Coronary atherosclerotic 冠状动脉 粥样硬化性心脏病 Coronary atherosclerotic heart disease

临床类型 由于冠状动脉病变部位、管腔狭窄程度、受累血管支数，侧支循环形成情况的不同，其临床表现也不同。根据临床表现的特点，可有以下几种类型：

1.心绞痛 急性暂时性心肌缺血、缺氧引起阵发性胸骨后或心前区疼痛。根据病情发作的起因可分为：劳力性和自发性；根据病情是否稳定，又分为稳定型和不稳定型心绞痛。

2.心肌梗塞 冠状动脉管腔急性闭塞，血流中断，局部心肌缺血坏死，临床表现可有严重的长时间胸骨后或心前区疼痛、休克、心力衰竭和心律失常，并有心肌梗塞的心电图改变和血清酶增高，根据病程可分为急性或陈旧性心肌梗塞。

3.猝死型 急性心肌缺血导致心电不稳定，突发心室颤动或窦停而引起猝死。原发性心脏骤停较多见于急性心肌梗塞或不稳定心绞痛，偶有以本病为首发症状出现。

4.缺血性心肌病型 表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常，类似扩张性心肌病。

5.无症状型 在确诊冠心病患者中，可发现在动态心电图监测，运动试验或核素心肌显象时呈现心肌缺血表现，但患者当时无自觉症状。目前认为此类型与有症状心肌缺血同样可发生心肌梗塞或猝死，故应予以重视。

临床患者可具有一个或多个类型的临床表现，也可由一个类型发展到另一个类型。

心绞痛 (Angina Pectoris)

定义 心绞痛是指急性、暂时性心肌缺血，缺氧所引起的症候群，临床特点为阵发性胸骨后或心前区疼痛。

病因 冠状动脉大支动脉的管腔狭窄，常见； 冠状动脉痉挛； 冠状动脉先天性畸形起源极为少见； 冠状动脉栓塞也很少； 重度主动脉瓣狭窄/关闭不全，肥厚型心肌病等也可发生心绞痛，但不归入冠心病心绞痛范畴。

病理及病理生理 冠状动脉的解剖 左冠状动脉---左主干 ---左前降支 ---左回旋支 右冠状动脉

前降支---左心室前壁中、下部和心室间隔的前2/3。 冠状动脉的供血范围 前降支---左心室前壁中、下部和心室间隔的前2/3。 迥旋支---左心室前壁上部，心脏膈面的左半部或全部和左心房。

右冠状动脉---右心室、心室间隔的后1/3和心脏膈面的右半部或全部；窦房结由右冠状动脉供血者占60%，房室结和房室束由右冠状动脉供血者占90%。 上述三支冠状动脉之间有许多细小分支互相吻合。

冠状动脉的血供

动脉的粥样硬化可累及冠状动脉中的一、二或三支，甚至四支同时受累，其中以左前降支最多见，病变也最重；然后依次为右冠状动脉、左迥旋支和左冠状动脉主干。

发病机理 冠状动脉粥样硬化影响心肌的血供。在正常情况下，心肌和冠状动脉的供血，通过神经和体液调节，保持着动态的平衡。当管腔轻度狭窄时，心肌血供未受影响，病人无症状。

当血管狭窄较重时，心脏负荷增加到一定程度，冠状动脉供血不能满足心肌的需要而出现心肌缺血、缺氧诱发心绞痛。但有的心绞痛发作于休息时,发作前并无心肌需氧量指标(心率与收缩压的乘积)的增高，劳力时不发生心绞痛。

冠状动脉痉挛的发生机理是复杂的，植物神经功能紊乱，交感神经兴奋引起冠状动脉α受体的兴奋。 有粥样斑块的动脉壁对神经体液影响过度敏感，直接作用于血管壁平滑肌的代谢物质-血小板释放血管活性物质TXA2的增加，前列腺素PGI2生成的减少等，对冠状动脉的张力变化起一定的影响。

心绞痛发作中疼痛的发生机理： 心肌无氧代谢中某些产物(如多肽类)刺激心脏内传入神经末稍所致，且常传播到相当脊髓段的皮肤浅表神经，引起疼痛的放射。

临床表现 一、症状 疼痛是心绞痛的重要症状，典型的心绞痛发作常有以下特点：

(一)诱因 (二)部位 (三)性质 (四)持续时间 (五)缓解方式

用英文SAVES总结心绞痛： S：Sudden onset A：Anterior chest pain V：Vague pain E：Effort and/or excitement pain S：Short duration pain

二、体征 不发作时，无特殊表现。 发作时，常呈焦虑状态，血压增高，心率增快。心尖部第一心音减弱，出现第四心音(心房性)奔马律，此由于左心室功能减低，舒张末压增高，心房收缩力增强而产生。

乳头肌缺血时，暂时性二尖瓣关闭不全，心尖部可听到中、晚期收缩期杂音。由于左心室收缩功能的减弱，其收缩时间延长，主动脉瓣的关闭落后于肺动脉瓣的关闭，产生第二心音分裂，呼气时更为明显，此称第二心音逆分裂。只见于部分病人的心绞痛发作期中，如能及时发现，对诊断很有帮助。

三、心绞痛临床类型 (一)劳力性心绞痛 指常见的由于体力劳动或情绪激动等因素使心肌需氧量增加所诱发的心绞痛。主要原因为器质性冠状动脉狭窄使血流不能满足需要的增加。包括：

①初发型，心绞痛在最近一个月内出现，且日趋发作频繁和加重。 ②稳定型，病情稳定在一个月以上，即心绞痛发作频数、诱因及发作时间大致相同。 ③恶化型，原为稳定型心绞痛，在3个月内心绞痛发作频数增加，程度加重，持续时间增长，可由越来越轻的活动所引起，甚至休息时亦发作，含用硝酸甘油不易缓解。

(二)自发性心绞痛 自发性心绞痛或休息时心绞痛发生于静息状态而无明显的心肌需氧量增加，心绞痛的发作程度较重，时限较长，不易为硝酸盐制剂所缓减。包括：

1.变异型心绞痛 此是Prinzmetal 于1959年首先提出，其特点有：①心绞痛有定时发作倾向，常在下半夜或凌晨发作，无明确诱因。②心绞痛发作较重，持续时间较长，可达15-20分钟。③发作时某些导联心电图出现ST段抬高伴有相关对应非缺血区部位导联ST段压低，常伴有室性早搏或室性心动过速。

2.卧位性心绞痛 指平卧时发生的心绞痛，因卧位时心脏静脉回流增多，心脏容积及肌需氧量增大，此时如有心功能不全，心排血量减低，即可发作心绞痛。

3.急性冠状动脉功能不全 发生在休息或睡眠时的胸痛，持续30分-1小时以上，但无急性心肌梗塞的证据。为介于不稳定型心绞痛与心肌梗塞之间的中间型心肌缺血表现，又叫中间综合证。

4.梗塞后心绞痛 指急性心肌梗塞发生后1个月内反复发作的心绞痛。

(三)混合性心绞痛 既可发生于心肌氧供增加时，又可发生在供氧不增加时。 除劳力性稳定型心绞痛外，其余各型心绞痛均属不稳定型心绞痛。

加拿大心绞痛分级 I级：一般体力活动下不出现心绞痛，仅在紧张工作或长时间娱乐活动后才出现心绞痛。 II级：在平地快速步行或快速上楼梯时出现心绞痛。通常速度平地步行两街区或登上一层楼不引起心绞痛，一般活动轻度受限。

III级：平地步行不到两街区就出现心绞痛，即意味体力活动明显受限。 IV级：轻度活动甚至休息时即出现心绞痛，但持续时间（<15min），若持续时间更长，即称为不稳定型心绞痛，这意味着轻度体力活动丧失。

实验室及其他检查 一、心电图 （一）常规心电图 心绞痛未发作：可正常，ST段和T波异常，陈旧性心肌梗塞。 一、心电图 （一）常规心电图　 心绞痛未发作：可正常，ST段和T波异常，陈旧性心肌梗塞。 心绞痛发作：以R波为主的导联上，可有ST段压低，T波低平或倒置。

心肌缺血的心电图表现

由于左心室心内膜下心肌由冠状动脉分支的末稍供血，在冠状动脉有病变供血不足时，更易发生心内膜下的心肌缺血损伤。 变异型心绞痛发作时，主要是冠状动脉大的分支痉挛，引起全心室壁的急性心肌缺血损伤，表现为ST段的抬高。

（二）动态心电图　 动态心电分析系统

动态心电图

动态心电图

（三）运动心电图　

亚极量运动：达到按年龄的预计最高心率的85－90％的运动量，记录运动前、运动中、运动后即刻2、4、6、8分钟的心电图，心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mv，持续0.08秒者为阳性。 禁忌证：心肌梗塞急性期，不稳定型心绞痛，心力衰竭、严重心律失常。

心电图运动试验阳性

二、超声心动图检查 室间隔或／和心室后壁部分室壁的运动异常，矛盾运动； 缺血区节段性运动减弱或失调，室壁收缩期厚度较正常为薄； 二、超声心动图检查　 室间隔或／和心室后壁部分室壁的运动异常，矛盾运动； 缺血区节段性运动减弱或失调，室壁收缩期厚度较正常为薄； 获得心室、心房腔大小的资料。

三、放射性核素的检查 （一）201铊－心肌显象　正常心肌能摄取冠状血流中201铊而显象，缺血心肌不显象，呈缺血区灌注缺损，201铊运动试验可用于休息时无异常表现的冠心病人，使其运动诱发心肌缺血而呈现不显象的缺血区。

四、冠状动脉造影　 选择性冠状动脉造影是诊断冠状动脉疾病的主要方法之一。方法系先后用两根特制的不同弯度的导管，分别做左、右冠状动脉造影。

一般认为，管腔面积缩小50%以上可诊断冠心病，缩小75％以上才有一定意义。 冠状动脉造影的适应证： ①对在内科治疗下心绞痛仍较重者，需明确冠状动脉病变情况以考虑介入治疗或搭桥手术。②胸痛疑似心绞痛而不能确诊者。

右冠状动脉 左冠状动脉

诊断 年龄40岁以上并有冠心病易患因素； 疼痛的典型发作，含用硝酸甘油可缓解，除外其他原因所致的心绞痛，即应考虑诊断； 发作时心电图以R波为主的导联，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后很快恢复。

发作不典型，静息心电图正常，应根据病情复查发作时心电图，必要时作心电图负荷试验能诱发心绞痛者可确诊。 心电图监测或运动试验无心绞痛发作而出现缺血型ST段改变者，应行放射性核素心肌灌注显象检查，必要时进行冠状动脉造影明确诊断。

鉴别诊断 急性心肌梗塞 心脏神经官能症：多见于青年女性。劳累和休息时均可发生，疼痛大多位于心前区或心尖附近，常局限于一点，多为持续性隐痛、气闷或跳动性刺痛，持续数小时甚至数日，叹息则舒适，而应用硝酸酯制剂无明显效果。

溃疡病、胆道疾患及膈疝：不典型心绞痛以上腹部疼痛为主者，须注意与相鉴别。 胸膜炎、肋间神经痛、脊柱或肩关节炎 夹层动脉瘤 带状疱疹

治疗 冠心病的基本治疗； 改善冠状动脉供血及减轻心肌耗氧； 制止心绞痛的发作及防止其复发。

一、终止心绞痛发作 休息，应立即停止活动； 一、终止心绞痛发作　 休息，应立即停止活动； 药物，舌下含化硝酸甘油0.3-0.6mg，1-2分钟即能缓解；含化二硝酸异山梨醇5－10mg，则5分钟有效。副作用有头昏、面红、心悸、偶有血压下降，因此首次用药，应平卧片刻，必要时吸氧，青光眼忌用。

二、预防发作　 （一）硝酸酯制剂　 主要作用为扩张静脉减少回心血量，减轻心脏前负荷，心肌耗氧量减少；扩张冠状动脉，改善缺血区心肌血供。常用的有：二硝酸异山梨醇（消心痛）5－20mg，口服，每日3次。单硝酸异山梨醇20mg，口服，每日2次。

（二）β受体阻滞剂　 抗心绞痛的作用：减弱心肌的收缩力，减慢心率，从而降低心肌耗氧量，适用于劳力性心绞痛；因可诱发自发性心绞痛，不宜用于变异型心绞痛。 副作用：心动过缓，心功能减退，心率缓慢者不适用，有心功能不全者要慎用。

1. 比索洛尔 高心脏选择性β1受体阻滞剂；2. 5-5mg，每日1次，从小剂量开始，据反应逐步增加。 2 1.比索洛尔 高心脏选择性β1受体阻滞剂；2.5-5mg，每日1次，从小剂量开始，据反应逐步增加。 2.美托洛尔心脏选择性β1受体阻滞剂，无内源性拟交感活性，副作用较少，可降低血压，还可通过抑制LDL与动脉壁蛋白多糖的结合，预防AS发生。用法：12.5--50mg，每日2次。 3.阿替洛尔为选择性β1受体阻滞剂，每日剂量50－200 mg，分二次口服。

（三）钙拮抗剂　 对冠状动脉的扩张及解痉作用较硝酸甘油强而持久，控制自发性心绞痛最有效。常用的有硝苯吡啶、异搏定和硫氮草酮。该类药物也能抑制心肌收缩力，较大剂量的异搏定偶尔引起心力衰竭，房室传导阻滞者不用。

（四）其它药物 抗血小板聚集药物有： 潘生丁25－50mg ,口服，每日3次； 阿斯匹林75－325mg，口服，每日一次； （四）其它药物　 抗血小板聚集药物有： 潘生丁25－50mg ,口服，每日3次； 阿斯匹林75－325mg，口服，每日一次； 氯比格雷75mg，口服，每日1次。 可降低血管病性死亡和发生心肌梗塞的危险率。

三、介入治疗　 冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄程度在75％以上而管腔尚未完全闭塞，长度＜15mm的病变，左室收缩功能正常，运动试验阳性，病史较短的不稳定型心绞痛患者均可进行经皮冠状动脉介入治疗。

PCI 经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA） 冠状动脉支架术（STENT） 冠状动脉内激光成形术，应用激光导管插入病变血管腔内，发射激光使粥样斑块汽化以解除狭窄。 旋转切割刀可切割多发性或双侧狭窄、钙化或完全阻塞的病变，使管腔获得再通。

P T C A 示意图

四、病因治疗 控制易患因素，肥胖者减轻体重，吸烟者戒烟。 避免饱餐、发怒和情绪激动。 四、病因治疗　 控制易患因素，肥胖者减轻体重，吸烟者戒烟。 避免饱餐、发怒和情绪激动。 寻找治疗诱发和可能加重心绞痛发作的原因和疾病，如高血压、贫血、甲状腺机能亢进等。 稳定型心绞痛心功能较好者可适当的体力活动。

外科治疗　 经积极内科治疗不能控制的心绞痛可考虑主动脉－冠状动脉旁路（或称搭桥）手术，常用大隐静脉与主动脉根部和冠状动脉狭窄处远端相吻合接通血流，术后大多数心绞痛缓解或明显减轻。手术死亡率与病情有关，一般低于5％。

不稳定心绞痛处理： 1、卧床休息； 2、静脉应用硝酸盐制剂； 3、钙拮抗剂和β－受体阻滞； 4、抗血小板制剂； 5、抗凝； 6、降脂； 7、介入治疗