心律失常 主讲人：周栋

考点 快速型心率失常 缓慢心律失常 房性：房早、房颤 交界性：室上速 房室传导阻滞 室性：室早、室速、室颤 临床表现，心电图特点，治疗

心律失常分类 心律失常是指心脏冲动的 频率 节律 起源部位 传导速度 激动次序 的异常。按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类．

窦性心律失常--窦性心动过缓 （一）临床表现 窦性心率低于60次／分，称为窦性心动过缓。窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。急性下壁心肌梗死常发生窦性心动过缓。 （二）心电图 心率慢于60次，其他无异常。 （二）治疗 无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率过慢，出现心排血量不足症状，可应用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物。长远考虑应用心脏起搏治疗。 冲动传导至某处心肌，如适逢生理性不应期，可形成生理性阻滞或干扰现象。传导障碍并非由于生理性不应期所致者，称为病理性传导阻滞。 心律失常的诊断技术手段：病史、体格检查、心电图检查、动态心电图、运动试验、食管心电图、信号平均技术、临床心电生理检查等。

窦性心率失常--窦性心动过速 （一）临床表现 窦性心率超过100次／分，为窦性心动过速。刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止刺激后又加速至原先水平。 （二）心电图检查 心率快于100，其他无异常。 （三）治疗 针对病因和去除诱发因素，如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲状腺功能亢进等。必要时β受体阻滞剂如美托洛尔可用于减慢心率。 冲动传导至某处心肌，如适逢生理性不应期，可形成生理性阻滞或干扰现象。传导障碍并非由于生理性不应期所致者，称为病理性传导阻滞。 心律失常的诊断技术手段：病史、体格检查、心电图检查、动态心电图、运动试验、食管心电图、信号平均技术、临床心电生理检查等。

窦性心律失常--窦性停搏 窦性停搏 窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常pp间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现，长的pp间期与基本的窦性pp间期无倍数关系。长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室，可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室。 过长时间的窦性停搏如无逸搏发生，可令患者出现晕眩、黑蒙或短暂意识障碍，严重者可发生Adams-Stokes综合征甚至死亡。 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏均可发生窦性停搏。此外，急性心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等病变、应用洋地黄类药物、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏。 Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。

窦性心律失常--病态窦房结综合征 简称病窦综合征，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常。病窦综合征经常同时合并心房自律性异常和房室传导阻滞。 （一）病因 众多病变，均可损害窦房结，使窦房结与心房的联系中断；窦房结周围神经或心房肌的病变，窦房结动脉供血减少；此外，迷走神经张力增高，某些抗心律失常药物抑制窦房结功能等，亦可发生窦房结功能障碍。 （二）临床表现 患者出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性晕眩、黑蒙、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。

窦性心律失常--病态窦房结综合征 （三）心电图表现 包括：①持续窦性心动过缓（<50次／分）；②窦性停搏与窦房传导阻滞；③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；④心动过缓与房扑、房颤或房速交替发作。 固有心率检测：其原理是：应用药物完全阻断自主神经系统对心脏的支配后，测定窦房结产生冲动的频率。方法是以普萘洛尔静注后10分钟，再以阿托品静注，然后检测心率。固有心率正常值公式计算：118.1-（0.57×年龄）。病态窦房结综合征固有心率降低。 （四）治疗 无心动过缓有关的症状，定期随诊，不必治疗，有症状起搏器治疗。慢性持续或频繁发作之心动过缓，如不伴有房室传导障碍宜选用心房起搏器，否则宜选用双腔起搏以维持正常的房室激动顺序。 Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。

室上性心律失常--房性期前收缩 激动起源于窦房结以外心房。正常成人可见。各种器质性心脏病均可见。 心电图检查 1．房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。 2．P-R间期>0.12秒。或P波之后无下传QRS波。 3．QRS波群形态正常。 4．房性期前收缩常使窦房结提前发生除极，因而包括期前收缩在内前后两个窦性P波的间期，短于窦性PP间期的两倍，称为不完全性代偿间歇。 （二）治疗 房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予β受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪等。 Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。

室上性心律失常--房性期前收缩 女，33岁。健康查体时ECG发现偶发房性期前收缩。既往体健。查体：心界不大，心率80次/分，心脏各瓣膜区未闻及杂音。该患者最恰当的处理措施是： A.寻找病因，定期随诊 B.口服普罗帕酮 C.口服慢心律 D.口服胺碘酮 E.静脉注射利多卡因 " A 对房性期前收缩的出现首先要判定是生理性的还是病理性的，患者偶发，应该定期随诊，查找病因。 Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。

室上性心律失常--房颤 房颤 心脏听诊第一心音强弱不等，心律极不规则。房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞其最常见原因为洋地黄中毒。 心电图检查 ①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350-600次／分；②心室率极不规则，未经治疗时通常在100-160次／分之间，当发生完全性房室传导阻滞时，心室率可完全均齐；③QRS 波群形态通常正常。当发生室内差异传导时，可增宽。 Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。

室上性心律失常--房颤 治疗原则：减慢室律、转复维持窦律、抗凝治疗。 1．急性房颤：初次发作在24-48小时。如不能自行终止，症状显著者，应迅速给予治疗，减慢快速的心室率 。静脉注射洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，房颤在24-48小时未能转复，可应用药物或电击复律。IA（奎尼丁、普鲁卡因胺）、IC（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮）。如呈现急性心力衰竭或血压下降明显，紧急电复律。2．慢性房颤分为阵发性、持续性与永久性三类。阵发性房颤常能自行终止，持续性房颤选择药物和电复律。永久性房颤选用地高辛、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂控制房颤过快的心室率3．预防栓塞并发症 长期抗凝治疗。口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2．0-3．0之间。阿司匹林。房颤持续不超过2天，复律前无需作抗凝治疗。否则在复律前接受3周华法林治疗，复律后继续治疗3-4周。紧急复律治疗可选用静注肝素抗凝。 Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。

D 女性，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊发现心率100次／分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。 听诊的发现最可能是 A．房性早搏 B．室性早搏 C．窦性心律不齐 D．心房颤动 E．窦性心动过速 D Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。

D 阵发性房颤的治疗原则是 A．预防复发，发作时控制室率 B．抗凝治疗，发作时控制室率 C．抗凝治疗，发作时转复窦律 E．预防复发，发作时转复窦律 D Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。

室上性心律失常—阵发室上速 （一）病因和发生机制 通常无器质性心脏病表现，可由房室折返和房室结折返引发。 （二）临床表现 心动过速突发突止，持续时间长短不一。心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。 （三）心电图检查 心电图表现为：①心率150-250次／分，节律规则；② QRS 波群形态与时限均正常；③ P 波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联倒置），常埋藏于 QRS 波群内或位于其终末部分，P 波与 QRS 波群保持固定关系；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的 PR 间期显著延长，随之引起心动过速发作。 Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。 1-房室折返性心动过速时，折返环的位置知道吧，冲动是按照：窦房结->节间束->（房室结->心室肌->心房肌->房室结……）传导的，【小括号内为折返环】，这也就决定了，表示心室除极的QRS波总是在表示心房除极的P'波之前。 2-房室结内折返性心动过速时，折返环在房室结内，往心房和往心室传的速度和先后是不定的，所以P'波可以在QRS波的前、中、后。前两种好鉴别吧~关键是后一种，若“QP”间期（Q之前都P之后)<70ms，则也能确定是节内折返（因为正常电冲动沿普通心肌细胞从心室传到心房的时间肯定会超过70ms）。若超过70ms，就不能鉴别这两种了~~

室上性心律失常—阵发室上速 治疗：（1）迷走神经刺激法①颈动脉窦按摩；②Valsalva 动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作）③诱导恶心、将面部浸没于冰水内 （2）药物治疗 ①首选腺苷，起效迅速。如无效可改静注维拉帕米或地尔硫卓。如合并心衰、低血压或宽QRS 波尚未明确诊断时，不用钙拮抗剂，宜用腺苷静注。② 对伴有心功能不全者首选静注洋地黄。β受体阻滞剂可效终止心动过速，禁用于心力衰竭、支气管哮喘。③ 普罗帕酮静脉注射。④ 食管心房调搏术。⑤ 患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭应立即电复律。已用洋地黄者不应接受电复律治疗。 2．预防复发 首选洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂。导管消融术安全、迅速、有效根治心动过速应优先考虑。 Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。

B 阵发性室上性心动过速的发生机制主要是 A．心肌缺血 B．折返机制 C．高血压病 D．感染性心内膜炎 E．洋地黄中毒 Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。

D 不属于阵发性室上性心动过速临床特点的是 A．突发突止 B．心率>150次／分 C．心律绝对规则 D．第一心音强弱不等 E．大部分由折返机制引起 D Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。

B 为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选 A．外科手术 B．射频消融治疗 C．抗心动过速起搏器 D．长期服用有效药物 E．自动心脏复律除颤器 B Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。

男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊。体检：血压120／70mmHg，心率180次／分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降80次／分，律齐。30秒后又回复至180次／分。最可能的诊断为 A．窦性心动过速 B．阵发性心房颤动 C．阵发性室上性心动过速 D．阵发性心房扑动 E．三度房室传导阻滞 C Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。

室性心律失常—室性心动过速 （一）病因 最常见为冠心病，特别既往心肌梗死。 （二）临床表现 室速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。 （三）心电图特征 ①3个或以上的室性期前收缩连续出现② QRS 波群形态畸形，时限超过0.12s③心室率通常为100-250次／分；④室房分离⑤通常发作突然开始；⑥心室夺获与室性融合波对确立室性心动过速诊断提供重要依据。 室速与室上速的鉴别: 室上速：①每次心动过速均由期前发生的 P 波开始；② P 波与 QRS波群相关③刺激迷走神经可减慢或终止发作。 Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。

室性心律失常—室性心动过速 治疗 如无显著的血流动力学障碍，静注射利多卡因，普鲁卡因，胺胺碘酮。如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。洋地黄中毒引起的室速，应给予苯妥英钠等药物，不宜电复律，因可致室颤。 对药物无效的反复室速／室颤发作的心力衰竭者可植入心脏转复除颤器。 Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。

D 室性心动过速心电图诊断的最主要依据是 A．QRS波群形态宽大畸形 B．心室率100—200次／分 C．心室律稍微不规则 E．房室分离，房率，室率 D Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。

E 鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是 A．QRS波群宽大畸形的程度 B．是否存在房室分离 C．心室率的快慢 D．静脉应用普罗帕酮是否可终止 E对迷走神经刺激的反应 E Adams-Stokes综合征：心源性晕厥。

室性心律失常—室性期前收缩 （一）病因：正常人可见。冠心病、心肌病、风心病等常见。 （三）心电图的特征：1．提前发生的 QRS 波群，时限超过0.12s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。2．配对间期恒定。3．室性期前收缩后出现完全性代偿间歇，即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和。 （四）治疗 1．无器质性心脏病室性期前收缩如无明显症状，不必药物治疗。避免诱发因素。药物宜选用β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。 2．急性心肌梗死发生室性期前收缩，首选药物为静注利多卡因。 配对间期：从窦性P波起始到室早QRS波起始点之间的间期。

A 对于无器质性心脏病无症状的室性期前收缩的患者，应采取的治疗是: A．去除病因和诱因 B．胺碘酮 C．维拉帕米 D．普罗帕酮 E．美西律 配对间期：从窦性P波起始到室早QRS波起始点之间的间期。

心脏传导阻滞—房室传导阻滞 在没有生理干扰的情况下，窦房结发出的激动在房室交界区或房室束等部位发生传导延迟或阻滞，称为房室传导阻滞。分为三度。 临床表现： 第一度房室传导阻滞患者通常无症状。第二度房室阻滞可引起心悸与心搏脱漏。第三度房室阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变，症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。如合并室性心律失常、患者可感到心悸不适。完全性房室传导阻滞，因心室率过慢导致脑缺血，患者可出现Adams-Strokes 综合征，严重者可致猝死。 第一度房室阻滞听诊时，因 PR 间期延长，第一心音强度减弱。第二度 I 型房室阻滞的第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。第二度 Ⅱ 型房室传导阻滞亦有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定。第三度房室阻滞的第一心音强度经常变化。第二心音可呈正常或反常分裂。间或听到响亮清晰的第一心音（大炮音）。 配对间期：从窦性P波起始到室早QRS波起始点之间的间期。

心脏传导阻滞—房室传导阻滞 心电图表现 1．第一度房室阻滞：仅PR 间期超过0.20s，时限恒定。 2．第二度阻滞中，Ⅰ型房室阻滞（文氏阻滞）最常见。表现为：PR 间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室。②相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室。③包含受阻 P 波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。Ⅱ 型房室阻滞：心房冲动传导突然阻滞但PR间期恒定不变（一个心室波完全脱落）。 3．第三度（完全性）房室阻滞：全部心房冲动均不能传导至心室。①房室分离；②心房率快于心室率③心室起搏点常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率约40-60次／分，QRS波群正常，心律亦较稳定； 如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次／分以下，QRS 波群增宽。

心脏传导阻滞—房室传导阻滞 治疗 第一度与第二度Ⅰ型房室阻滞心室率不太慢者无需特殊治疗。第二度Ⅱ 型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至 Adams-Strokes 综合征发作者，应给予起搏治疗。 阿托品可提高房室阻滞的心率，适用于阻滞位于房室结的患者。 异丙肾上腺素适用于任何部位的房室传导阻滞，但急性心肌梗死时应十分慎重，因可能导致严重室性心律失常。 对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。  

男性，56岁。近日来感心悸，乏力，头晕，心电图示:P-R 间期在相继的心动周期中逐渐延长，最后发生QRS 波群脱漏。如此周而复始，最可能是 A．二度Ⅱ型房室传导阻滞 B．二度Ⅰ型房室传导阻滞 C．心房颤动 D．一度房室传导阻滞 E．三度房室传导阻滞 B

（共用题干）女性，19岁，近两周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神委靡。心率40次／分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。临床诊断病毒性心肌炎。 （1）心电图表现最可能是 A．窦性心动过缓 B．一度房室传导阻滞 C．二度房室传导阻滞 D．三度房室传导阻滞 E．室内传导阻滞 （2）最适宜的治疗措施为 A．静脉注射阿托品 B．静脉滴注硝酸甘油 C．皮下注射肾上腺素 D．临时植入心脏起搏器 E．心脏复律 D D

心脏传导阻滞—室内传导阻滞 室内传导阻滞，是指希氏束分叉以下的右束支、左前分支和左后分支。  （一）心电图检查1．右束支阻滞：QRS 时限≥0.12s。 V1-V2导联呈 rsR，R 波粗钝；V5-V6导联呈 qRS，S 波宽阔。T 波与 QRS 主波方向相反。2．左束支阻滞：QRS 时限≥0.12s。V5-V6导联 R 波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无 q 波。V1-V2导联呈宽阔的 QS 波或 rS 波形。3．左前分支阻滞 Ⅰ、aVL 导联呈 qR 波，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈 rS 图形，QRS 时限<0.12s。4．左后分支阻滞 Ⅰ 导联呈 rS 波，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈 qR 波，且 RⅢ> RⅡ，QRS 时限<0.12s。5．三分支均阻滞则表现为完全性房室阻滞。 （二）治疗：慢性单侧束支阻滞的患者如无症状，无需接受治疗。心肌梗死发生双分支、三分支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞，伴有晕厥或 Adams-Stroke 综合征发作者，则应及早考虑心脏起搏器治疗。

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