衛生署 疾病管制局 中區傳染病防治醫療網 王任賢 指揮官 腸病毒之診斷處置與防治 衛生署 疾病管制局 中區傳染病防治醫療網 王任賢 指揮官

腸病毒 (Enterovirus) 屬於 Picornaviridae (pico=小; rna=RNA) 無外套、正二十面體、直徑 30 nm、內含一條單股 RNA (+) 下列可殺死病毒 乾燥、高熱 (50oC 1 hr) 福馬林 (0.3%)、稀鹽酸 (0.1N)、氯 (0.3-0.5 ppm)

腸病毒 (Enterovirus): 67 型 小兒麻痺病毒: 第一、二、三型 克沙奇 (coxsackievirus) A 族: 1-24 (A23 重複) 共 23 型 B 族: 1-6 共 6 型 愛柯 (echovirus) 1-34 (8,10,28 重複) 共31 型 enteric cytopathogenic human orphan virus 新腸病毒 (newer enteroviruses) 68, 69, 70, 71

腸病毒：流行病學 溫帶地區: 夏季病毒 熱帶、亞熱帶地區: 全年病毒 都市地區中下階層 男多於女 人類是唯一重要攜病毒者 環境中病毒可存活數週 似乎不易傳染人

NTUH Experience: Year 1998 1871 outpatients: hand-foot-mouth disease or herpangina Male/female=1.8 8.8% <12 M/O 71.8% 1-4 Y/O 18.6% 5-14 Y/O 0.8% >15 Y/O

Number of cases and outcome of severe HFMD and herpangina in Taiwan, 1998 Ho, M. et al., N Engl J Med 1999;341:929-35. Liu CC, et al., J Clin Virol 2000;17:23-30.

腸病毒：年齡 幼童是主要感染者與感染源 年紀愈輕發病率愈高 小於一個月嬰兒易有嚴重疾病 高家庭傳染率 40-90%

腸病毒：傳播 人傳人 呼吸道 飛沫 糞口傳染 器械或媒介物 腸病毒 70 型  急性出血性結膜炎 食物飲水 理論上可能但很少被證實曾發生

腸病毒：感染 入口: 口咽部 初步繁殖: 腸子 病毒血症 (minor viremia) 漫延至全身 皮膚 神經系統 心臟 呼吸道 大量病毒血症 (major viremia)

腸病毒：感染 潛伏期: 2-3 天 (1-35 天) 感染期: -3 -- 35 天 危險因素 年齡: 嬰兒及老年人 抵抗力 營養狀況

腸病毒：免疫反應 抗體是關鍵 中和抗體 感染後可持續多年，可能維持終身 防止嚴重疾病 只對同型確定有效 母乳有保護效果

腸病毒：腦膜炎 頭痛、嘔吐、發燒 腦脊髓液: 發炎 腦膜炎徵候 (meningeal sign) 支持性療法: 降腦壓 預後十分良好 細胞增加 (數十至數百、淋巴球為主) 腦膜炎徵候 (meningeal sign) 支持性療法: 降腦壓 預後十分良好

腸病毒：腦炎 發燒、意識障礙、行為改變、幻覺、抽筋 腦脊髓液: 發炎 無腦膜炎徵候 (meningeal sign) 支持性療法: 降腦壓等 細胞增加 (數十至數百、淋巴球為主) 無腦膜炎徵候 (meningeal sign) 如有則為腦膜腦炎 支持性療法: 降腦壓等 預後一般良好，可能死亡或留下後遺症

腸病毒：心肌炎 前驅症狀 發燒、心率不整、胸痛、 心臟衰竭 X 光: 心臟擴大、肺水腫 嬰兒罹患死亡率高 呼吸或腸胃症狀 1-2 週 無 發燒、心率不整、胸痛、 心臟衰竭 心跳加速、呼吸急促 X 光: 心臟擴大、肺水腫 嬰兒罹患死亡率高

新生兒腸病毒感染: 每年小流行 全身性疾病: 肝炎 腦炎 類敗血症表現 死亡率 1/5 -- 2/3 全身性疾病: 肝炎 腦炎 類敗血症表現 死亡率 1/5 -- 2/3 克沙奇 B 型病毒 (B1-B4) 愛柯 11 型

Enterovirus: Neonatal infection Most vulnerable age for severe infection 666 neonates culture at 24 hr, 1 wk, 2 wk, 3 wk, 1 mo nonpolio infection 12.8% risk factors lower socioeconomic status lack of breast-feeding 50/100,000 coxsackie B vs 12/100,000 herpes simplex infection

腸病毒：診斷 培養 咽喉拭子 糞便: 排出病毒 4-5 週 体液 流行疫情 鑑定型別繁瑣費時

腸病毒：治療 支持性療法 免疫球蛋白 (IVIG) 腦壓 心臟功能 呼吸器 營養、水分 效果不定，決定於流行型別中和抗體含量 Immune modulation (免疫調節功能)

腸病毒：預防 良好個人衛生習慣 洗手 口罩 適當隔離病人 托兒所、幼稚園 疫苗: 無 理論上不困難, 循 Salk 疫苗模式 (IPV)

腸病毒 71 (Enterovirus 71) 1969 由一腦膜腦炎兒童分離出 小兒麻痺病毒外唯一可造成肢體麻痺流行者 已造成多次流行

腸病毒 71 (Enterovirus 71) 可引起手口足症 神經毒性強 皮疹、心肌炎、多發性神經炎 腦膜腦炎 類似小兒麻痺 (polio-like syndrome) 10-30 小時內迅速產生 1/2 伴隨腦膜腦炎 皮疹、心肌炎、多發性神經炎

1998 腸病毒 71 in Taiwan: I 上次流行: 1980 台北, 1986 高雄, 1995(?) 台中 AFP 個案: 每 5-6 年流行一次 ? 疫情可能起源於中、北台灣 感染者以小於十歲者為主 主要併發症  腦膜炎、腦炎、類似小兒麻痺、心肌炎、急性肺水腫  五歲以下 主要死亡  急性肺水腫  三歲以下

1998 腸病毒 71 in Taiwan: II 大流行 危險因子 高效率病毒 大量可感染人口 50-75 萬五歲以下兒童感染 小於三歲 死亡率  1-10/100,000 危險因子 小於三歲 持續高燒 (出疹後三天) 呼吸急促

腸病毒：臨床疾病 Polio Cox A Cox B ECHO 肢體痲痺 + 腦炎、腦膜炎 心肌炎 新生兒疾病 - 胸肌痛 庖疹咽峽炎 手足口症 + (EV71) 皮疹 呼吸道感染

The clinical course of EV71 Infections Stage 1 Onset HFMD, herpangina, fever Stage 2 Encephalomyelitis Limb weakness, lethargy, headache, vomiting, upward gaze, seizure Stage 3 ANS dysfunction (Present Stage 3A) Neurogenic bladder, paralytic ileus, insomnia, profuse sweating, hyperglycemia, leukocytosis, tachycardia Stage 4 Pulmonary edema (Present Stage 3B) Tachypnea, hypoxia, shock Chang LY, et al. Lancet 1999

Staging of EV71 Infection Patient Neurologic syndrome Aseptic meningitis Rhombencephalitis Grade I (myoclonus with tremor, ataxia, or both) Grade II (myoclonus with cranial-nerve involvement) Grade III (rapid cardiopulmonary failure) Acute flaccid paralysis Stage I: hand, foot, and mouth disease Stage II: meningoencephalitis Stage IIIa: ANS dysregulation Stage IIIb: cardiovascular collapse, pulm edema Stage IV: recovery Lin, et al. Clin Infect Dis 2002;34(suppl 2):S52-57 Huang, et al. N Engl J Med 1999; 341:936-42

第一期：手足口病 臨床表徵：口腔有潰瘍、手、足、臀部有皮膚疹子、加上發燒等症狀 治療： 1. 症狀治療為主，如退燒、止痛、預防與治療脫水。 2.應教育家屬需注意事項（觀察重症前驅症狀、隔離病患與其他小孩、謹慎處理分泌物與糞便等）。 3. 高危險群病患出現重症前驅症狀時，考慮住院觀察，其特徵包括：年齡小於三歲、高燒超過攝氏39度、燒超過3天、肌躍型抽搐 (myoclonic jerk) 與其他抽搐、頭痛、嘔吐、嗜睡、肢體無力、高血糖(>150mg/dl)、白血球過高（>17500/mm3）。

第二期：腦脊髓炎 無菌性腦膜炎 急性肢體無力症候群 腦炎

第二期：腦脊髓炎 Fluid restriction and administration of osmotic diuretics for those with signs of increased intracranial pressure Furosemide for those suspected having fluid overload IVIG was administered Blood pressure, oximeter, coma scale and blood sugar were closely monitored Patients were managed in ICU if they had tachypnea/apnea, hypertension/hypotension, signs of increased intracranial pressure or hyperglycemia

急性肢體無力症候群 即肢體突然無力，合併關節反射動作下降或消失

腦炎 (encephalitis) 除腦膜炎的症狀外，還加上意識不清或抽筋等症狀，大部分都會痊癒，但也有死亡的個案，或有後遺症的個案。

第三期：自主神經失調 Patients in Stage 3 when they required ventilator support and inotropic agents Stage 3A (hypertension and pulmonary edema) ICU management: continuous fluid restriction, administration of milrinone to control severe hypertension and to increase cardiac output early intubation with positive pressure mechanical ventilation with increased positive end expiratory pressure for pulmonary edema High frequency oscillatory ventilator was considered if pulmonary edema or hemorrhage persisted or if patients developed severe hypoxemia Stage 3B (hypotension). When a patient’s blood pressure dropped below normal for his or her age In some cases blood pressure is very unstable, requiring fine adjustments of inotropic agents such as dopamine and epinephrine

第三A期：自主神經失調 臨床表徵：出冷汗、四肢冰冷、高血壓、高血糖、呼吸急促、心跳過速等症狀，嚴重者發生肺水腫或肺出血。以血壓升高（收縮壓超過嚴重高血壓定義）為開始，血壓降低（收縮壓低於同年齡正常下限）為結束，持續約數小時至一天

第三B期：心臟衰竭期 當心搏逐漸上升，表示心輸出量可能下降，如未獲有效治療，收縮壓會慢慢下降，低於同年齡正常下限時，可認為進入本期。

手足口病併發致命性的肺水腫 一位病童因發燒、口腔潰瘍、便秘、頭痛、嘔吐兩天而住院，並且腳掌有疹子及一天沒有解尿。腦脊髓液檢查有白血球增多 (153顆) 的現象。 2小時後，病人感覺右手臂接著右前臂癢及痛。再1小時後，病人很厲害頭痛及吐膽汁，而且直冒冷汗，手腳冰冷，及快喘 (每分鐘48下)、心跳加快 (每分鐘170下)。病人之後咳粉紅色泡沫狀痰，並發紺，接受氣管抽管後，發現氣管內有粉紅色泡沫液及鮮血。病人於抽管4小時後死亡。 病理解剖發現主要病變為脊髓、延腦、大腦、中腦、橋腦及小腦發炎。但肺、心臟、肝等其他內臟並無明顯發炎。從大腦、延腦、脊髓培養出腸病毒71型。

Shieh WJ et al. Emerg Infect Dis 2001

第四期：恢復期 以心臟功能恢復，結束血管升壓素使用為起點。 若短期無法脫離呼吸器，考慮氣管切開術，並積極胸腔照護以防止反覆性肺炎。 儘量使用腸胃道進食。進食不佳者，考慮經十二指腸管或小腸管餵食，或提供靜脈營養。 復建科會診。 無法痊癒者，考慮轉介至呼吸照護中心，或居家用呼吸器返家照護。

重症病例之前趨症狀及危險因子 I 重症病例前趨症狀 四肢反射性抖動(myoclonic jerk) 中樞神經受侵犯之危險因子 年齡小於三歲 嘔吐 嗜睡 中樞神經受侵犯之危險因子 年齡小於三歲 高燒超過39度 燒超過3天 抽筋 頭痛 高血糖(>150mg/dl) Chang LY, et al. Lancet, 1999

重症病例之前趨症狀及危險因子 II 重症病例中肺水腫之危險因子 年齡小於三歲 重症包含中樞神經受侵犯及肺水腫 高血糖(>150mg/dl) 白血球過高(>17500/mm3) 肢體無力 重症包含中樞神經受侵犯及肺水腫 Chang LY, et al. Lancet, 1999

重症通報標準 病例出現典型的手足口病或泡疹性咽峽炎、或與病例有流行病學相關的腸病毒感染症 狀，而且出現腦炎、肢體麻痺症候群、心肌炎、嬰兒全身性感染、或其他需要加護醫療 的嚴重病症。 嬰兒全身性感染，意指六個月以下嬰兒，發生急性肝炎、心肌炎、心肺機能衰竭 、猝死或多發性器官衰竭的病症。

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