高血压诊断和治疗进展

高血压与心血管疾病 的危险性

高血压与正常血压 血压水平与心血管疾病危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。 很多与血压相关的疾病发生在通常认为是“正常血压”的患者身上。 关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究。 能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体，还不确定。 有很强的理论依据来预期，降低血压能够使没有高血压 的高危患者得到好处，目前正在进行一些研究来探讨这一可能性。

高血压与中风危险性 不论是收缩压还是舒张压，都在相当大的范围内与中风的危险性有连续的正相关关系。 舒张压长期降低5mmHg可使中风的危险性降低35-40%。 不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一水平时，中风的危险性不在继续下降。 随着年龄的增长中风发生率急剧升高。 血压水平与脑出血和脑梗塞都有正相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。

高血压与冠心病危险性 血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续的正相关关系。这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二。 未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不在继续下降。

高血压与心力衰竭和肾脏疾病 心力衰竭及肾脏疾病的危险性也与血压水平有关。 与没有高血压病史者相比，有高血压病史者的心力衰竭危险性至少增加6倍。 舒张压每降低5mmHg终末期肾脏疾病的危险性至少降低四分之一。

高血压的定义及分类

血压水平的定义和分类

心血管疾病的危险因素 I 用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平（1~3级） 男性>55岁 女性>65岁 总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl) 糖尿病 早发心血管疾病家族史

心血管疾病的危险因素 II 影响预后的其他危险因素 HDL降低 LDL升高 肥胖mbnmbn 糖尿病伴微量白蛋白尿 久坐不动的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 葡萄糖耐量异常

靶器官损害 左心室肥厚（心电图、超声心动图及X线等） 蛋白尿和/或轻度血肌酐浓度升高（1.2-2.0mg/dL) 视网膜动脉狭窄 靶器官损害相当于以前WHO的II期高血压

相关临床情况 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血管重建术 充血性心力衰竭 脑血管疾病 缺血性中风 脑出血 一过性脑缺血发作（TIA)

相 关 临 床 情 况 相 关 临 床 情 况 血管疾病 肾脏疾病 夹层动脉瘤 有症状性动脉疾病 高度高血压性视网膜病变 糖尿病肾病 出血或渗出 视乳头水肿 肾脏疾病 相 关 临 床 情 况 糖尿病肾病 肾功能衰竭(血肌酐 浓度>2.0mg/dL) 相关临床情况相当于以前WHO的3期高血压包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病 血管疾病 夹层动脉瘤 有症状性动脉疾病 高度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿

定量预后的危险分层

高血压病的治疗

不同血压目标值的研究 在UKPDS研究中，最低目标血压组达到的平均血压是144/82mmHg，与另一组平均目标血压154/87mmHg相比，这10/5 mmHg的差别可以减少三分之一的糖尿病死亡，几乎一半的中风危险性和三分之一的微血管并发症。

不同血压目标值的研究 高血压最佳治疗研究（HOT）是有18,790名高血压患者参加的以钙通道拮抗剂为基础用药的研究，用于探索三个不同目标舒张压值的效果（80，85和90mmHg）。 血压降到138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低。

治 疗 目 标 治疗高血压的主要目的是很大限度的减低总的心血管发病率和死亡率。 在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可逆性危险因素，如吸烟、高胆固醇、糖尿病、以及有关的临床情况进行治疗。 由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关，并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治疗的目标是将血压降低至“正常”或“理想”水平。 在中风和冠心病危险性最高的患者,其治疗后所产生的危险性下降程度也最大。

治疗策略 综合评估患者的危险性 高危和极高危者：立即开始对高血压和存在的其他危险因素或疾病进行药物治疗。 中危者：在决定是否给予药物治疗前观察血压和其他危险因素数周。 低危者：在决定药物治疗前对患者进行较长一段时间的观察。

治疗策略 综合治疗计划 监测血压和其他危险因素 改善生活方式，以降低血压，控制其他危险因素 药物治疗以降低血压，控制其他危险因素和临床情况

改善生活方式 戒烟 减轻体重 少量饮酒 限制钠盐 饮食调整 增加体力活动 心理因素和环境压力

高血压病人的药物治疗

抗高血压药物评价

利尿剂 EWPHE、SHEP、STOP、MRC等临床试验证实小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中、冠心病事件的发生和逆转左室肥厚。 小剂量能避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。 吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂，除利尿作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。

β-阻滞剂 大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死具有二级预防作用。但尚未证明对高血压患者预防心肌梗死的发生是否优于利尿剂。 与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。但吸烟往往会降低其疗效。饮食会增加倍他乐克、心得安的生物利用度而对比索洛尔和吲哚洛尔无影响。 CIBSI I试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率。

钙拮抗剂 主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。 中国老年收缩期高血压临床试验 (Syst-China)与欧洲老年收缩期高血压临床试验 (Syst-Eur)，两项研究得出相似的研究结果，服用尼群地平2~3年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。 STONE实验和Syst-China试验得到相似的结果。两个实验共同提供的证据是钙拮抗剂可减少中风的危险性，其作用的大小似乎与在利尿剂和-阻滞剂的试验中相似。 INSIGHT和NORDIL研究发现，钙拮抗剂同利尿剂和-阻滞剂效果相近，能减少脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。

ACE抑制剂 ACEI具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能。并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。 其抗高血压机制除减少血管紧张素Ⅱ生成，减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮舒张因子(EDRF, NO)生成增加有关。 ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。 CAPPP临床试验提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病残率和死亡率。 HOPE的研究表明，在心血管病事件的高危患者以及糖尿病患者中，ACEI可使心血管病死亡率降低25%,心肌梗死死亡率20%，中风发生率降低32%。

血管紧张素II受体拮抗剂 血管紧张素II受体拮抗剂药效与ACEI相似，但无干咳副作用，由于尚无长期心脏和肾脏保护数据，该药只用于有ACEI适应症但又不能耐受ACEI的病人。

-阻滞剂 降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利。能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难。 ALLHAT研究中-阻滞剂组发生的主要心血管事件高于利尿剂组，因此建议-阻滞剂作为次选降压药物。

药物治疗原则 不强调一线药物,而是根据不同情况选择不同药物 从低剂量开始，根据患者的反应调节剂量 合理的联合用药 如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物 使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物

抗高血压药物的选择 各种药物都可用于降压治疗的开始和维持，但是选择药物受到很多因素影响 社会经济因素 每个患者发生心血管疾病的危险性 已存在靶器官损害 与治疗其他疾病所用药物间的相互作用 个体化的治疗 某类药物对心血管疾病危险性降低证据的强度

建议在高血压合并某些情况时必须用某种药

某些药物对伴随症状有益

某些药物可能对伴随症状起不良作用

单一药物治疗和联合药物治疗 对于很多高血压患者来说，单一药物治疗并不能达到理想血压水平。 不同类别的药物联合应用能较单用一种药物更大幅度地降低血压。

推荐的比较合理的联合用药 ACEI与利尿剂 钙拮抗剂与受体阻制剂 ACEI与钙拮抗剂 利尿药与受体阻制剂 受体阻制剂与受体阻制剂 合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性

降压疗效反应不佳 需考虑下述情况： 假性顽固高血压 白大衣高血压 老年人因肱动脉壁硬化测压不准 过度肥胖，测压气囊长度不够

降压疗效反应不佳 需考虑下述情况： 不能按嘱咐服药，依从性差 血容量过多 盐摄入过多 肾脏进行性损害（肾硬化） 血压下降反射性交感紧张,引起水钠储留 利尿剂使用不当

特殊类型高血压或并发症或合并症选用药物治疗原则

老年人高血压 老年人ISH是冠心病、心衰、脑卒中、晚期肾病、总死亡率的危险因子,SBP升高比DBP升高更危险。经美国SHEP、Syst-Eur、Syst-China三组临床试验证明降压治疗组可降低这类患者心血管并发症的发生与死亡率。 老年人由于球旁器退化，PRA较低，另外肝肾功能均有不同程度减退，用药剂量应为年轻人的1/2。首选常效钙拮抗剂，对ISH有特效，Syst-Eur实验的数据表明，钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。其次为ACEI。

老年人高血压 老年人降压标准和年轻人一样应140/90mmHg。ISH可降到<160mmHg，如降不到<160mmHg，则越接近正常越好。避免使用能引起体位性低血压的药物（如阻滞剂、大剂量双氢克尿噻）和影响认知能力的药物（如可乐定、甲基多巴）。 85岁以上老年高血压是否要治疗仍有争论，但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。目前HYVET研究正在进行旨在评价抗高血压治疗对高龄老人的意义如何。

高血压左室肥厚(LVH) 是高血压最重要并发症，血液动力学因素(容量和压力负荷)和神经体液因子(如NE、AgⅡ、内皮素、加压素等)综合作用导致了LVH。 各种降压药，除了肼苯哒嗪和长压定外，都可减少LVH。限盐、减体重对减轻LVH都有效，ACEI+利尿剂的作用比其他药都好。 LVH的心电图指标改善预示心血管疾患的危险性减少，但尚不清楚是LVH减轻的作用还是血压下降的作用。

高血压合并心力衰竭 治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI。利尿剂有效的改善临床症状，剂量充足的ACEI和-阻滞剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。 最近研究反映，在常规心衰治疗的基础之上加用-阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达到治疗剂量，有助于心衰病人的死亡率。 临床试验反映，钙拮抗剂对心衰病人无益，如必需使用二氢吡啶类钙拮抗剂，可选用氨氯地平或非洛地平。 如ACEI副反应过大，则可用ATIIRB替代之。

冠心病心绞痛或心肌梗死 降压对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经紧张。此类病人首选阻滞剂与ACEI。心梗后应当用无内在拟交感作用的阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。 心梗后也可用ACEI，CCS-1临床试验证实卡托普利早期治疗AMI是安全和有益的，特别是对前壁梗死、心率正常或偏快者益处更大。SAVE的临床试验证明卡托普利可使AMI总死亡率的危险性下降19%。SOVLD的研究证实，经依那普利的四年治疗心肌梗死发生的危险减少23%,不稳定心绞痛发生的危险下降23%。 HOPE的研究表明雷米普利可使心肌梗死的死亡率降低20%。ACEI可预防心衰，减少病死率。 如为无Q性心梗或心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫卓。有些高血压病人合并LVH，发作心绞痛不一定有冠脉狭窄，是因为心肌氧供需失衡。

脑血管病 高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高，如>180/105 mmHg，应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。 脑梗塞用溶栓疗法时头24小时要监测血压，只有在SBP>180mmHg，DBP>105mmHg时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应紧急降压。

肾脏病变 已知所有CCB与ACEI都有肾脏保护作用。著名AIPRI试验结果表明双通道排泄的苯那普利(Benazapril)长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至130/85mmHg,若蛋白尿>1g/d目标血压为125/75mmHg。 在肾功能不全患者首先用ACEI，特别是双通道排泄的，但应从小剂量开始，密切观察肾功能变化。若内生肌酐清除率＜30 ml/min,一般不用ACEI。 此外还可选用CCB，襻类利尿药，α-阻滞剂。

高血压合并糖尿病 与非糖尿病病人相比，糖尿病病人发生高血压的比率要高出1.5-2倍。 Framingham、HDS、MRFIT研究均表明，糖尿病与高血压并存尤为严重，因其疾病危险性相乘，可导致心脏死亡、冠心病、充血性心力衰竭、脑血管疾病和周围血管疾病的危险性增高。 糖尿病与高血压病人肾小球功能进行性降低，而采用抗高血压药物治疗能延缓肾小球功能的降低。 高血压也可增加糖尿病性视网膜病的发生率，糖尿病患者选择抗高血压药物应考虑其对血脂、胰岛素敏感性和葡萄糖代谢的作用。

高血压合并糖尿病 HOT研究表明，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平(舒张压<80mmHg),可明显降低心血管事件的危险性。 UKPDS试验的证据表明严格控制血压可使主要微血管事件和大血管事件的危险性显著降低。

高血压合并糖尿病 改善生活方式和降压药物治疗具有同样作用,须将血压控制在130/85mmHg以下。ACEI、阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量双氢克尿噻最适用于这种病人。 虽然阻滞剂影响周围血流，延长低血糖时间，掩盖低血糖反应症状。糖尿病病人用双氢克尿塞加阻滞剂治疗对减少CHD病死率和总的心血管事件肯定有效。UKPDS研究表明阿替洛尔和卡托普利对伴有2型糖尿病的高血压患者的血压控制同样有效。 HOT研究结果和ALLHAT试验中期结果，均证实长效CCB在糖尿病高血压患者中的安全性和有效性。

高血压合并糖尿病 非胰岛素依赖型糖尿病有三分之一合并有肾病，是肾病最常见病因之一。 降压治疗可延缓或阻止肾功能损害进展，延长寿命。降压药的选择对有无肾病是十分重要的。ACEI，α-阻滞剂和利尿剂降压治疗、可使病人在蛋白尿出现之后存活10年由30%增至80%。ACEI是首选药物，它不仅能减慢肾病进展，在血压正常糖尿病患者也是如此，这是近年来ACEI临床应用最大突破，若ACEI不适合应用则考虑血管紧张素II受体阻滞剂。一般要将血压降至最低水平即可维持主要脏器的灌注压就可，这样可加强抗肾病的疗效。

高脂血症 首选减体重，限总热量、脂肪酸、胆固醇、食盐、酒，加强体育锻炼。大剂量双氢克尿塞及袢利尿剂使胆固醇、TC、LDL一过性升高， 但调节饮食可减少或消除这种副作用。小剂量双氢克尿塞无这些副作用，用双氢克尿塞能肯定减少这类病人的猝死率、总病死率，心肌梗塞再发率。 阻滞剂可降低胆固醇，增加HDL。 ACEI 、血管紧张素II受体阻滞剂、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作用。 HMG-CoA还原剂抑制剂，即Statin类药对CHD和脑卒中有初级和次级预防作用。

妊娠 妊娠高血压一般定义为绝对血压升高(140/90mmHg或更高)或妊娠期前或妊娠前3个月血压水平升高(收缩压升高≥25 mmHg和/或舒张压≥15mmHg)。血压>170/110mmHg时应加以治疗。但至今有关将血压降至何种水平尚无定论。 现用于紧急降低妊娠高血压的药物是硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔。用于长期治疗妊娠高血压的药物包括β-阻滞剂(阿替洛尔用于整个妊娠期，可伴有胎儿发育迟缓)、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯达嗪、硝苯地平等。 一般妊娠期间避免使用的药物包括ACEI、血管紧张素II受体阻滞剂、利尿剂。

围手术期高血压 可能与肾上腺功能增强有关。BP>180/110mmHg使围手术期心梗 、脑卒中发生率增加，手术宜延后，降压最好使用 阻滞剂，其次可选利尿剂 、交感神经抑制剂 、ACEI 、贴剂可乐定。手术前应补钾，以防术后缺钾。用降压药控制良好的病人应在术后立即恢复用药，如无法口服，可用静注降压药。个别报道认为钙拮抗剂会使术中出血增加。