肺部感染性疾病

讲授目的和要求 掌握社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌 掌握重症肺炎诊断标准及治疗原则 掌握肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的x线表现

熟悉肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义 熟悉肺炎的诊断程序 熟悉肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点

第一节 肺炎概述 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 第一节 肺炎概述 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位

（一）病因分类 1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎

细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80% 常见致病菌 1、需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 2、需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆 菌、铜绿假单胞菌等 3、厌氧杆菌

按发生环境可分为： （二）患病环境分类 1、社区获得性肺炎（community acquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia， HAP）

1、社区获得性肺炎（CAP） CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌（40%） 革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌，流感嗜血杆菌 支原体、衣原体、呼吸道病毒等

社区获得性肺炎临床诊断依据 1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2、发热 3、肺实变体征和（或）闻及湿性罗音 4、WBC>10*109/L或<4*109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移 5、胸部X线示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。

2、医院获得性肺炎（HAP） HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）

医院获得性肺炎临床诊断依据 1、发热超过38℃ 2、血白细胞增多或减少 3、脓性气道分泌物 4、胸部X线检查出现新的或进展的肺部浸润影 以上1-3项中任何2项或以上加上第4项可做出诊断。

IDSA/ATS的重症肺炎诊断标准 主要标准： 1、需要有创机械通气 2、感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准 2、呼吸频率≥30次/分 3、低血压，需要强力的液体复苏 4、意识障碍/定向障碍

5、白细胞减少（WBC<4*109/L） 6、血小板减少（PLT<100*109/L） 7、氮质血症（BUN≥20mg/dL） 8、氧合指数(Pa02/Fi02)≤250 9、多肺叶浸润 符合1项主要标准或3项次要标准以上者，可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。

重症肺炎的治疗原则 首先应选择广谱的强力抗菌药物 足量、联合用药 重症社区获得性肺炎常用B-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类； 重症医院获得性肺炎常用氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的B-内酰胺类、广谱青霉素/ B-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺

诊断与鉴别诊断 （一）确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润

（二）评估严重程度 1、病史 2、症状 3、体征 4、实验室和影像学异常 5、重症肺炎的诊断标准

（三）确定病原体 在抗菌药物应用前采集，避免污染，及时送检 1、痰:室温下2小时内送检 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养

肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia） 第二节 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia）

病因和发病机制 肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累及胸膜引起渗出性胸膜炎

肺炎链球菌电镜图片 →

病 理 分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期

临床表现 （一）症状 常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）

（二）体征 肺部体征 早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音

并发症 1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿

实验室检查 血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测

X线检查 右中叶肺炎 正位片：大片炎症浸润阴影

右中叶肺炎 右侧位片

诊 断 病史 症状 体征 血常规 胸片 病原学

治 疗 1.抗菌药物治疗 2.支持治疗 3.并发症的处理 4.感染性休克的治疗

弗莱明发现青霉素 Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院

1.抗菌药物治疗 首选：青霉素G 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、三代头孢、万古霉素等 疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日

2.支持疗法 卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等

若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 3.并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流

4.感染性休克的治疗 补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压>90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱 处理心衰

肺炎支原体肺炎 （mycoplasmal pneumonia） 临床表现：起病缓慢，全身症状明显 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术 病原体培养 大环内酯类抗菌药物为首选：红霉素、罗红霉素等

葡萄球菌肺炎 临床表现：起病急，毒血症状明显，寒战高热。 胸痛、咳嗽、脓血痰 血清学检查：白细胞明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移并有中毒颗粒 胸片：肺段或肺叶实变，可见空洞，液气囊腔。胸片阴影的易变性

细菌学检查确诊：痰、血、胸腔积液等 治疗：耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，联合氨基糖苷类 对于MRSA，选用万古霉素、替考拉宁

侵袭性肺曲霉病 (invasive pulmonary aspergillosis) 宿主及高危因素 肺部症状和体征 胸部CT：结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定