淋证

目的要求： 1、了解淋证的发病原理和辨病知识。 2、掌握淋病的辨证要点和治疗原则，各 种淋证的证治及相关联系。

一、概述 证名 淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证。

·历史沿革 1．淋证的概念和症状 概念首见于《内经》，《素问·六元正纪大论》云：“阳明司天之政……，初之气，……小便黄赤，甚则淋。” （1）《内经》“淋”、“癃”假借互通 《素问· 宣明五气》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。” 《素问· 奇病论》：“有癃者，一日数十溲，此不足也。” 《研经言·释淋》：“灵枢本草有五癃。癃闭之名，而仲景以下诸书并无之，考杨上善太素注：癃，淋也。因此淋癃乃一声之转。” 《三因极一病证方论·淋闭叙论》：“淋，古谓之癃，名称不同也。癃者，罢也；淋者，滴也。”

（2）后世少数医家仍称“淋”为“癃”，或互用 《医宗金鉴· 小便闭癃遗尿不尽总括》：“膀胱热结为癃闭，寒虚遗尿与不禁。闭即尿闭无滴出，少腹胀满痛难忍。癃即淋沥点滴出，茎中涩痛数而勤。” 《医宗必读· 淋证》：“淋证，即癃证也，小便不通谓之闭，小便淋沥谓之癃。”

（3）多数医家认为“淋”与“癃”是两个不同的病证 《医阶辨证》：“癃，少腹满，小便闭而不痛。淋，小便淋沥，茎中痛。”

症状描述 《金匮要略·消渴小便利淋病脉证》对淋证的症状有详细的描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。” 《证治要诀·淋闭》：“小便涩痛，常急欲溺，及去点滴，茎中痛不可忍者，此五淋病。” 《顾氏医镜· 症方发明· 淋》：“淋者，欲尿而不能出，胀急痛甚，不欲尿而点滴淋沥。” 《杏苑生春· 诸淋》：“淋者，小水淋涩作痛；沥者，淋沥不断之状。” 《医学津梁· 淋闭》：“淋证……小便淋沥，欲去不去，不去又来，痛不可忍，甚者闭塞，令人闷绝。”

2.淋证的分类 （1）按照临床表现分 《华氏中藏经·论诸淋及小便不利》：“诸淋状候变异，名亦不同，则有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实之八种耳。” 《医方类聚·食医心鉴·论七种淋食疗诸方》：“七淋者，石、气、膏、劳、热、血、冷等，名为七淋也。”

《医学心悟·热淋》：“淋……有六种，……一曰石淋……二曰膏淋……三曰气淋……四曰血淋……五曰劳淋……六曰冷淋。” 《外台秘要·五淋方》：“集验论五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也。” 《本草纲目·百病主治药·癃淋》：“五淋者，热淋、气淋、虚淋、膏淋、沙石淋也。”

（2）按照生理特点、病因、起病情况分 《沈氏女科辑要· 子淋》：“妊娠淋曰子淋。” 《女科产后编· 患淋》：“由产后虚弱，热客于脬中，内虚频数，热则小便淋涩作痛，曰淋。” 《笔花医镜· 膀胱部》：“老淋者，老人思色，精不出而内败，大小便牵痛如淋。” 《普济方· 小便淋秘门》：“夫卒淋者，缘下焦有热，传于膀胱。其候卒然小腹急痛，小便淋沥数涩痛，故谓之卒淋。”

3．淋证的病因病机 （1）与热有关：《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”。说明热邪是淋证发生的原因。 （2）与全身性疾病有关：华佗《中藏经·论诸淋及小便不利》：“诸淋者，冒热饮酒，过醉入房，渴散精神，劳伤血气。”还提出“思虑未宁”亦是其病因。 （3）肾虚膀胱热：巢元方在《诸病源候论·淋病诸候》一节中指出肾虚膀胱热是淋证的病因病机，“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”并指出肾虚、膀胱热所致的症状表现：“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩则淋沥不宣，故谓之淋。”

4 .淋证的鉴别 （1）与癃闭、遗溺鉴别 《丹溪心法· 淋》：“不通为癃，不约为遗，小便滴沥涩痛者谓之淋，小便急满不通者谓之闭。” （2）与小便多鉴别 《证治要诀· 小便多》：“若小便常急，遍数虽多，而所出常少，放之复急，不涩痛，却非淋证。亦有小便毕，少顷忽再出些少者，多因自忍溺，或忍尿行房事而然。” （3）与转胞鉴别 《沈氏女科辑要· 子淋转胞》：“妊娠淋曰子淋，小便不出曰转胞。子淋小便频数，点滴而痛。转胞频数，而溲少不痛。淋属肝经阴亏火炽，转胞因膀胱被胎压住。”

（4）与胞痹鉴别 《医阶辨证· 气淋胞痹辨》：“气淋，浊有余沥，少腹满而痛，脐下妨闷；胞痹，小便不通，少腹满而痛。” （5）与浊证鉴别 《证治准绳· 赤白浊》：“浊者，虽便时茎中如刀割火灼，而溺自清，惟窍断时有秽物，如疮脓、目眵，淋漓不断。” 《医阶辨证· 膏淋白浊辨》：“膏淋，败精凝结而为痛，溺窍塞，出不快，故痛。白浊，败精流溢而不痛，肾气虚脱，故不痛。” （6）与溺血鉴别 《类证治裁·浊淋》：“溺血症，其原由于肾虚，非如血淋因乎湿热。但以痛不痛为辨，痛者为血淋，不痛为溺血也。”

4．治疗 因淋证的病因认为与热有关，故诸多医家多从热治淋。但随着经验的积累，逐渐认识到对不同的淋证应采用不同的方法。尤怡《金匮翼·诸淋》认为：“散热利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏、石、沙淋，必须开郁行气，破血滋阴可也。”

《证治准绳·淋》：“初起之热邪不一，其因皆得传于膀胱而成淋，若先治其所起之本，只从未流胞中之热施治，未为善也。” 《景岳全书·淋浊》：“治淋之法，凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门，” 《脉因症治·淋》：“有气虚则不行，血虚则气不升，痰多则气塞则气不运。治法：气虚补气，血虚补血，痰多导痰。”

淋证治禁 《金匮要略·消渴小便（不）利淋病脉证并治》： “淋家不可发汗，发汗则必便血。” 《丹溪心法· 淋》：淋证“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛，水窦不利，加之谷道闭遏，未见其有能生者也。” 《医衡· 淋病证治》：“血分之病，不可偏宜人参白术，补剂之中加以木通、栀子之属。”

5．转归 （1）本病有反复发作的特点：《诸病源候论·淋病诸候》中指出：“宿病淋，今得热而发者。” （2）淋证之间可以相互转化：尤怡《金匮翼·诸淋》中指出诸淋之分并非绝对，它们之间可能相互转化：“初则热淋血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏如沙如石也。”

二、病因病机 膀胱湿热 脾肾亏虚 肝郁气滞 膀胱气化失司 水道不利 淋证

淋证 湿热蕴结膀胱气化失司 甘肥酒热 下阴不洁 劳心过度 血淋 恼怒伤肝 气火郁于膀胱 石淋 膏淋 气淋 脾失运化积湿生热 热淋 恼怒伤肝 气火郁于膀胱 溺热痛 脾失运化积湿生热 热博于肾流入于胞 热淋 淋证 热灼阴络 迫血妄行 秽浊之邪侵入下焦 血淋 湿热煎熬炼液成石 石淋 心火亢盛移于小肠 湿热阻络 膏淋 脂不循常道 肝郁气滞气郁化火 气淋

脾 肾 亏 虚 气淋 久淋不愈 脾虚 禀赋不足 年老久病 血淋 劳欲过度 中气下陷 湿热耗伤 正气不足 不能统血 体质虚弱脾肾不足 阴虚火旺 湿热耗伤 正气不足 中气下陷 脾 肾 亏 虚 久淋不愈 禀赋不足 年老久病 劳欲过度 脾虚 不能统血 体质虚弱脾肾不足 血淋 阴虚火旺 络损血溢 肾虚 肾气虚衰下元不固 劳倦伤脾纵欲伤肾 膏淋 遇劳即发 劳淋

病位：肾、膀胱，与肝脾有关 病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利 病性：实证——湿热、气滞 虚证——脾肾不足 虚实夹杂 *久病，热伤阴，湿遏阳——正虚邪恋 *正虚易感外邪

病机转化： 虚实转化 虚 正气不足，实邪易客 实 实 湿热未尽，正气已伤 虚 各类型间转化 热淋 热伤血络 血淋 石淋 并发 血淋、热淋

总归： “肾虚，膀胱热”

三、诊断 临床症状：膀胱刺激征、小腹拘急、腰部酸痛、病久反复发作。 体征 可有发热（感染） 小腹压痛（膀胱炎） 肾区叩击痛（肾结石、肾盂肾炎、肾积水等） 实验室检查：血、尿常规、尿培养、泌尿系超声、腹部放射线、肾盂造影、膀胱镜等。

与西医相关性疾病关系： 尿路感染 尿路结石 泌尿系肿瘤 乳糜尿

尿路感染： 膀胱穿刺定性培养有细菌生长。 导尿细菌定量培养  105/ml 清洁中断尿定量培养  105/ml 。 2

鉴别诊断 尿短频涩，与癃闭鉴别： 血淋与血尿鉴别：血尿者尿时无痛。 膏淋与尿浊鉴别：排尿时无疼痛滞涩。 癃闭排尿困难，小便量少，甚至点滴全无， 无尿痛。 血淋与血尿鉴别：血尿者尿时无痛。 膏淋与尿浊鉴别：排尿时无疼痛滞涩。

四、辨证论治 （一）辨证要点 辨淋证的证侯特征 辨淋证类别 辨证候虚实 辨标本缓急

小便频数、急迫、短涩、刺痛、淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。 淋证的证侯特征： 小便频数、急迫、短涩、刺痛、淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。

各种淋证特殊表现： 热淋：尿时灼热刺痛。 血淋：溺血而痛 气淋：少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛， 尿有余沥。 石淋：小便排出砂石为主症，尿时中断， 尿线变细，或伴肾绞痛征。 劳淋：病程长，小便淋沥不已，遇劳即发。 膏淋：小便如米泔水或滑腻如脂膏。

辨证候虚实 实：起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪 虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足 辨标本缓急 本——正气、病因、旧病 标——邪气、症候、新病

（二）治疗要点 治疗原则：实则清利 虚则补益 具体方法： 实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、 利气疏导 虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴 治疗注意： 清利勿太过，以防伤阴损气 补不宜过腻，以防湿热留恋

（三）分证论治 热淋 症状：共症+热淋特征+湿热舌脉 小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹 拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、 呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数 辨证要点：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司

治法： 清热利湿通淋 方药： 八正散 加减： （1）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿 热的作用。 （2）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心 火、利湿热； （3）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。 （4）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。 （5）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。 （6）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲 等清热利湿之品。

石淋 症状：共症+石淋特征 尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛， 或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞 痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。 久病气虚：神疲乏力，面色少华 阴虚：五心烦热，腰酸隐痛 辨证要点：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石，梗阻尿路

治法： 清热利湿，通淋排石 方药：石苇散 加减： 加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚 加行气补气药有助于推动砂石的排出 加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石 肾绞痛 加芍药、甘草缓急止痛 加台乌、木香行气止痛 加田七、琥珀末去瘀止痛 尿血 加小蓟、生地、藕节凉血止血 病久气血两虚合八珍汤

气淋 实证症状：共症+气滞之实证 小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒， 苔薄白，脉沉弦。 辨证要点：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利 治疗：利气疏导 方药：沉香散 加减： 若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、青皮、乌药等。 日久气滞血瘀，加红花、赤芍、牛膝活血行瘀 平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手 花等泡茶

虚证症状：共症+气淋虚症特征+脾虚证候 少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晄白， 纳少神疲，腹胀便溏，舌淡脉虚细 辨证要点：中气不足，气虚下陷，不能摄纳 治法：补中益气 方药：补中益气汤 加减： 可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补气血健腰肾而不腻之品 气血两虚兼肾亏，用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子、牛膝，以益气养血，脾肾双补

血淋： 实证症状：共症+血淋特征+实热症状 小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹 疼痛心烦，苔黄，脉数 辨证要点：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行 治法：清热通淋，凉血止血 方药：小蓟饮子 加减： 可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、荠菜等清热利尿凉血止血。 血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血

虚证症状：共症+血淋特征+阴虚症状 尿血，尿道涩痛不明显，腰膝酸软，心烦 失眠，口干咽燥，舌红干脉细数 辨证要点：病延日久，耗伤肾阴，阴虚火旺， 灼伤络脉 治法：滋阴清热，补虚止血 方药：知柏地黄丸 加减： 可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参

膏淋 实证症状：共症+膏淋特征+湿热实证症状 小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌红苔 黄腻，脉濡数。 辨证要点：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常道 治法：清热利湿，分清泌浊 方药：程氏萆薢分清饮 加减： 少腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、枳壳、 延胡 夹血者，加小蓟、藕节、白茅根、荠菜

虚证症状：共症+膏淋特征+脾肾虚症状 反复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、头 昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。 辨证要点：肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄 治法：补虚固涩（健脾补肾固涩） 方药：膏淋汤 加减： 头昏、乏力为主，加黄芪、白术、升麻补气升清 烦热口干、脉细数，加知母、黄柏、龟板 脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩，合补中益气汤

劳淋 症状：共症+劳淋特征+脾肾虚症候 小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止， 遇劳即发，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡脉 细弱。 辨证要点：脾肾两虚，湿热留恋 治法：健脾益肾 方药：无比山药丸 加减：脾虚下陷，加补中益气汤 肾阴虚，加知柏地黄丸 肾阳虚，加右归丸

五、预防与调摄 六、回顾与展望 增强体质，注意卫生 尿路感染的防治 常用清热利湿通淋药：黄柏、淡竹叶、泽泻、车前、滑石、苡米、木通、萆薢、土茯苓、灯心草、通草、瞿麦、扁蓄、猪苓、通草、石苇、金钱草、玉米须、猫须草等

淋证病例 1 男性，42岁，2005年9月7日入院 主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。 淋证病例 1 男性，42岁，2005年9月7日入院 主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。 现病史：前二天烈日下劳动，大量汗出后，小便量偏少，尿色黄赤，继而出现腰腹剧烈疼痛，放射至下肢，伴呕吐，疼痛持续不解，并见尿色红赤如洗肉水，尿意频频，尿时刺痛，尿线变细，尿意难尽，口苦口干，烦躁，舌红苔黄厚粗糙，脉弦数。 查体：心肺未发现异常。腹平软，脐左侧腹输尿管中段压痛，少腹轻度压痛。无浮肿。 理化检查：全程肉眼血尿。尿液镜检RBC+++，WBC++，蛋白+。血常规：WBC1.2x109/L，中性粒细胞88%。B超：左肾轻度积液，左输尿管积液，左肾、输尿管多发性结石。 9

淋证病例 2 女，19岁，2004年4月12日入院。 主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛5天。 淋证病例 2 女，19岁，2004年4月12日入院。 主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛5天。 现病史：患者2004年4月6日因白带量多，外阴瘙痒，用温水冲洗，次日出现小便频数，灼热刺痛，伴腰痛，来我院内科门诊，尿常规示白细胞+++/HP，红细胞+/HP，蛋白+，中段尿培养见腐生性葡萄球菌，菌落计数215000个菌落/ml，按“泌尿系感染”予氟哌酸0.2克，每日三次，中药八正散加减内服5天，症状有所好转，为进一步治疗，要求入院。现症见：小便频数短赤，灼热刺痛，痛连少腹，按之亦痛，腰痛拒按，口干口苦，大便干结，胃纳正常，寐安，无发热恶寒。舌淡红，苔黄腻，脉濡数。

八、小结 定义： 淋证是以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的病证 病因病机： 肾虚湿热蕴结，膀胱气化不利 病位：肾与膀胱 分类：热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种 症状：共症+ 特殊症状 治疗：虚，培补脾肾 实，清热利湿通淋

附：尿浊： 病名含义：小便混浊，白如泔浆，排尿无痛。 病因病机： 湿热蕴结下焦，清浊不分 脾虚中气下陷，肾虚固摄无权，精微脂液下流 辨证治疗： 湿热蕴结—清热化湿—程氏萆解分清饮 脾虚气陷—健脾益气升清固涩—补中益气汤和苍术难名汤 肾原亏虚—肾阴虚—益肾养阴—知柏地黄丸合二至丸 肾阳虚—温肾固涩—鹿茸补涩丸