太尼镇痛效果优于芬太尼，这可能与舒芬太尼的相对剂量较大有关（舒芬太尼1μg/ml，芬太尼2μg/ml）。 (Can J Anaesth, 1996, 43: 341-6)

舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（1） 观察指标 S组 F组 镇痛起效时间(min) 14.0±6.7 13.8±6.6 首次PCA时间(min) 87.3±40.6 73.1±33.0* PCA按压次数 3 5 PCA有效次数 2 3 * PCA用量(ml) 12 18 * 舒芬太尼用量(μ g) 6 芬太尼用量(μ g) 36 VAS-镇痛前 97.5 100 VAS-镇痛后10min 40 # VAS-镇痛后30min 10 # VAS-镇痛后60min 0 #

舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（2） 观察指标 S组 F组 运动阻滞Bromage1级(例/%) 6/5 运动阻滞Bromage0级(例/%) 114/95 120/100 下肢麻木(例/%) 28/23.3 18/15 低血压(例/%) 13/10.8 恶心呕吐(例/%) 7/5.8 皮肤搔痒(例/%) 4/3.3* 尿潴留(例/%) 1/0.8 催产素使用(例/%) 68/56.7 71/59.2 产后失血量(ml) 151±68 165±73

舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（3） 项目 S组 F组 第一产程(min) 553±231 533±237 第二产程(min) 52±31 61±36 分娩方式 剖宫产(例/%) 22/18.3 27/22.5 器械助产(例/%) 18/15 顺产(例/%) 76/63.3 75/62.5

舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（4） 组别 优 良 一般 差 S组(n=98) 92 1 5 F组(n=93) 87 6

潜伏期镇痛（1） 项目 L组(n=180) A组(n=180) 出现镇痛平面时间(min) 7±3 6±2 达最高平面时间(Min) 16±6 15±5* VAS-0' 8.1±1.6 8.9±1.3* VAS-10' 3.3±2.4# 3.4±2.4# VAS-30' 1.0±1.2# 0.6±1.0#* 下肢麻木(%) 17(9.4%) 25(13.9%) 低血压(%) 1(0.6%) 恶心呕吐(%) 2(1.1%) 7(3.9%) 皮肤搔痒(%) 9(5%) 需硬膜外补救药物(%) 4(2.2%)

潜伏期镇痛（2） L组(n=180) A组(n=180) 剖宫产(%) 58(32.2%) 41(22.8%)* 器械助产(%) 22(12.2%) 36(20%)* 顺产(%) 100(55.6%) 103(57.2%)

潜伏期镇痛（3） L组(n=122) A组(n=139) 第一产程(h) 9.6±3.7 9.0±3.6 第二产程(min) 48±28 52±35 镇痛时间(min) 312±142 218±111* 第二产程>2h[例（％）] 3 11 失血量(ml) 168±77 174±93 失血量>400ml 4 8 新生儿体重(g) 3353±378 3371±378 新生儿体重>4000g 7

镇痛时机对于产程和分娩方式的影响 Chestnut（1994）：比较宫口<4cm和>4cm时开始镇痛，并不延长产程、增加催产素用量、器械产率和剖宫产率； Wong（2005）Rogers（1999）：宫口<4cm时开始镇痛可以缩短第一产程，不增加剖宫产率； Ohel（1994）：比较宫口<3cm和>3cm时开始镇痛，不增加器械产率。 本研究潜伏期组的剖宫产率较高的原因：①疼痛程度剧烈表明难产的因素较多；②镇痛时机提前使得产程中的难产因素暴露的几率间增加。

美国妇产学院（ACOG）guideline 2000年：初产妇应尽可能等到宫口4-5cm时开始镇痛； 2002年：产妇不应务必等到宫口4-5cm时再开始镇痛。

自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（1） G0(n=40) G3(n=40) G6(n=40) 背景剂量(ml/h) 3 6 PCEA bolus(ml) 5 4 锁定时间(min) 20

自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（2） 项目 G0组(n=40) G3组(n=40) G6组(n=40) 初始VAS 8.9±1.4 9.1±1.2 9.4±1.0 镇痛30minVAS 0(0-3) 第二产程VAS 4(0-10) 3(0-9) 1(0-8)* 镇痛时间(min) 300(60-610) 300(30-720) 200(77-805) PCEA按压次数 7.5(0-250) 5(0-133) 3(0-60)*# PCEA有效次数 3.5(0-15) 2.5(0-11) 1(0-10)*# PCEA药物用量(ml/h) 7.2±3.9 6.8±3.0 8.5±2.4# PCEA罗哌卡因用量(mg/h) 5.8±3.2 5.4±2.4 6.8±1.9# PCEA舒芬太尼用量(g/h) 2.9±1.6 2.7±1.2 3.4±1.0# 病人满意度 8±2 9±1 9±1*

自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（3） 项目 G0组(n=40) G3组(n=40) G6组(n=40) 不能站立(%) 1(2.5) 2(5) 可行走但下肢力弱(%) 5(12.5) 4(10) 9(22.5) 恶心(%) 7(17.5) 3(7.5) 呕吐(%) 皮肤搔痒(%) 12(30) 头晕(%) 发热(T>37.6) 低血压(%)

自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（4） 项目 G0组(n=40) G3组(n=40) G6组(n=40) 第一产程(h) 8.5±3.3 9.2±2.6 8.9±4.0 第二产程(min) 37.5(5-87) 46.5(5-116) 48(10-145) 分娩方式 剖宫产(%) 17(42.5%) 16(40%) 11(27.5%) 器械助产(%) 4(10%) 6(15%) 12(30%) 顺产(%) 19(47.5%) 18(45%) 新生儿体重(g) 3428±377 3321±339 3423±397 Apgar1'<7 1 Apgar5'<7

第二产程延长的主要机制 推动力减弱：骶神经阻滞影响了胎头对会阴部的压迫感； 抑制Ferguson flex：（动物）阴道扩张促使内源性催产素释放； 盆底肌肉松弛：影响胎儿下降。

PCEA分娩镇痛的程序 签署知情同意书； 开放上肢外周静脉； 监护产妇生命体征 ； 监护胎心、宫缩； L2~3间隙穿刺，硬膜外腔注入0.1%罗哌卡因＋0.5μg/ml舒芬太尼10-15ml； PCA泵：0.08%罗哌卡因＋0.4μg/ml舒芬太尼，设置：背景量6ml/h，PCA 4ml，锁定时间20min。 分娩结束停泵，产妇避免仰卧位。

2001年8月：规模化分娩镇痛； 2004年9月：舒芬太尼； 2005年1月：潜伏期分娩镇痛； 2005年9月：low dose-0.08%罗哌卡因； 2006年1月：二程镇痛； 04-05年：分娩镇痛率为60-62.4%。 截止2006年6月：共完成4300例。

美国麻醉医师协会（ASA） 美国妇产学院（ACOG） 分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状态。 病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的，产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证。