肺 炎 (Pneumonia) 儿科 王峥

定义 肺炎是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症，是儿科常见病，也是我国小儿死亡的第一位原因。目前小儿肺炎分类命名：病理分类、病因分类(病毒、细菌、支原体、真菌、原虫、非感染性)、病程分类、病情分类。

支气管肺炎(bronchopneumonia)

病因 在发达国家，小儿肺炎病原以病毒为主；发展中国家则以细菌为主 (以肺炎链球菌多见) 。近年来，肺炎支原体和流感嗜血杆菌有增多趋势。

病理 肺组织充血、水肿、炎性浸润 肺泡及周围炎症呈点片状 小支气管、毛细支气管管腔部分或完全堵塞，致肺不张或肺气肿

病理生理 病原体→毒素→毒血症 肺泡炎症→换气功能障碍→低氧血症(PaO2↓SaO2↓) 支气管、毛细支气管炎症→通气功能障碍→低氧血症、高碳酸血症(PaO2↓PaCO2↑) →呼吸衰竭 机体代谢功能及器官功能受损：循环系统、中枢神经系统、消化系统、体液系统

肺炎病理生理示意图 肺炎 病原体 肺泡壁增厚 支气管、毛细支气管阻塞 换气功能障碍 通气功能障碍 毒 素 PaO2↓ SaO2↓ PaO2↓ PaCO2 ↑ 毒 血 症 低氧血症 紫绀 R↑ HR↑ 三凹征 高碳酸血症 呼吸衰竭 机体代谢功能及器官功能受损

临床表现 轻型肺炎 ---- 以呼吸系统症状体征为主 发热 咳嗽 气促 (R40-80次/分、鼻扇、三凹征、发绀) 肺部体征 固定的中细湿罗音 肺实变的体征

重型肺炎 除呼吸系统症状加重外，常有全身中毒症状及其他系统受累的相应临床表现 (一) 循环系统 心肌炎 心力衰竭 微循环障碍(重症革兰氏阴性杆菌肺炎) (二) 神经系统 中毒性脑病(脑水肿) 意识障碍、惊厥、呼吸不规则、瞳孔改变 (三) 消化系统 中毒性肠麻痹或呕吐物呈咖啡色

并发症 脓胸 脓气胸 肺大泡 肺脓肿 化脓性心包炎 败血症

脓气胸 葡萄球菌最常见 肺脏边缘脓肿破裂,与肺泡和小支气管相通,脓液和气体进入胸腔引起脓气胸 在积液上方扣诊呈鼓音,下方呈浊音 病情突然加重 若有支气管胸膜瘘,裂口处形成活瓣,空气只进不出,胸腔内气体越积越多而形成张力性气胸

实验室检查 病原学检查 1. 细菌培养； 2. 病毒病原特异性抗体检测 ，急性期的分离和鉴别； 3. 其他病原体的分离培养； 4. 病原特异性抗原检测； 5. 特异性IgM； 6. PCR或特异性基因探测病原体DNA； 7. 其他，冷凝集试验。

1. 白细胞检查，核左移； 2. 四唑氮 蓝试验(NBT)； 3. C反应蛋白(CRP)。 实验室检查 外周血检查 1. 白细胞检查，核左移； 2. 四唑氮 蓝试验(NBT)； 3. C反应蛋白(CRP)。

Alkaline phosphatase of neatrophil 实验室检查 外周血检查 Bacteria Virus WBC ↑ Normal or ↓ Neutrophil ↓ Shift to left (-) Lymphosytes Alkaline phosphatase of neatrophil >200 <60 （病毒可抑制该酶活性）

治 疗 (一) 一般治疗 (二) 病原治疗 抗生素使用原则 根据不同菌种选择药物：肺炎链球菌首选青霉素。耐药金葡菌选新型青霉素、先锋、万古霉素等。不耐药的葡萄球菌可用大剂量青霉素。流感杆菌、大肠杆菌选氨苄青霉素、林可霉素、头孢Ⅱ、Ⅲ代。支原体、衣原体选大环内脂类抗生素。

用药至体温正常后5-7日，临床症状、体征基本消失后3天。葡萄球菌肺炎于体温正常后继续用药2周，总疗程6周以上。支原体肺炎至少2-3周。

(三) 对症治疗 1. 氧疗： 2. 保持呼吸道通畅： 3. 心力衰竭的治疗：除镇静给氧外，应增强 心肌收缩力，使用快速类洋地黄制剂。 (三) 对症治疗 1. 氧疗： 2. 保持呼吸道通畅： 3. 心力衰竭的治疗：除镇静给氧外，应增强 心肌收缩力，使用快速类洋地黄制剂。

4. 腹胀的治疗； 5. 感染性休克、脑水肿、呼衰的治疗； 6 4. 腹胀的治疗； 5. 感染性休克、脑水肿、呼衰的治疗； 6. 纠正水电解质酸碱失衡；肺炎输液每天每公斤体重60-80ml 1/4-1/5张含钠液。 (四) 糖皮质激素的应用、适应征。 (五) 并存症和并发症的治疗。

几种不同病原体肺炎

病毒性肺炎 1. 呼吸道细胞病毒肺炎： 多见于2岁以内，尤其是2-6个月婴儿。 因广泛毛细支气管炎症导致气道狭窄。 低-中度发热，喘憋及肺部多量哮呜突出，有时呼吸音降低，肺底有细湿鸣。 临床上有两种表现形式：毛细支气管炎、间质性肺炎。

胸部X-线： 随访 继发喘息发病率较高 2.腺病毒肺炎： 多见于6个月-2岁小儿。 因气管、支气管上皮广泛坏死致气道管腔闭塞。

急起稽留高热、频咳、阵咳、喘憋、呼吸困难、肺部体征在发热4-5日后始出现罗音。 肺部体征不明显时其X-线可有改变。 胸-X线，肺气肿，大小不等的片状阴影等吸收缓慢。

葡萄球菌肺炎 1. 凝固酶阳性的金葡菌毒力最强。 2. 肺部广泛性、出血性、坏死性、多发性小脓肿。 3. 起病急、病情重、进展快、弛张热、中毒症状重，常见皮疹。 4. 肺部病变具有多变、易变特点。 5. 易出现并发症。

肺炎支原体肺炎 1、多见于年长儿，但婴幼儿感染率亦有增高。 2、刺激性咳嗽为突出表现，肺部体征不明显。 3、中毒症状不重，但可同时累及多个系统。 4、X-线有4种改变。