消渴小便不利淋病脉证并治第十三

概说 由于这三种病症状上都有口渴或小便异常的表现；病变部位主要在肾与膀胱；有的方治可以互相通用，故合为一篇论述。 本篇论述消渴、小便不利和淋病三种病。 由于这三种病症状上都有口渴或小便异常的表现；病变部位主要在肾与膀胱；有的方治可以互相通用，故合为一篇论述。 论述的重点是消渴和小便不利。

消渴病以口渴多饮、多食易饥、小便频多，久则形体消瘦为主要特征。临床根据其症状及病理变化，可分为上、中、下“三消”。本篇对消渴病的发生，突出了胃热、肺胃津伤、肾虚三个方面，所创制的方药，亦为后世三消证的治疗奠定了基础。 小便不利，指小便短少或尿出不畅，是许多疾病过程中的一个症状。从本篇内容来看，既可见于伤寒太阳、阳明病，也可见于杂病。病变均与肾及膀胱有关。 淋病是以小便淋沥涩痛为主的病证。本篇所论仅涉及淋病的主症和治疗禁忌。

一、消 渴 （一）病机与脉证 【原文】 寸口脉浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛氣不足，勞則榮氣竭。趺陽脉浮而數，浮即為氣，數即消穀而大堅；氣盛而溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴。（2）

【原文】 趺陽脉數，胃中有熱，即消穀引食，大便必堅，小便即數。（8）

（二）证 治 1. 肺胃热盛、津气两伤 【原文】 渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。（12） 白虎加人參湯方 （二）证 治 1. 肺胃热盛、津气两伤 【原文】 渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。（12） 白虎加人參湯方 知母六兩 石膏一斤（碎） 甘草二兩 粳米六合 人參三兩 上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。

【分 析】 病机：肺胃热盛，津气两伤。 主症：渴欲饮水 口干舌燥 兼症：消谷善饥，小便频数而甜， 热盛伤津 大便干燥，身体消瘦。 治法：清热益气，生津止渴。 热盛伤津

方剂：白虎加人参汤。 方义： 白虎汤——清热肺胃之热而生津 人参——生津止渴、益气

临床应用 本方可治渴饮不解、消谷善饥、小便频数而甜的消渴病及小便频多无甜味的尿崩症：如渴饮不解者，可加天花粉、黄连、葛根；舌红绛无苔者加麦冬、生地、元参、玉竹、鲜石斛；如口干舌燥者，加藕汁、生地汁，或用荸荠汁、梨汁等生津增液。现常用本方治疗多种急性发热性疾病、中暑、夏季热、风湿热、糖尿病等属于热盛而津气两伤者。

2.肾气亏虚 【原文】 男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。（3） 乾地黃八兩 山茱萸 薯蕷各四兩 澤 瀉 茯苓 牡丹皮各三兩 桂枝 附子（炮） 各一兩　 上八味，末之，煉蜜和丸梧子大。酒下十五丸，日再服。

【分析】 病机：肾阳气虚，气化失职。 主症： 消渴，小便多，以饮一斗，小便一斗。 腰膝酸软或微肿，消瘦乏力，渴喜热饮。 治法：温补肾阳，滋养阴液。 方剂：肾气丸。 方义：用肾气丸补肾之虚，温养其阳，以恢复蒸津化气之功，则消渴自除。

二、小便不利 （一）膀胱气化不行 【原文】 脉浮，小便不利，微熱，消渴者，宜利小便，發汗，五苓散主之。方见上。（4） 渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。方见上。（5） 【提要】 以上2条指出气不化津的小便不利证治。

【分 析】 4条：表邪未解，膀胱气化不行。 5条：膀胱气化不行，胃中亦有停水。 治法：化气行水，表里分消。 方剂：五苓散。 方义： 现代药理—利尿，降压，扩血管三大作用。

病案 江应宿医案：一仆人，19岁。患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。 按语：本案乃苓水之重证。水蓄于下，膀胱气化功能失职，水饮内停，气不布津，津液不能敷布于口，故渴欲饮水。然而内停之水饮较重，上干胃腑，胃失和降，故所饮之水，必拒而不受．以致水人则吐，而吐后仍然渴饮。于是饮水而渴不解，呕吐而水饮不除，大论谓之“水逆”，乃蓄水之严重者，可用五苓散化气行水以治其本。 2017/2/28

（二）上燥下寒水停 【原文】 小便不利者，有水氣，其人若渴，栝樓瞿麥丸主之。（10） 栝樓瞿麥丸方： 栝樓根二兩 茯苓 薯蕷各三兩 附子一枚（炮） 瞿麥一兩　 上五味，末之，煉蜜丸梧子大，飲服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利、腹中溫為知。

【分 析】 病机：肾阳不足，水饮内停。 主症： 其人苦渴 小便不利，水肿 (上燥) 兼见腰膝冷痛，少腹拘急等。 肾阳虚 治法：温阳利水，润燥生津。 (上燥) 肾阳虚 (下寒，水停)

方剂：栝楼瞿麦丸。 方义： 栝楼根——润燥生津而止渴； 山药——甘淡益脾而制水； 附子——温肾阳而化气； 茯苓、瞿麦——淡渗以利水； 使肾阳复而气化有权，气化行则水道利，津液上达，诸症即平。

病案（张琪） 患者，女，15岁，体质素弱，近3个月来出现口渴，饮后口渴加重，乃至狂渴引饮，每日饮水量达到10保温瓶，小便量与饮水量相等，饮一溲一，尿色清白，经哈市某医院检查，诊断为尿崩症。来张琪门诊治疗，如上述症状，形体消瘦，舌质淡红，苔黄略干，脉沉弱。辨为肾阳衰弱，不能蒸化，津不上承故口渴引饮，肾阳衰微，关门不固，故小便频多。当补肾助阳，固摄滋液治疗。 处方：菟丝子15g，五味子15g，益智仁15g，煅龙骨20g，麦冬15g，熟地黄20g，茯苓15g，石莲子15g，附子10g，甘草5g，肉桂10g。

（三）湿热夹瘀，脾肾亏虚 【原方】 小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯並主之。（11） 蒲灰散方： 蒲灰七分 滑石三分 蒲灰七分 滑石三分　 上二味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。 滑石白魚散方： 滑石二分 亂髮二分（燒） 白魚二分　 上三味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。 茯苓戎鹽湯方： 茯苓半斤 白朮二兩 戎鹽彈丸大一枚　 上三味，先將茯苓、白朮煎成，入戎鹽再煎，分溫三服。

分析 蒲灰散证 病机：湿热郁于膀胱。 主症：湿热淋，尿频尿急尿痛或有血尿。 治法：化瘀利窍，泄热利尿。 方义： 蒲灰（蒲黄）——凉血消瘀，通利小便； 滑石——清利湿热。 全方具有凉血化瘀、利窍泄热之功。 蒲灰散证

蒲黄 2017/2/28

滑石白鱼散证 病机：湿热郁于血分。 主症：血淋，小便不利，尿血，少腹坠胀。 治法：消瘀止血，利窍泄热。 方义： 白鱼（衣鱼、蠹鱼） ——消瘀行血利小便之功，现少用； 乱发(烧)——有止血消瘀利小便之功； 滑石——清利湿热。 全方共奏止血化瘀，清热利湿之功。 滑石白鱼散证 2017/2/28

白鱼（衣鱼、蠹鱼） 2017/2/28

血余（乱发） 血余炭 烧炭 2017/2/28

病机：湿热脾肾两虚。 主症：劳淋或膏淋。 治法：益肾清热，健脾利湿。 方义： 戎盐——即青盐，咸寒润下渗利， 能助水，益精气； 茯苓、白术——健脾利湿。 合方具有健脾利湿益肾之功。 茯苓戎盐汤证

戎盐（青盐） 胡盐(《别录》)，秃登盐、阴土盐(《唐本草》)，石盐、寒盐、冰石(《石药尔雅》)，羌盐(《日华子本草》)，青盐(《本草图经》)，岩盐(《地质矿物学大辞典》)，大青盐(《中药志》)。 凉血，明目。治尿血，吐血，齿舌出血，目赤痛，风眼烂弦，牙痛。 ①《本经》："主明目、目痛，益气，坚筋骨。" ②《本草经集注》："解斑猫、芫青毒。" ③《别录》："主心腹痛，溺血，吐血，齿舌血出。" ④《日华子木草》："助水脏，益梢气，除五脏癥结，心腹积聚痛，疮疥癣等。" ⑤《本草衍义》："功在却血。治目中瘀赤涩昏。" ⑥《纲目》："功同食盐。" ⑦《本草备要》："坚骨固齿，明日乌须。" 2017/2/28

临床应用 蒲灰散后世用治热淋，或加栀子、车前子；治血淋，宜加生地、白茅根。滑石白鱼散治淋偏于阴虚热盛者，若热甚者加大黄、栀子；腹痛者加当归、芍药；茎中疼痛者加琥珀末、三七、甘草梢。茯苓戎盐汤治疗脾肾虚弱，湿重热轻的劳淋或膏淋，若偏气虚宜加党参、黄芪；肾虚加熟地、山药；有热加地骨皮、车前子。 临床应用：泌尿系统疾病：李氏报道用蒲灰散合茯苓戎盐汤加减治疗76例淋症，其中42例为急性肾盂肾炎。76例全部治愈，即全身症状消除，尿检正常。其中经治10日者35例，15日者30例，20日者11例，1周内复发者8例，仍服原方痊愈。郑氏用蒲黄配滑石(1：1)为主，治疗淋症，疗效甚佳，石淋加金钱草、海金砂、鸡内金；膏淋加苍术、黄柏、牛膝；血淋加大小蓟炭、血余、藕节炭。

（四）水热互结伤阴 【原文】 脉浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，猪苓湯主之。（13） 猪苓湯方： 猪苓（去皮） 茯苓 阿膠 滑石 澤瀉各一兩 猪苓（去皮） 茯苓 阿膠 滑石 澤瀉各一兩　 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內膠烊消，溫服七合，日三服。

【分 析】 病机： 热盛伤阳，水热互结，膀胱气化不利。 主症： 脉浮发热——客热内入，里热外蒸。 渴欲饮水 小便不利 治法：滋阴润燥，利水除热。 水热互结伤阴

方剂：猪苓汤。 方义： 二苓、泽泻、滑石—清热，利尿。 阿胶—滋阴润燥，使利水不伤阴， 滋阴不敛邪。

临床应用 凡属水热互结伤阴的肾炎、肾结核、肾盂肾炎、泌尿系感染、肾积水、肾结石、尿路结石、乳糜尿有尿急尿频者均可用猪苓汤化裁治疗。

三、淋 病 （一）主症 【原文】 淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。（7）

【分析】 病机：砂石停积，阻碍气机。 主症：“小便如粟状”，多指石淋，即小 便淋沥涩痛，排出小砂石如粟状 之物。 膀胱热盛—砂石停积—阻碍气机 胀痛或小腹拘紧牵引脐部

禁治 【原文】 淋家不可發汗，發汗則必便血。（9）

复习题 1. 栝楼瞿麦丸证的证治？ 2. 肾气丸治疗下消的机理是什么？ 3. 《金匮》消渴病的辨证施治？