ICU护理工作流程

教学目标 能力目标：能正确接收ICU病人，能自觉执行ICU感染管理规定。 素质目标：具有严谨的工作态度及良好的沟通与协作能力，反应敏捷，行动迅速。

学习内容 ICU的设置、特点及任务 ICU病人接收程序 ICU的感染管理与控制 1 2 3

ICU的设置 1． 重症监护病房形式 （1）专科 ICU （2）综合性ICU 2． 重症监护病房配备 5． 中央监护台（站） 6． ICU辅助室

重症监护病房（intensive care unit，ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。

专科ICU CCU RCU

ICU的人员编制 ICU主任 ICU主治医师1～2名 ICU住院医师2～4名 ICU医生与病人之比为1.5～2:1 ICU护士长1～2名 ICU护士与床位为3～4：1，ICU护士与病人为2～3：l ICU护士要求：具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握 疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。

ICU的设备 多功能监护仪(根据ICU功能定位决定功能) 呼吸机及呼吸功能监测仪 血液动力学监测仪 血气电解质分析仪 B超/超声心动图 注射器泵和输液泵 呼吸机 除颤器 临时心脏起搏器 血液净化系统

呼吸机 除颤器

ICU的特点 1.医疗护理的专业性与专一性； 2.配备先进的设备以能对患者的生命功能进行全面、连续和定量、动态、及时的监测； 3.早期诊断及具备先进的治疗手段； 4.采用现代化管理，因而具有较高的工作效率和抢救成功率； 5.训练有素的护理人员。

ICU病人的接收程序 （一）评估ICU收治对象 （二）接收准备 （三）接收病人

ICU病人的接收程序 （一）评估ICU收治对象 心搏骤停 休克 急性呼吸功能不全 急性心肌梗死和 不稳定型心绞痛 急性心功能不全 严重心律失常 高血压危象 急性肾功能不全 大出血 严重创伤、多发伤 重大、高危手术 严重体液平衡失调 急性中毒 MODS 其他

ICU病人的接收程序 不宜收治的对象 无治疗前途 已出现脑死亡 晚期癌症 急性传染病 老龄自然死亡过程 某些原因放弃抢救的患者

ICU病人的接收程序 （二）接收准备 1.准备病床单元 2.准备各种仪器设备 3.准备各种护理用品 4.准备抢救药品

ICU病人的接收程序 （三）接收病人 1.体位：协助搬运患者入病床，根据病情选择合适体位。 2.连接设备：根据病情需要连接监护设备 需进行人工呼吸者，立即连接呼吸机 如遇紧急抢救病人，呼叫医生的同时紧急抢救。 3.连接管道：迅速接通各种监测和输液管道，保持正常连接和通畅。 4.了解病情，并做好基本的交接班体检。 5.处理好医嘱。 6.做好心理护理和健康宣教。 7.做好基础护理和各种记录。

ICU的感染管理与控制 （一）ICU的易感因素 1.基础疾病严重 2.侵入性操作多 3.细菌耐药性 4.其他因素

ICU的感染管理与控制 呼吸道感染（呼吸机相关性肺炎——VAP） （二）ICU常见院内感染及预防 预防措施 1.减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入。 （1）改进营养支持治疗方法，控制胃内容物的反流 对机械通气的病人采 用半卧位，上身抬高30°～45°，以减少胃内容物反流和误吸。 （2）声门下分泌物引流或吸引 （3）合理使用抗生素

ICU的感染管理与控制 2.切断外源性传播途径 （1）认真执行洗手制度。 （2）加强公用器具的消毒管理 呼吸机螺纹管、湿化器、喉镜、面罩、 （2）加强公用器具的消毒管理 呼吸机螺纹管、湿化器、喉镜、面罩、 供氧鼻导管等。 （3）病人及病原体携带者的隔离。 （4）实行保护性隔离 3.提高机体免疫力 4.严格无菌技术操作 5.胸部物理治疗 6.痰培养以及药物敏感试验以指导抗生素的应用。

ICU的感染管理与控制 导管相关性尿路感染 （二）ICU常见院内感染及预防 预防措施 1.严格掌握留置导尿的适应证及导尿管的无菌管理 2.预防病人间的传播

ICU的感染管理与控制 血管内导管相关性感染 预防措施 1.保护插入部位预防性屏障 2.严格插入部位的消毒 3.做好接头护理 4.敷料护理 4.及时更换导管 5.严格掌握导管留置时间

监护项目 体温监测 心血管功能监护 呼吸功能监护 肝功能监护 肾功能监护 中枢神经系统功能监护

体温监测 是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标。 是感染、中枢神经系统功能降低、药物毒副作用的最早临床反映 感染、创伤、术后体温多有升高 极重度或临终患者体温反而下降 高热易损害中枢神经系统 低温可影响心血管系统和呼吸系统

心血管功能监护 血压监测 脉搏监测 中心静脉压监测 心电监测 肺动脉压和肺毛细血管楔压监测 心输出量监测

血压监测 血压 即动脉血压，指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力。 血压的高低 与心肌收缩力、心搏出量、外周血管阻力和动脉壁弹性等有关

测血压方法 无创性动脉血压监测 手动测压法（袖套听诊法） 自动测压法（间断测压和连续测压） 有创性动脉血压监测 动脉（桡动脉/股动脉）插管测压 对于重症患者来说，无创性测定一般误差大且偏低，有创性则较可靠。 护理应注意：伤口护理/导管护理/监测记录/注意事项（如体位、部位的差异）

袖套听诊法 收缩压测量点 舒张压测量点 袖带宽度 听诊间隙 放气速度 肥胖 校对

脉搏测定 通过扪诊脉搏、心前区听诊和心电图等方法测定 脉搏快而有力，反映心搏出量增加 脉搏细速且弱，反应心输出量明显下降 脉搏大于150次/min，则心输出量极少 病理性脉搏减慢通常见于窦房结问题，与循环关系不大

中心静脉压监测 中心静脉压（CVP） 定义：指胸腔内上、下腔静脉及右心房内流动血液的压力。 正常值：6~12cmH2O 反映：血容量、心脏 功能及外周阻力状况 应用：指导补液量及 速度的调整

肺动脉和肺毛细血管楔压 肺动脉压（PAP） 肺小动脉楔压（PAWP） 衡量左心室功 能的重要标志 肺动脉导管 （Swan－Ganz 漂浮导管）

肺动脉压（PAP） 正常值 收缩压：20～25mmHg（2～3.33kPa） 舒张压：8～14mmHg（0.8～1.6kPa） 急剧升高：肺栓塞、肺不张、低氧血症 慢性升高：肺血管疾病、先天性房室间隔缺损及原发性肺动脉高压等 降低：低血容量性休克

肺小动脉楔压（PAWP） 正常值 6～12mmHg（0.8 ～1.6kPa） 升高：血容量增加、心功能不全、胸腔压力增加、腹腔压力增加、使用血管升压药物及输液治疗 降低：心功能改善后、低血容量状态、血液和体液的迅速丢失以及应用扩张血管的药物等

心电监测 目的：及时发现、识别和确诊各种心律失常 使急性心梗死亡率由30～40％降至15％以下 意义 1、及时发现诊断致命性心律失常及其先兆 2、指导临床抗心律失常治疗 3、指导其他可能影响心电活动的治疗 4、监测和处理电解质紊乱 5、协助涉及临床心电活动的研究工作 6、手术监护

监护内容 观察患者有无心搏骤停的心电表现 ①心室停搏；②心室颤动；③心室扑动；④慢而无效的室性自搏律；⑤电机械分离 观察患者有无缓慢的心律失常与传导阻滞 ①窦性心动过缓；②房室传导阻滞；③心室内传导阻滞 观察患者有无其他快速性心律失常 ①室上性心律失常（窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速）；②室性心动过速； ③早搏

心电图

心输出量监测 心排血量（CO） 心脏在单位时间内泵出的血量 正常值：4～6L/min 病理性心排血量增加，常见于：贫血、甲亢、动静脉瘘、维生素B 1 缺乏、类癌综合征及部分肺源性心脏病、原发性高动力循环 心排血量降低，常见于：心功能不全以及脱水、失血、休克等原因引起的回心血量减少

呼吸功能监护 作用 1、诊断呼吸功能的损害程度 2、指导呼吸治疗的实施、调整或撤离

呼吸功能监护项目

呼吸功能监护项目 临床观察 胸部X线 床旁肺功能测定 气体交换功能监测：1、 动脉血气分析；2、 脉搏血氧饱和度连续监测；3、 经皮氧和经皮CO2分压监测；4、 呼出气PCO2监测；5、 潮气末PCO2和CO2图 水和电解质、酸碱平衡

临床观察 呼吸频率 正常：12～20次/min 呼吸形态 胸式、腹式

肺功能监测 意义： 早期定性、定位诊断；评估病因、病情、耐受力、疗效及预后；危重病人监护 项目 肺容量测定 通气功能测定 换气功能测定

肝功能监护 肝脏作用 代谢、合成、解毒和排泄 肝功能监测的目的 评价肝功能；明确是否存在肝疾患；对肝功能状态作动态比较，观察病情变化；确定肝病的严重程度及预后

肝功能监护 临床观察 神志 黄疸：巩膜、上颚、皮肤 腹水 出血（皮肤、黏膜、内脏） 其他：肝掌、蜘蛛痣等

肝功能监护 实验室指标 1、胆红素测定 总胆（黄疸程度）1.7～17μmol/L 直胆（肝黄和阻黄）0.5～3.4μmol/L 间胆（溶黄）1.7 ～13.4μmol/L 尿三胆测定（尿胆红素、尿胆原、尿胆素） 2、丙氨酸转氨酶（ALT） 正常值：0～40U/L 升高：各种病理状态 降低：肝脏大片坏死，可见“胆酶分离”现象

肝功能监护 实验室指标 3、血清白蛋白 正常值：40～55g/L 下降程度与病情呈正比，<35g/L时提示预后差 球蛋白正常值：20～30g/L 白/球比值（A/G）：1.5～2.5

肝功能监护 实验室指标 4、甲胎蛋白（AFP） 正常值：放射免疫法：<25ng/L 升高：原发性肝癌（350～400ng/L）、急性肝炎、慢性重症肝病等；急性肝衰（预后好）；孕妇 5、乙型肝炎核心抗体IgM 阳性：乙肝

肾功能监护 尿量异常 1、正常值：1000～2000ml/d 2、多尿：>2500ml/d 见于内分泌障碍、慢性肾盂肾炎、急 性肾衰非少尿期 3、少尿：<400ml/d或<17ml/h 无尿（尿闭）：<100ml/d或<5ml/h 见于血容量不足、肾毒性损害或梗阻

肾功能监护 尿液异常 1、正常：淡黄透明、尿骚味、弱酸性、比重1.015～1.025 2、血尿、血红蛋白尿、脓尿、菌尿、胆红素尿、乳糜尿 3、氨臭、烂苹果味 4、酸性尿、碱性尿 5、高比重、低比重

肾功能监护 血清尿素氮(BUN)：3.2~7.1mmol/L 血肌酐(Cr)：88～177μmol/L 内生肌酐清除率(Ccr)：80～120ml/min 前两者改变较晚，Ccr变化较早 尿钠：3～5g/24h 升高：急性肾小管坏死 降低：各种肾前性因素，如呕吐、腹泻等 血钾：3.5～5.5mmol/L

中枢神经系统功能监护 CNS作为人体高级生命功能，其表现不但能体现颅脑等局部病理状态，也能反映人体整体状态水平和病情轻重。 意识 生命体征 颅内压 其他：头痛、瞳孔、反射、肌力、脑神经 脑电图、脑血流、脑代谢等

意识 反映大脑皮层和脑干网状结构的功能状态 分级 1、清醒 2、嗜睡：可以回答问题 3、朦胧：能主动变换体位 4、浅昏迷：角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均存在 5、中度昏迷：生命体征不稳定 6、深昏迷：所有反射消失

意识 昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法） 未收录：瞳孔大小、对光反应、眼球运动及其他脑干反应，生命体征的观察及对感觉成分的检查 睁眼反应 语言行为 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含糊不清 3 刺伤回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 刺伤屈曲 3 刺伤伸展 2 昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法） 未收录：瞳孔大小、对光反应、眼球运动及其他脑干反应，生命体征的观察及对感觉成分的检查

生命体征监测 体温、脉搏、呼吸和血压 库欣(Cushing)反应：血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢——颅高压或脑疝 脉搏增快、心跳减弱、血压下降、呼吸浅速或不规则——脑干功能衰竭

颅内压监测 正常值：0.7～2.0kPa(5～15mmHg) 升高：脑水肿、脑积水、血管瘤、恶性高血压、占位 轻度增高：2.0～2.7kPa(15～20mmHg)； 中度增高：2.7～5.3kPa(20～40mmHg)； 重度增高：＞5.3kPa(40mmHg) 降低：腰穿、引流、外漏、脱水、休克等

The end Thank you