Care of the Woman with Dystocia 第九章 异常分娩妇女的护理 Care of the Woman with Dystocia 主讲人: 安力彬 职 称: 教 授

为什么发生异常分娩 怎样护理异常分娩的妇女 正常分娩 异常分娩

产力异常 难产 dystocia 胎位与胎儿 异常 产道异常 精神、心理 社会因素

第一节 产力异常 Abnormal Uterine Action 复习 产力包括： 子宫收缩力 腹肌和膈肌收缩力 肛提肌收缩力 临产后宫缩特点： 节律性、对称性、极性、缩复作用

临产后子宫收缩节律性、对称性和极性示意图 复习

一、子宫收缩乏力 uterine inertia [病因] 头盆不称或胎位异常 子宫局部因素 精神心理 inertia 内分泌因素 药物影响

一、子宫收缩乏力 uterine inertia [临床表现] 1. 协调性（低张性）子宫收缩乏力 根据宫缩乏力发生时期分为： 原发性宫缩乏力 继发性宫缩乏力 2. 不协调性（高张性）子宫收缩乏力

低张性子宫收缩乏力（hypotonic labor） 特点： 节律性、对称性和极性正常； 收缩力弱，宫缩持续时间短，间歇时间长； 宫缩高峰时按压宫底可出现凹陷。

高张性子宫收缩乏力（hypertonic labor） 特点： 失去正常极性、对称性和节律性； 间歇期子宫壁不能完全松弛； 不能产生向下的合力，属于无效宫缩。

[对产程的影响] 协调与不协调性宫缩乏力均使产程进展 缓慢或停滞！ 原发性宫缩乏力——潜伏期延长 继发性宫缩乏力——第一及第二产程延长、 停滞，甚至滞产。 产程进展异常可单独存在也可并存。

产 程 分 期 第一产程（宫颈扩张期） 11—12 小时 潜伏期：8 小时 ； < 16 小时 复习 第一产程（宫颈扩张期） 11—12 小时 潜伏期：8 小时 ； < 16 小时 活跃期：4 小时 ； < 8 小时 第二产程（胎儿娩出期）1—2小时；< 2 小时 第三产程（胎盘娩出期）5—15 分；< 30 分

1. 潜伏期延长（prolonged latent phase）： > 16 小时 2. 活跃期延长（prolonged active phase）： > 8 小时 3. 活跃期停滞（protracted active phase）： 宫口不扩张 > 2 小时

6. 胎头下降停滞（protracted descent）： 4. 第二产程延长（prolonged second stage）： 初产妇 > 2 小时； 经产妇 > 1 小时 5. 第二产程停滞（prolonged second stage）： 第二产程达1小时，胎头下降无进展 6. 胎头下降停滞（protracted descent）： 宫颈扩张减速期后胎头下降停止 > 1 小时以上

8. 滞产（prolonged labor）： 7. 胎头下降延缓（prolonged descent）： 在活跃期晚期及第二产程， 胎头下降速度延缓： 初产妇 < 1 cm/h； 经产妇 < 2 cm/h 8. 滞产（prolonged labor）： 总产程 > 24 小时

[对母儿的影响] 产妇： 精神疲惫，全身乏力；手术产率 胎儿： 因宫内缺氧易发生胎儿窘迫； 产道受压过久易发生生殖道瘘； 产后出血及产褥感染率 胎儿： 因宫内缺氧易发生胎儿窘迫； 手术助产易发生新生儿产伤； 新生儿窒息、颅内出血等发病率

[处理原则] 一. 协调性子宫收缩乏力 针对原因进行处理。判断能经阴道分娩 者，加强宫缩。 二. 不协调性子宫收缩乏力 调节宫缩以恢复子宫收缩的极性和对 称性，再对症处理。

[护理评估与诊断] 一. 孕产史及既往病史 二. 健康状况 三. 诊断检查 （一）产程观察 1. 子宫收缩：手感或仪器监测 2. 宫口扩张及胎头下降 3. 胎膜破裂

Bishop 宫颈成熟评分法 指 标 分 数 宫口开大(cm) 宫颈管消退(%) 先露位置 宫颈硬度 宫口位置 1 2 3 0~30 -3 指 标 分 数 1 2 3 宫口开大(cm) 宫颈管消退(%) 先露位置 宫颈硬度 宫口位置 0~30 -3 硬 后 1~2 40~50 -2 中 3~4 60~70 -1~0 软 前 5~6 80~100 +1~ +2

（二）胎心及产妇的观察 1. 胎心 可听诊，也可用胎儿监护仪 2. 产妇 生命体征；饮食；活动与休息； 排尿与排便；清洁外阴，剃毛备皮；

四. 可能的护理诊断 五. 预期目标 疲乏： 与产程延长、体力消耗有关 有体液不足的危险：与过度疲乏影响 摄入有关 体液问题得到纠正，产妇情绪稳定

[护理措施] （一）协调性子宫收缩乏力 评估是否有头盆不称，确定分娩方式。 1. 第一产程的护理 1）改善全身状况 休息、营养、排空膀胱与直肠 2）加强子宫收缩： 刺激乳头、人工破膜、缩宫素等 3）剖宫产术的准备

2. 第二产程的护理： 做好阴道助产和抢救新生儿的准备 3. 第三产程的护理 预防产后出血及感染。 * 破膜 > 12小时、滞产、肛查或阴道助 产操作多者，应用抗生素预防感染。

[结果评价] （二）不协调性子宫收缩乏力者 镇静、休息 → 恢复协调性子宫收缩 （三）精神紧张、心理压力大者 心理支持、减少焦虑 （一）产妇基本需要得到满足 （二）解决了宫缩乏力、产力正常 （三）产妇无水、电解质失衡与酸中毒

二、子宫收缩力过强 [原因] [临床表现] 经产妇、缩宫素剂量过大、产妇精神紧张等 （一）协调性子宫收缩过强 * 急产（precipitous labor）＜ 3h （二）不协调性子宫收缩过强

（一）协调性宫缩过强 （二）不协调性宫缩过强 节律性、对称性和极性正常，收缩力过强； 结局：产道无阻力：急产 有阻力：可发生子宫破裂 1. 强直性子宫收缩：* 病理缩复环 2. 子宫痉挛性狭窄环：不随宫缩上升

[对母儿影响] 产妇： 软产道裂伤、子宫破裂的危险； 产褥感染、胎盘滞留、产后出血； 胎儿： 胎儿窘迫、新生儿窒息、胎死宫内； 颅内出血、感染、外伤；

[处理原则] （一）提前住院待产 （二）识别急产先兆，正确处理急产 （三）做好剖宫产术前准备，预防并发症 [护理评估] （一）孕产史、既往病史及此次临产经过 临产时间、宫缩频率、强度及胎心、胎动

[可能的护理诊断] （二）身心健康状况 疼痛、恐惧与焦虑 （三）诊断检查 1. 一般体格检查 2. 产科检查: 宫缩持续持续与间歇时间， 产程进展，病理性缩复环。 [可能的护理诊断] 急性疼痛 焦虑

[预期目标] [护理措施] （一）预防母儿损伤 [结果评价] 能应用减轻疼痛技巧，舒适感增加； （二）密切观察宫缩与产程进展 （三）分娩期和新生儿的处理：侧切 （四）产后护理 [结果评价] 能应用减轻疼痛技巧，舒适感增加； 分娩经过顺利，母子平安

第二节 产道异常 abnormal birth canal 骨产道 —— 骨盆腔 软产道 —— 骨产道异常多见 子宫下段、宫颈、阴道、外阴

[骨产道异常及临床表现] 狭窄骨盆 致使骨盆腔小于胎先露部 可通过的限度，阻碍胎先露 下降，影响产程进展，称狭窄骨盆。 骨盆径线过短或形态异常， 致使骨盆腔小于胎先露部 可通过的限度，阻碍胎先露 下降，影响产程进展，称狭窄骨盆。

（一）骨盆入口平面狭窄 以骨盆入口平面 前后径 短 为主 常见于单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆 临界性狭窄：骶耻外径18cm，入口前后径10cm 绝对性狭窄：骶耻外径 ≤16cm， 入口前后径≤8cm 相对性狭窄：骶耻外径与入口前后径介于之间

(二)中骨盆及骨盆出口平面狭窄 以 横径 狭窄为主 多见于漏斗骨盆和横径狭窄骨盆（类人猿骨盆） 临床上分为： 临界性狭窄：坐骨棘间径 10cm 坐骨结节间径 7.5cm 绝对性狭窄：坐骨棘间径 ≤ 8cm 坐骨结节间 ≤ 5.5cm 相对性狭窄：介于二者之间

（三）骨盆三个平面狭窄 （四）畸形骨盆 均小骨盆：三个平面各径线均小于正常值 2cm 以上，骨盆形态正常。 多见于身材矮小、体形匀称的妇女 骨盆失去正常形态。 常见于骨软化症骨盆及偏斜骨盆

狭窄骨盆——临床表现 1. 骨盆入口平面狭窄 胎头衔接受阻，胎头跨耻征阳性 潜伏期及活跃期早期延长 2. 中骨盆平面狭窄 胎头衔接正常，发生持续性枕横/后位 产程早期正常，后期延长； 继发性宫缩乏力

[软产道异常及临床表现] 3. 出口平面狭窄 继发性宫缩乏力； 第一产程顺利，第二产程停滞 胎头双顶径不能通过出口 (一)外阴异常 (二)阴道异常 (三)宫颈异常

[对母儿影响] 产妇： 产程延长或停滞，阴道检查与手术 机会增多；易发生生殖道瘘； 产后出血及感染发生率高。 胎儿和新生儿： 易发生胎膜早破，脐带脱垂； 胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡；

[处理原则] 明确狭窄骨盆的程度及类型，了解宫缩、胎儿大小、胎方位、胎心、宫口扩张、胎先露位置，结合孕妇年龄、胎产次，决定分娩方式。 [护理评估] (一)病史 (二)身心状况 (三)诊断检查： 1. 一般检查：身高、体形、步态

2. 腹部检查 测宫高、腹围; 检查胎位； 胎头跨耻征检查

3. 骨盆测量

3. 骨盆测量: 测量坐骨棘间径

4. B超检查 [护理诊断] 有感染的危险： 与胎膜早破、手术操作有关 有新生儿窒息的危险：与产程延长有关 潜在并发症：子宫破裂、胎儿窘迫 [护理措施] （一）产程中的护理 剖宫产、阴道助产的术前准备与护理

* 试产的护理要点 专人守侯、保证产力; 密切观察产程及胎儿； 注意子宫破裂先兆； （二）心理护理 （三）预防产后出血和感染 （四）新生儿的护理 [结果评价]

第三节 胎位及胎儿发育异常 正常胎位：枕前位（90％） 异常胎位： 1. 头先露：持续性枕横位. （ 头位难产 ） 持续性枕后位. 第三节 胎位及胎儿发育异常 正常胎位：枕前位（90％） 异常胎位： 1. 头先露：持续性枕横位. （ 头位难产 ） 持续性枕后位. 面先露.额先露 高直位. 前不均倾位 2. 臀先露 3. 肩先露

第三节 胎位及胎儿发育异常 [胎位异常及临床表现] （一）持续性枕横位和枕后位 （二）臀先露

[胎儿发育异常及临床表现] [对母儿的影响] （一）巨大胎儿：>4000g （二）胎儿畸形 （一）对母体影响 （二）对胎儿、新生儿的影响 产程延长、局部组织缺血坏死、软产道损伤、产褥感染； 胎儿窘迫、死亡；新生儿窒息、颅内出血、外伤；

[处理原则] （一）临产前 定期检查、提前住院待产、确定分娩方式 （二）临产后 [护理评估] （一）病史 （二）身心状况 （三）诊断检查： 腹部检查、肛查或阴道检查、B超检查、实验室检查

[可能的护理诊断] 新生儿窒息的危险： 与分娩异常有关 恐惧：与难产及胎儿发育异常的结果有关 [护理措施] （一）剖宫产术前准备 （二）阴道分娩妇女的护理 1. 保持产妇营养与体力 2. 防止胎膜早破 3. 做好抢救准备 （三）心理护理

复习 宫缩异常分类 宫缩异常 继发性 不协调性（高张性） 宫缩过强 协调性 （急产） 不协调性 强直性宫缩 子宫痉挛性狭环 宫缩乏力 协调性（低张性） 原发性 宫缩异常 继发性 不协调性（高张性） 宫缩过强 协调性 （急产） 不协调性 强直性宫缩 子宫痉挛性狭环

复习 产程曲线异常的8种情况 潜伏期延长 活跃期延长 活跃期停滞 胎头下降停滞 胎头下降延缓 第二产程延长 第二产程停滞 滞产

课后思考 1. 产道异常对产妇会产生哪些影响? 2. 异常的产程曲线有哪些? 3. 试产的护理要点有哪些?