疼 痛 控 制 北京大学第三医院 张晓乐 2007.06.05

疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤； 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答；

疼痛的机理 疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制 痛觉感受器为游离的神经末梢 A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确 C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊 机械损伤 温度变化 化学因素 A-纤维 释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等 皮肤 内脏 肌肉 骨 关节 C纤维 脊髓 丘脑 大脑 有害刺激 局部组织损伤 痛觉感受器 疼痛 中枢 新发的、尖刺样局限性疼痛 继发的、烧灼样酸痛

疼痛的分类-1 依疼痛持续时间分类 急性疼痛 慢性疼痛 短期存在，少于2个月 多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等 是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助 慢性疼痛 持续3个月或以上 多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等） 目前被认为是一种疾病

疼痛的分类-2 依疼痛发生部位分类 内脏性疼痛 躯体性疼痛 神经病理性疼痛 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 定位明确，刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛 神经病理性疼痛 自发的、烧灼样、触电样疼痛

“消除疼痛是患者的基本人权” 2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出

疼痛为第五大生命指征 2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识： 疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛

疼痛控制日益受到重视 2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(Decade　of　Pain　Control　and　Research) 欧盟确定2000年为疼痛年(2000　Europe　Against　Pain) 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日” 2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(Pain　Month) 2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(National　Pain　Awareness　Week) 2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(Pain　Month) 中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周”

WHO癌痛的三阶梯治疗原则

WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药

按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因,曲马多(奇曼丁100mg) 第一、二阶梯用药有“天花板效应” 以吗啡[美施康定(硫酸吗啡控释片)10mg,30mg]为代表的第三阶梯药物，无“天花板效应”

口服给药 是主要的、首选的无创给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药 Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.

按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 保证疼痛连续缓解

镇痛药的给药原则 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法 过量 镇痛 疼痛 疼痛病人需要新的药量 时间 时间 疼痛发作，需要服止痛药 Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.

个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量； 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量；

科学评估疼痛是规范化治疗的关键 癌痛评估内容 疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史

止痛药分类 止痛药大体可分三类。第一类为非甾体抗炎止痛药。以阿司匹林为代表，如布洛芬、消炎痛、扑热息痛、罗非昔布、塞来昔布等。第二类是中枢性止痛药。以曲马多为代表，是人工合成的中枢性止痛药，属于二类精神药品，列为非麻醉性止痛药。曲马多的止痛作用比一般的解热止痛药要强，但又不及麻醉止痛药，其止痛效果为麻醉止痛药代表性药物———吗啡的1/10。主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。第三类是麻醉性止痛药。以吗啡、杜冷丁等阿片类药为代表。这类药物止痛作用很强，但长期使用会成瘾。国家对这类药物有严格的管理制度，不能随便使用，主要用于晚期癌症病人。 　　除上述三类止痛药外，还有其他一些止痛药，如中药复方止痛药，肠痉挛腹部疼痛使用的山莨菪碱等。

止痛药物分类 非甾体抗炎药（NSAIDs） 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 疼痛刺激向神经传递 环氧化酶（－） （－） 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递 阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物 质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果 （－） 环氧化酶（－） NSAIDs

NSAIDs 分类 NSAIDs 布洛芬 传统NSAIDs (非选择性NSAIDs) 水杨酸类 阿司匹林 苯胺类 对乙酰氨基酚 非那西林 有机酸类 奈基烷酸 奈丁美酮 昔布类 塞来西布 吲哚类（酪酸） 消炎痛 舒林酸 昔康类 美洛昔康 丙酸、苯乙酸 奈普生 布洛芬 双氯芬酸 COX-2抑制剂 （选择性NSAIDs） 传统NSAIDs (非选择性NSAIDs)

非甾体抗炎药（NSAIDs） 非阿片类药物 NSAIDs为癌痛治疗基础用药； 解热、止痛及抗炎作用； 无耐药性和依赖性； 有剂量极限性（天花板效应）； 如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物；

非甾体抗炎药不良反应 血液系统 胃肠道反应 对肾脏的影响 肝功能的影响 老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升 COX-2 抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血

阿片类药物分类 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 按对受体的作用分类 激动剂：吗啡(美施康定)、羟考酮(奥施康定)、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：曲马多(奇曼丁) 拮抗剂：纳络酮

阿片类药物 阿片类药物 癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性（无天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 首选口服途径给药

阿片类药物使用的注意 基础用药与处理爆发痛用药结合使用； 剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程； 剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成；

阿片类药物初始剂量滴定 即释吗啡滴定方案： 第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mg q4h 解救量＝ 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 　　　　　解救量＝当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释吗啡

阿片类药物初始剂量滴定 控释吗啡滴定方案： 第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mg q12h 解救量＝吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解 救量（总固定量分2次口服，即q12h） 　　　　　解救量＝当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛≤2

阿片类药物剂量换算表 药物 口服 非胃肠给药 等效剂量 吗啡 30mg 10mg 非胃肠道：口服＝1:3 可待因 200mg 130mg 非胃肠道：口服＝1:1.2 吗啡：可待因＝1:6.5（口服） 羟考酮 吗啡：羟考酮＝1:0.5（口服） 芬太尼透皮贴剂 25g/h 芬太尼透皮贴剂g/h　q72h剂量＝1/2X口服吗啡mg/d剂量 10mg

辅助镇痛药物的使用 辅助用药： 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢（除皮质醇类外） 缺乏统一用药标准

辅助镇痛药物类型 皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗惊厥药：神经病理性疼痛有效 抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 NMDA受体拮抗剂：提高吗啡疗效 抗心律失常药：神经病理性疼痛有效

阿片类药物的不良反应 常见于用药初期或过量用药时； 不良反应发生及严重程度个体差异大； 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应； 防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分；

不良反应的处理原则 首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因； 注重预防 恰当处理不良反应 密切观察病情变化 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合用对症药物：如缓泻剂等 恰当处理不良反应 密切观察病情变化 对少见的严重不良反应，要及时发现处理；

便秘 最常见，一般不能形成耐受； 预防 治疗 多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动； 预防性给予缓泻剂 评估便秘原因及程度 根据便秘程度选择缓泻药 必要时灌肠 长期应用阿片类药物，便秘的发生率很高，且不能逐渐耐受， 但是多数可以控制。 对于便秘强调预防为主，在决定长期应用强阿片药时，就应该 同时给予通便药预防便秘的发生，同时，注意多食纤维含量高的 食物、适当多饮水，可以活动的适当活动。 对于已经发生便秘的患者，首先要评估便秘的原因，是胃肠蠕 动减慢，还是直肠括约肌紧张度增加，及其严重程度，在此基 础上选择缓泻剂，必要时给予灌肠。

恶心、呕吐 原因 一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受； 预防及治疗 服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致； 可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生； 轻度治疗 ：胃复安、氯丙嗪等 重度治疗：恩丹西酮 等 恶心、呕吐是服用阿片类药物较常见的不良反应，其原因是由于 服药初期，阿片类药物对呕吐中枢的兴奋性所致，对大多数 患者来说，一般在用药后3～7天内症状减轻至消失。 对一些敏感的病人，可以预防性地给予止吐剂。如：胃复安 3-7天。如果病人恶心呕吐严重，可以给予恩丹西酮等，对症处理。

过度镇静 表现：思睡、嗜睡 原因： 预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整 治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量， 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量 预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整 治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量， 增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径 必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h 过度镇静一般有思睡、嗜睡等过度镇静的症状， 其原因：一方面是长期的疼痛折磨导致失眠，疼痛理想控制后的表 现，如果，症状持续加重，则应警惕药物过量。 预防的方法：初次用量不宜过高，进行规范的剂量调整。 一旦出现的治疗方法：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量 增加给药次数，或换用其他止痛药。同时可以加用中枢兴奋剂 ，如：咖啡因等。

尿潴留 发生率低于5% 预防： 处理方法： 避免同时使用镇静剂，定时排尿 诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩 一次性导尿：后嘱定时排尿 尿潴留的发生率相对较低 。从小剂量用起，逐步增加剂量； 养成定期排尿的良好习惯都是有效的预防措施。一旦发生， 可以采取流水诱导等非药物措施来治疗，如果仍不能解决， 可以一次性导尿，然后嘱定时排尿。 如果原发病已导致尿潴留，就不要选择阿片类药物镇痛。

呼吸抑制 一般口服阿片药很少发生 口服給药，必要时可洗胃 解救治疗 建立通畅呼吸道，辅助或控制通气 呼吸复苏 使用阿片拮抗剂 纳络酮0.4mg＋NS10ml IV慢(呼吸次数：≦8次/分） 呼吸抑制是最严重的不良反应。一般是可以得到耐受的，极为 严重的可以洗胃。医生需要保证呼吸道通畅，有时可以进行机械 辅助呼吸。因为纳络酮是阿片受体拮抗剂，因此用络酮0.4mg加 生理盐水10毫升静脉注射，要求慢推。

耐药性 定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果； 耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用；

躯体依赖 躯体依赖是一种生理状态的改变， 表现为用药一段时间后，突然停用 阿片药后出现的一系列戒断症状； 很容易通过逐渐减少剂量来避免戒 断症状； 身体依赖和耐药性并不妨碍医生有 效地使用强阿片类药物；

心理依赖(成瘾) 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使 用阿片药，成瘾者极其罕见； 其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药 物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快 感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用； 对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未 合理使用阿片药物的重要原因； 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使 用阿片药，成瘾者极其罕见； WHO 1996,luturrist 1989

WHO、EAPC推荐 口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服

非甾体类抗炎药在社区的应用 骨关节炎是社区最常见的慢性疾病之一 上海某社区骨关节炎发病率13％ 北京某社区骨关节炎发病率38.7% 60岁以上的人群中发病率高达78.5％ 骨关节炎反复发作时，需要使用止痛类药物缓解症状 非甾体类抗炎药在社区应用广泛，得到医务人员和患者的普遍认可 Source: 《骨关节炎治疗新进展》，邱贵兴，杨庆铭

非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎止痛药使用广泛、疗效确切，用于一般常见的疼痛，不具有成瘾性。 目前非甾体抗炎止痛药是全球使用最多的 药物种类之一。 非甾体类抗炎止痛药使用广泛、疗效确切，用于一般常见的疼痛，不具有成瘾性。但如果使用不当，也会对人体健康造成损害。 目前非甾体抗炎止痛药是全球使用最多的药物种类之一，全世界大约每天有3000万人在使用。 随着使用的增多，这类药物的安全问题也越来越受到社会和政府的关注。临床上报告的不良反应，大多是这一类止痛药造成的。

非甾体抗炎药-NSAIDs 药物作用机理 优点 抑制COX-1和COX-2 同功酶，从而抑制 前列腺素生成1 抗炎、止痛1 药物作用机理 优点 抑制COX-1和COX-2 同功酶，从而抑制 前列腺素生成1 抗炎、止痛1 具有非麻醉品安全性1 有效减轻运动疼痛1 多方面起效1 1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79(2):275-295. 2Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.

骨关节炎治疗金字塔模式 手术 处方 NSAIDs 非处方 NSAIDs 对乙酰氨基酚 患者的教育 减肥 锻练 理疗 减肥 锻练 理疗 1995年美国风湿病学院推出骨关节炎治疗的金字塔方案。药物治疗是骨关节炎的最基本的治疗方法，如果人们重视相关的健康教育，它对于减轻疼痛、减少看病次数、提高生活质量、维持关节功能有着较好的效果，药物并不是最佳的治疗方法，通过患者改变自身不良的生活习惯，进行适当的体育锻炼、物理治疗、减轻体重，增强肌肉力量，有助于减轻患者的症状、延缓关节的退变。在休息或日常活动时出现疼痛时使用消炎镇痛药有助于减轻疼痛、提高患者的生活质量。当各种治疗方法无效、患者休息及夜间持续性疼痛并有严重的功能障碍、影响生活质量者应考虑行关节置换治疗。

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