甲状腺功能亢进症 湖南省人民医院内分泌科 李华珠

概 述 甲状腺毒症和甲亢 甲状腺毒症（thyrotoxicosis）:是指血循环中甲状腺激素（thyroid hormone,TH）过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）:是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺腺体本身产生的甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。

甲状腺功能亢进症类型 甲状腺毒症 非甲状腺功能亢进类型

甲状腺功能亢进症类型 弥漫性毒性甲状腺肿：Graves病 80-85% 多结节性毒性甲状腺肿 滤泡状甲状腺癌 甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病） 碘致甲亢（Iodine-induced hyperthyroidism） 垂体TSH瘤等情况 桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis) 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT) 新生儿甲亢

非甲状腺功能亢进症类型 亚急性甲状腺炎 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 （无症状性甲状腺炎、Silent thyroiditis ） 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎(PPT） 外源甲状腺激素替代 异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）

弥漫性毒性甲状腺肿：Graves病 甲亢的最常见病因，80-85% 发病率1.2% 女性高发（女：男=4-6：1） 20-50岁

Graves病(GD)的发病机制 自身免疫 甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb，IgG1型） TRAb有三种： TSAb: thyroid-stimulating antibody TSBAb: TSH-stimulating blocking antibody TGI: thyroid growth immunoglobulin

环境因素 细菌感染 应激:诱发自身免疫反应 性激素、妊娠与分娩:女性多见

遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病。 与HLA相关。 单卵双生子的共显率30%～76%。

遗传因素 环境因素（精神刺激、感染、创伤等） 自身免疫反应（体液免疫，细胞免疫） Graves病

病 理 甲状腺:甲状腺弥漫性肿大，淋巴细胞浸润。 GO：淋巴细胞浸润，眼外肌肉肿胀，脂肪细胞浸润,纤维组织增生，糖胺聚糖聚集。 病 理 甲状腺:甲状腺弥漫性肿大，淋巴细胞浸润。 GO：淋巴细胞浸润，眼外肌肉肿胀，脂肪细胞浸润,纤维组织增生，糖胺聚糖聚集。 胫前黏液性水肿：纤维组织增生，糖胺多糖聚集。

临 床 表 现 甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征 特殊临床表现及类型

（一）甲状腺毒症表现 高代谢症候群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重减轻和低热 精神、神经系统：神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退。有时有幻想，甚而表现为亚躁狂症或精神分裂症 偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠 体检有手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进

（一）甲状腺毒症表现 心血管系统： 心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病 心动过速，窦性，休息和睡眠时仍快 心尖S1亢进，常有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音 心律失常，以房早多见，可发生房颤 心脏增大，易发生心力衰竭 收缩压增高，舒张压下降，脉压差增大，可出现周围血管征

（一）甲状腺毒症表现 消化系统：食欲亢进，多食易饥，消瘦，大便次数增多。 老年和重症患者可有食欲减退、厌食。 肌肉骨骼系统： 肌无力、肌萎缩（多见于肩胛肌、骨盆带肌群），甲亢肌病、周期性瘫痪及重症肌无力。

（一）甲状腺毒症表现 生殖系统： 女性月经减少或闭经，男性有阳痿 内分泌系统:甲亢患者可出现糖耐量异常 甲亢时还常影响垂体－肾上腺功能 造血系统

（二）甲状腺肿 甲状腺肿大，呈弥漫性、对称性 肿大程度与甲亢轻重无明显关系 可听到血管杂音，触及震颤

（三） 突眼（25%～50%）包括两种情况： （1）非浸润性（单纯性、良性突眼） 一般突眼度≤18mm 上睑挛缩，眼裂增宽。 上睑迟滞（von Graefer征） 瞬目减少（Stellwag征） 双眼向上看时，前额皮肤不能皱起 （Joffroy征） 辐辏不良（Mobius征）

（2）浸润性(恶性突眼): 是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 多见于单侧，眼局部症状和体征明显 和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 需要免疫抑制治疗

美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA,NOSPECS) 分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms） 3 (P) 突眼(Proptosis,＞18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累( Corneal involvement) 6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement）

（四） 其他表现 局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿） 指端粗厚

弥漫性甲状腺肿 甲状腺左叶,右叶和峡部位弥漫性肿大

弥漫性甲状腺肿

单纯性突眼 甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩

浸润性突眼 眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀

胫前黏液性水肿(例1)

胫前黏液性水肿(例2)

胫前黏液性水肿(例3) 见于Graves’病 病因不明 好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部 好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部 局部皮肤增厚，突出表面，高低不平 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显 压之无凹陷切迹

杵状指 Graves’病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生

特殊的临床表现和类型 一 、甲状腺危象(thyroid crisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。 [机理] 1.血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 2.应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 [诱因] 感染，手术，创伤，放射性碘治疗等。

[临床表现] 高热，体温超过39℃，大汗 心动过速，心率超过160次/分，房颤，房扑 神志障碍，躁动，昏迷 恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸 循环衰竭休克 心衰，肺水肿

二、甲状腺功能亢进性心脏病：由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,诊断要点 具有甲亢 同时合并下列三者之一：心律失常（房颤最常见）、心脏扩大、心力衰竭（右心衰或者全心衰） 排除其他类型心脏病 甲亢治疗后心脏症状及体征可明显好转

三、淡漠型甲亢 多见于老年患者 高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 消瘦,腹泻 房颤,易患甲亢心脏病 神经质或神志淡漠

四、 T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者。 五、亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低。

六、妊娠期甲亢 因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出。 妊娠相关甲亢的病因 一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间. 甲亢合并妊娠 产后GD 产后甲状腺炎症（PPT）

实验室和其他检查 一 甲状腺激素 二 自身抗体 三 影像学

直接反映甲状腺毒症的指标 1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标 131I摄取率 甲状腺SPECT

反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标 1. TSH测定 2. TRH兴奋试验 3. T3抑制试验

下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图 促甲状腺素释放激素 ＋:刺激 －:抑制 下丘脑 TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素 TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲状腺素 ＋:刺激 －:抑制 垂体 甲状腺激素 甲状腺

TRH兴奋实验：鉴别甲亢 TSH(mU/L) 时间 正常 甲亢 30 60 90 120min 静脉推注人工合成的TRH500µg前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高3-5倍（较注射前约增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。 TSH(mU/L) 正常 甲亢 时间 30 60 90 120min

抑制率（％）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率×100% T3抑制试验 口服甲状腺素片60mg,tid×14d或T3 20µg,tid×6d前后分别测定一次甲状腺摄碘率，计算抑制率。（正常人下降50%以上） 抑制率（％）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率×100%

131I摄取率 吸碘率(%) 甲亢 正常 3小时 24小时

测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131I－Na l74～185kBq（2～5uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90％，但没有观察疗效的意义。

TRAb 也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）阳性率75%～96%,平均30%～40% 　　检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody)

眼部CT/MRI 　　诊断GO

诊断标准 诊断的程序 确定有无甲状腺毒症 甲状腺功能亢进症的诊断 GD的诊断

确定有无甲状腺毒症 有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者，常规进行TSH、FT4 和FT3检查 当发现FT4升高反而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能。

甲状腺功能亢进症的诊断 诊断成立 注意 高代谢症状和体征 甲状腺肿伴或不伴血管杂音 血清T3、T4增高、TSH减低 淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为消瘦或Af，尤其在老年患者 少数患者无甲状腺体征 T3型甲亢仅有血清T3增高 注意

甲状腺功能亢进症的诊断 典型甲亢的临床表现，血T3、T4增高，TSH降低 仅T3增高而T4正常者 - T3型甲亢 如可疑，进一步作TSH测定和/或T3抑制试验、TRH兴奋试验

GD的诊断 甲亢诊断成立 甲状腺呈弥漫性肿大 TRAb阳性 其他甲状腺自身抗体如TPOAB、TgAb阳性亦有提示作用 浸润性突眼 胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断即可成立，其他4项进一步支持诊断确立

鉴别诊断 甲亢与非甲亢所致的甲状腺毒症的鉴别 病史 甲状腺体征 甲状腺摄131I率 其他 各种原因的甲状腺炎

鉴别诊断 眼征及浸润性突眼 弥漫性甲状腺肿 胫前粘液性水肿 TRAb和TSAb阳性 甲亢所致的甲状腺毒症的各种原因鉴别 GD的特征

鉴别诊断 结节毒性 甲状腺肿 无眼征 为多结节 甲状腺放射性核素扫描核素分布不均 B超等可与腺瘤鉴别

甲状腺自主性高功能腺瘤 鉴别诊断 无眼征 多为单一结节 甲状腺放射性核素扫描热结节，周围组织摄碘功能受抑制 B超发现甲状腺自主性高功能腺瘤的胞膜

鉴别诊断 非甲状腺毒症疾病 无甲亢症状 T3、T4正常 TSH正常或偏高 摄碘率增高但高峰不前移 血中甲状腺抗体阴性 单纯性 甲状腺肿

治 疗 一 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物 甲亢的治疗: 抗甲状腺药物治疗 放射131I治疗 手术治疗

常用的抗甲状腺药物 （一）抗甲状腺药物（ATD）治疗 甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil, MTU) 硫脲类： 甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil, MTU) 丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil, PTU) 咪唑类： 甲巯咪唑(Methimazole,MMI,他巴唑 卡比马唑（Carbimazole,CMZ,甲亢平)

抗甲状腺药物（ATD）治疗 PTU与MMI比较 PTU可抑制外周T4向T3转化 半衰期60分钟，6～ 8小时给药一次 发挥作用迅速，控制症状快 不易透过胎盘 MMI半衰期长，为4 ～ 6小时 在甲状腺内停留时间长 可以每天单次使用

抗甲状腺药物（ATD）治疗 PTU与MMI的服药方法和选择 他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU，所以可以采用单次顿服（30-45mg/日）的给药方法，与大剂量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的疗效相当 PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以有人主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑。

适应症 抗甲状腺药物（ATD）治疗 病情轻、中度患者 甲状腺轻、中度肿大 年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心肝肾疾病等而不宜手术者 术前准备，作为放射性131I治疗的辅助治疗 术后复发而不宜用131I治疗者

疗程 抗甲状腺药物（ATD）治疗 短程治疗：<6个月 治愈率低25～40% 长程治疗: >1年半 治愈率50～60%,常用的治疗方案 初治期 减量期 维持期

初治期 抗甲状腺药物（ATD）治疗 PTU 300～450mg/d或MMI 30～45mg/d，分3次口服。 症状缓解，血T3、T4恢复正常进入减量期,大约需要6～8周。 ATD开始发挥作用多在4周左右。 甲状腺内储存的TH释放约需2周 T4的血浆半衰期在一周左右

减量期 维持期 抗甲状腺药物（ATD）治疗 减量期约2～4周减量一次 每次减PTU50-100mg或MMI 5-10mg/d 3～4月减至维持量 维持期用最小的剂量维持症状不复发，T3、T4正常, PTU50-100mg或MMI 5-10mg/d 总疗程一般为1.5～2年 维持期

抗甲状腺药物（ATD）治疗 加用甲状腺激素 可能加重甲状腺肿大、突眼恶化。 抗甲状腺药物（ATD）治疗过程中可能出现TSH升高。 可能加重甲状腺肿大、突眼恶化。 TSH作为甲状腺刺激物，可刺激甲状腺细胞表面免疫相关抗原分子（如TSH受体）的异常表达，诱发产生自身抗体。 加用甲状腺激素，抑制TSH的升高，可抑制甲状腺自身免疫过程，抑制TSAb的产生。

不良反应(前3月多见)：每周复查BR，每10-15天复查肝功能。 严重的(必须停药）——粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸） 一般的（对症处理）——皮疹 白细胞减少 　 转氨酶轻度升高

复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少。 停药与复发问题  复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少。 停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小。

碘剂治疗 作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 适应症 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制

β受体阻滞剂 阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用； 阻断外周组织T4向T3的转化； 与碘剂等合用于术前准备； 131I治疗前后及甲状腺危象； 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用（询问病史需注意）。心衰患者慎用。

(1)成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上； (2)对抗甲状腺药过敏或长期治疗无效； (3)甲亢手术后复发； （二）放射性131I治疗 适应证 (1)成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上； (2)对抗甲状腺药过敏或长期治疗无效； (3)甲亢手术后复发； (4)甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；

(5)甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少； (6)老年甲亢； (7)甲亢合并糖尿病； (8)毒性结节性甲状腺肿； (9)自主功能性甲状腺结节合并甲亢。

禁忌证 妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁) 并发症 主要为：甲状腺功能减退 国内早期发生率为10%； 晚期发生率为59.8%。

剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算。 剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算。 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药3～5d，然后服131I。 治疗后2～4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3～4个月后60% 以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗。

（三）手术治疗 适应证   （1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者； （2）甲状腺巨大，有压迫症状者； （3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。

禁忌证  （1）较重或发展较快的浸润性突眼 （2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者 （3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)

术前准备   术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率＜80次／分，T3、T4在正常范围。于术前2周开始加服复方碘溶液，每次3～5滴，每日1～3次，以减少术中出血。 并发症 主要为：甲旁减、喉返神经损伤

(四)甲状腺危象的治疗   防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救。 1.抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg，后250 mg,tid。 2.抑制TH释放:服PTU后1～2h再加用复方碘溶液，首剂30～60滴，后5～10滴，q6～8h,或碘化钠静脉点滴,用3-7天停药。碘过敏者用碳酸锂。 3.普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3。

*迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素 7.必要时透析 5.糖皮质激素：拮抗应激 6.对症、支持治疗： *降温,避免用水杨酸类 *监护心、肾功能、微循环功能 *防治感染及各种并发症 *迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素 7.必要时透析

（五）浸润性突眼的治疗  1 一般治疗与护理 2 抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月 3 球后放射治疗，持续2周 4 眶减压术 5 修复性手术（眼肌、眼睑） 6.调整垂体-甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法。 可以合用甲状腺素。

（六） 妊娠期甲亢的治疗 患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗! 1.首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的; 　2.妊娠的4～9月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药。 3.妊娠期间不用碘,绝对禁止用放射性碘治疗。

4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在3～6月（2rd. trimester）[很少采用手术] 5.授乳者服PTU 在150～300毫克/天以下对新生儿是安全的 6.禁止长期使用β受体阻滞剂 (引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓) 7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU

（七） 甲亢性心脏病的治疗 1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性131I 2.β受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔20～ 60mg,q6～8h 3.心衰者给予洋地黄和利尿剂

谢谢！