滋养细胞肿瘤的化疗 与评定 疾风劲草

讲诉内容 化疗前的准备和评估 1 滋养细胞肿瘤的分期指标 2 滋养细胞肿瘤常用化疗药物 3 滋养细胞肿瘤常用化疗方案 4 5 6 中间型滋养细胞肿瘤概述 病例讨论

化疗前的准备和评估 一、化疗前必须收集的资料 1.病人的既往史和现病史 询问现病史时，应注意以下几点： 2.进行全面的体检，临床检查应包括： 原发肿瘤和/或转移的首发症状，特别注意：乏力、发热、盗汗、体重下降、咳嗽、消化功能紊乱、局部浸润的相应症状以及非特异性综合症等。 最近3个月体重的改变。 既往治疗（外科手术、放疗、化疗）和结果。 2.进行全面的体检，临床检查应包括： 活动能力（KPS评分）。 体重和身高（计算体表面积m2提供用药剂量的依据） 全面体格检查，特别注意对所有可能发生转移的、或功能改变的 器官 （包括所有可触及的淋巴结（包括浅表）脑、肺、阴道等） 进行系统的临床检查。

化疗前的准备和评估 一、化疗前必须收集的资料 3.实验室检查应包括： （1）血常规检查 血沉、血红蛋白、白细胞分类计数、血小板等 （2）生化检查 （肾功能） 尿素氮、血尿酸、肌酐、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-乙酰转肽酶（肝功能 ）、及心功能、生化、血凝（注意纤维蛋白原）。肿瘤标志物检查 （β-hCG、AFP、CA125、CA199、CEA、人附睾蛋白4）。 （3）根据需要对有疑问的临床症状和体征应作进一步的实验室检查。

化疗前的准备和评估 一、化疗前必须收集的资料 4.放射检查应包括： （1）胸部X线检查：有无肺部转移 （2）彩超超声波声像图检查：可对子宫壁有无病症存在、病灶 大小、部位、数目等做出诊断 （3）CT电子计算机断层扫描，这种放射性技术目前正迅速发展 成为检测很多转移瘤（主要是肺、肝和中枢神经系统）的一种精 确手段。 （4）根据需要进行其他检查（如淋巴造影、PET等）

化疗前的准备和评估 一、化疗前必须收集的资料 5. 病理诊断 在肿瘤诊断中，病理学诊断是最为可靠的诊断方 5. 病理诊断 在肿瘤诊断中，病理学诊断是最为可靠的诊断方 法，是其他诊断技术所不能替代的。肿瘤病理诊断能明确病变 的性质（是否是肿瘤）、判断肿瘤的良恶性、组织学分类、恶 性度分级；是制定治疗方案的依据与分析疗效以及判断肿瘤的 预后基础。在开展治疗前，应当想方设法取得明确的病理诊断 免疫组化：PR、ER 而组织学诊断对于滋养细胞肿瘤的诊断并不是必须的

化疗前的准备和评估 二、机体活动状态评价 评价活动状态（PS）：是治疗前对患者一般在健 康状态作出评价，从患者的体力来了解一般健康状况和对治疗 耐受能力的指标。是评价患者一般健康状态的一个重要指标 国际常用的有Karnofsky活动状态评分表。如果 Karnofsky氏活动状态评分若在60%以下减量，在40％以下，治 疗反应常不佳，且往往难以耐受化疗反应。 美国东部肿瘤协作组（ECOG）则制订了一个较简化的活动 状态评分表。将患者的活动状态分为0---5共6级。一般认为活 动状况3、4级的病人不宜进行化疗。

体力状况评分表 ECOG评分 Karnofsky（KPS）评分 0 活动自如，能无约束地进行发病前全部活动 100 一切正常，无不适或病征 1 .体力活动受到影响，但不用卧床，并能进行较轻 90 能进行正常工作，有轻微病征 或者坐着做的工作，如轻的家务，办公室工作。 80 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 2. 不用卧床，生活亦能自理，但不能进行任何 70 生活可自理，但不能维持正常活动或工作 工作活动，白天过半时间仍可行走坐立。 60 偶尔需要扶助，但大多数时间可自理 3. 生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅 50 常需要人帮助或医疗护理 40 能自理，需要特别护理和帮助 30 生活严重不能自理，须住院，但无死亡危险 4. 完全失去活动力，完全不能自理，强迫卧床或 20 病重，需住院积极支持治疗 坐椅。 5. 死亡病危，邻近死亡 0 死亡

化疗前的准备和评估 三、明确化疗的适应症和禁忌症 1.化疗的适应症 （1）化疗效果较好的某些实体瘤，如绒毛膜上皮细胞 癌 （2）实体瘤手术切除或局部放疗后的辅助化疗，或手 术前的辅助化疗 （3）实体瘤已有广泛或远处转移，不适于手术切除或 放疗者，或实体瘤手术或放疗后复发或播散者，可考 虑姑息性化疗 （4）肿瘤所致压迫症状或脑转移致颅内压增高，常先 用化疗以缩小体积，减轻症状，然后进行放疗

化疗前的准备和评估 2.化疗的禁忌症 （1）妊娠妇女应禁忌化疗，生育年龄需接受化疗 者，应落实避孕措施 （2）哺乳期妇女，需接受化疗者，应终止哺乳 （3）合并严重全身疾病，或严重器官功能衰竭者 （4）KPS评分极差（Karnofsky（KPS）评分小于40分 者）通常不适宜化疗 （5）癌症未获病理学或细胞学确诊者（滋养细胞肿 瘤除外） （6.）各脏器及骨髓化疗指标的禁忌症：见下文

Pugh 肝功能分级 临床和生化指标 1 2 3 A级≦6分 示肝功能良好 B级 7～9分 示肝功能中等 C级 ≧10分 示肝功能差 临床和生化指标 1 2 3 血清胆红素 (mg/dl) 1~2 2~3 >3 血浆清蛋白 (g/dl) >3.5 2.8~3.5 <2.8 凝血酶原时间(Sec) 1~4 4~6 >6 腹水 无 少，易控制 中等，难控制 脑病 无 轻 中度以上 A级≦6分 示肝功能良好 B级 7～9分 示肝功能中等 C级 ≧10分 示肝功能差

肝功改变时的用药量 蒽

美国肾脏疾病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议 分期 特征 GFR水平（ml/min） 防治目标措施 1期 GFR正常或升高 ≧90 CKD诊治缓解症状 伴肾脏损害 保护肾功能 2期 轻度GFR下降 60～89 评估减慢CKD进展 伴肾脏损害 降低CVD患病危险 3期 中度GFR下降 30～59 减慢CKD进展，评估治疗并发症 4期 重度GFR下降 15～29 综合治疗，透析前准备 5期 肾衰竭 ＜15 如出现尿毒症需及时替代治疗

我国CRF分级 CRF分期 肌酐清除率（Ccr） 血肌酐(Scr) 说明 （ml/min） （µmol/L） (mg/dl) 肾功能代偿期 50~80 133~177 1.6~2.0 大致相当于CKD2期 肾功能失代偿期 20~50 1 86~142 2.1~5.0 大致相当于CKD3期 肾功能衰竭期 10~20 451~717 5.1~7.9 大致相当于CKD4期 尿毒症期 <10 ≥707 ≥8.0 大致相当于CKD5期

肝功改变时的用药量

骨髓抑制分度及处理 处理小结 世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准 0 1 2 3 4 一度观察二考量，三度四度措施上； 世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准 0 1 2 3 4 血红蛋白（g/L） ≥110 109-95 94-80 79-65 <65 白细胞（109/L） ≥ 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 <1.0 粒细胞（109/L） ≥ 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 <0.5 血小板（109/L） ≥ 100 99-75 74-50 49-25 <25 处理小结 一度观察二考量，三度四度措施上； 纠正贫血抗感染，防止出血心不慌； 提升粒系有讲究，抗菌药物谱要广； 单采救急一根草，创新药物接力棒。

骨髓移抑制的用药量

化疗后贫血的处理 1.输注浓缩红细胞：血红蛋白为70g/L，每单位浓缩红细胞 可增加10g/L的血红蛋白 化疗后贫血的处理　 1.输注浓缩红细胞：血红蛋白为70g/L，每单位浓缩红细胞 可增加10g/L的血红蛋白 2.EPO: 适用于肾功能有损害的患者，或对输血相关风险顾 虑过多的患者。 用法：促红素150u/kg 皮下注射，每周三次。使用的同时应该补充 铁剂和维生素B12 、叶酸等。 停药：当血红蛋白高于80g/L或红细胞压积大于40%

化疗后感染的预防及粒细胞减少的处理 1.抗生素 何时用：粒细胞减少伴有发热；4度骨髓抑制 2.重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF) 用什么：以药敏为依据或经验性用药，通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素 何时停：有发热，应在发热消退至少48小时后停；为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用 2.重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF) 何时用：对于3和4度粒细胞减少，必须使用；对于I度粒细胞减少，原则上不用；对于2度粒细胞减少，是否应用基于两点：查历史，即检查患者是否有3度以上骨髓抑制的历史。如果有，则需要使用；观现状，即明确患者目前处于化疗后的时间。如果化疗后很快出现2度骨髓抑制（两周以内），尤其是患者有3度以上粒细胞减少历史，最好使用。如果患者是在化疗两周以后出现2度粒细胞减少，而此前又没有3度以上骨髓抑制的历史，则可以密切观察，暂时不用。 如何用： A. 治疗性：5~7ug/kg/d，主要用于3～4度粒细胞减少；B. 预防性：3-5ug/kg/d，一般用150ug/d，主要用于此前有过4度骨髓抑制历史的患者，或者为了保障短疗程高密度化疗（如周疗）的进行。通常自化疗结束后48小时开始使用。C “对付性”：如前所述，对于I度粒细胞减少，原则上不用。但如果患者即将化疗而又顾虑很大，为了安慰患者和规避风险，有时也使用G-CSF 150ug 1~2天。一般不提倡这种用法。 何时停：对于治疗性使用，应在中性粒细胞绝对值连续两次大于10*109/L后停药。然而，临床上很多患者由于反复化疗，两次中性粒细胞绝对值大于上述标准比较困难，故当白细胞总数两次超过10×109/L亦可考虑停药。对于预防性使用，应在下次化疗前48小时停用。

化疗后血小板减少的处理 1.单采血小板 3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板； 4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用。 一般而言，一单位单采血小板可提高血小板计数1~2万左右。然 而，外源性血小板的寿命通常仅能维持72小时左右，而且反复输 入后患者体内会产生抗体。 2.重组人促血小板生成素（TPO） 用法：300 Iu/kg/d，（15000u/d）皮下注射，7天为一疗程。 停用：血小板计数超过50×109/L 不足之处：起效较慢，通常需要连续使用5天以后才有效果， 故在有4度血小板减少历史的患者中预防性使用，其效果可能更 好

滋养细胞肿瘤分期及预后评价指标 解剖学临床分期法:1962年，我国宋鸿钊教授根据滋养细胞肿瘤的发展过程提出，经WHO修改后于1992年正式采用为国际统一临床分期标准，该标准基本能反映疾病的发生规律及预后。 与肿瘤负荷有关的预后评价指标:1976年Bagshawe首先提出并被WHO修改后采用。 但上述两者在临床实际应用过程中存在一定的脱节 新的分期及预后评价标准:由国际滋养细胞肿瘤协会提出，国际妇产科联盟审定，该分期客观反映了滋养细胞肿瘤患者的实际情况。根据分期情况，我们能更加准确有效的制定出所需要的方案，一般认为低危患者只需单药化疗，而对于高危转移的滋养细胞肿瘤，有资料显示单药效果治疗差，有效大约只有20％，但联合化疗的治愈率可达80％。故临床上高危患者及介于5—7分之间的患者则需联合用药。 目前国际上统一采用滋养细胞肿瘤FIGO 解剖分期和预后评分标准（ 2000）

无反应 见右图 治愈 治愈 诊为GTN 单药化疗 肿瘤持续存在 临床随访症状和hCG1年 无反应 无反应 考虑用泰索+5-Fu、异环磷酰胺 因伴有转移和hCG升高而诊断为GTN者 葡萄胎后，Ⅳ期，WHO评分≧7分 非葡萄胎后，伴有GTN转移者 完全性或部分性葡萄胎伴hCG持续升高者 足月妊娠后组织学诊断为绒癌者 评估、分期和高危因素评分 诊为GTN 评估、分期和高危因素评分 hCG、血细胞计数、BUN、肝功能、凝血功能（有指针时）、胸片、盆腔超声，若胸片阳性则行腹部CT/超声，特别是肝脏、颅脑CT或MRI hCG、血细胞计数、BUN、肝功能、凝血功能（有指针时）、胸片、盆腔超声，若胸片阳性则行腹部CT/超声，特别是肝脏、颅脑CT或MRI 高危因素评分≥7分的I、Ⅱ、Ⅲ期或Ⅳ期患者 I期，WHO评分≤6分 Ⅱ期，WHO 评分≤6分 Ⅲ期，WHO 评分≤6分 Ⅳ期，WHO 评分≧7分 联合化疗(如EMA-CO)(伴有脑转移者MTX剂量增至1g/m2) 单药化疗 无反应 见右图 治愈 肿瘤持续存在 治愈 改变单药化疗方案如将脉冲型Act-D或MTX改成连用5天方案，将5天连用的MTX改成Act-D或Act-D改成MTX 对孤立可切除的病灶考虑手术切除（常为肺、脑、肝的病灶） 临床随访症状和hCG1年 随访临床症状和hCG12个月后可妊娠 二线联合化疗方案（EP-EMA） 无反应 滋养细胞疾病研究中心咨询 无反应 联合化疗（存在子宫病灶者可行子宫切除术） 见右图 无反应 考虑用泰索+5-Fu、异环磷酰胺 GTN 诊 疗指 南 GTN 诊 疗指 南

预后评估 妊娠滋养细胞肿瘤高危因素评分表 项目 评 分 0 1 2 4 年龄（岁） ≤39 >39 前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 项目 评 分 0 1 2 4 年龄（岁） ≤39 >39 前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 病程（月） <4 4～6 7～12 >12 HCG值（IU/L） <103 103～104 104～106 >108 血型 O×A B A×O AB 肿瘤最大直径(cm) 3～5 >5 转移部位 脾、肾 胃肠、肝 脑 转移病灶数 1～4 4～8 >8 以前化疗 单药 2种药以上 　　注：≤4分为低危；5～7为中危；≥8分为高危。

滋养细胞肿瘤的常用化疗药物 1.甲氨蝶呤(MTX) 2. 放线菌素D(ACT-D) 3.6一巯基嘌呤(6-MP) 4.氟尿嘧啶(5一Fu) 5.长春新碱(VCR) 6. 博来霉素(BLM) 7.消瘤芥(AT-1258) 8. 顺铂(DDP) 9.依托泊苷(VP-16) 10. 紫杉醇(Taxol)

常用的化疗方案评估 1 MTX 方案 8 VP 5 EBP 3 MAC 6 FAEV 2 放线菌素D(SM)／5-FU 4 EMA—CO 7 TE／TP 6 FAEV 4 EMA—CO 5 EBP 3 MAC 方案 1 MTX 2 放线菌素D(SM)／5-FU

美国新英格兰滋养细胞疾病中心报道应用MTX+CF治疗的185例低危患者中，有87．6％获得完全缓解。 起源 自1964年以来，伦敦Charing Cross医院就开始使用MTX治疗滋养细胞肿瘤。 优点 不良反应小，患者对其耐受性较好，随访中未发现能导致第二种肿瘤，获得完全缓解率高。 现状 MTX单药治疗已成为低危滋养细胞肿瘤的一线用药，而MTX+CF方案是目前较受关注的单药方案。现MTX已作为治疗滋养细胞肿瘤的一种基本药物，被用于许多联合治疗方案中。 方案 MTX50mg肌内注射，每48小时重复，共四次；每次注射MTX后48 h口服CFl5mg；每两周重复该方案一次。 美国新英格兰滋养细胞疾病中心报道应用MTX+CF治疗的185例低危患者中，有87．6％获得完全缓解。

2.放线菌素D(KSM)／5-FU 放线菌素D(KSM)／5-FU 国内常用的单药化疗方案 联用情况 分期为Ⅱ/Ⅲ期中高危患者 5-Fu 25～30 mg·kg-1·d-1，8 h输注或KSM(6～8)µg·Kg-1 ·d- 1 ×(8—10)d，间隔2 周 放线菌素D(KSM)／5-FU 联用情况 分期为Ⅱ/Ⅲ期中高危患者 部分患者因其疗程相对长，不能耐受化疗不良反应而不能坚持用药或不能按时接受下1个疗程化疗，延误了化疗时机，导致耐药的发生，或死于严重的毒性不良反应

3 MAC 组合 用法 疗效 作用于细胞增殖不同环节抗生素类药物+烷化剂+抗代谢类 ACT—D 12µg／kg静脉滴注×5 d，MTX使用方法同MTX单药化疗，CTX 3 mg／kg静脉滴注×5 d，每14天重复一次。 疗效 GOG曾对MAC的效果进行统计，发现其有效率为96％，疗效上与CHAMOCA方案相同，且不良反应小，给药方便，故已作为CHAMOCA的替代方案。

4 EMA—CO 起 源 1 用 法 2 优 点 3 缺 点 4

5 EBP EBP方案自20世纪70年代中期被用于临床生殖细胞肿瘤的治疗，后通过大量的临床试验，证明其对滋养细胞肿瘤亦有不俗的疗效，美国Brewer医院将其作为EMA／CO，EMA／EP耐药者的首选化疗方案。 BLM 30 mg+0．9％氯化钠注射液4 d肌内注射DDP前l天使用；VPl6 100 mg·m-2·d-1+0．9％氯化钠注射液250 ml静脉点滴，Dl～D5；DDP 20 ml/m-2+0．9％氯化钠注射液500 ml静脉滴注，Dl～D5。 优点：EBP方案治疗，化学治疗总疗程为353个，临床治愈率96．4％。 缺点：由于使用EBP方案化疗期间，超过95％的青春期患者会出现高促性腺激素的闭经，且VP一16与急性髓样白血病存在着一定的剂量依赖性风险，使用本方案须密切观察患者骨髓造血功能及生命体征情况。 起源 用法 优缺点 1 2 3

6 FAEV 起源 FAEV方案在KSM+5一Fu方案的基础上联合VP—16及VCR使用，进一步加强了治疗效果，同时缩短了治疗所需天数。对于耐药或复发病例的化疗方案，国外多采用包含铂类和VPl6的联合化疗方案，如EMA—EP、EBP等方案。 优点 这些方案的完全缓解率基本在60％左右。北京协和医院使用FAEV方案治疗11例高危耐药病人的64个疗程中，治愈率为64％，与国外同类化疗方案疗效相当，可作为高危病人一线或二线用药。 缺点 由于本方案主要的不良反应为血象抑制，故在使用时须密切监测血象，必要时行集落刺因子辅助治疗

7 TE／TP 起源 用法 有文献报道，含紫杉醇的TE／TP方案治疗对2例上述各种化疗方案均耐药的患者，取得了痊愈，是一个值得探讨的方案。 紫杉醇135 mg／m2，Dl+VP—16 150 mg／m2，Dl，Q28d；紫杉醇135 mg／m2，D15+DDP 75 mg／m2，D15，Q28d。 用法

8 VP 起源 用法 疗效 VP

总之 由于化学治疗的出现，滋养细胞肿瘤现已成为一种及时发现后，可以通过化疗根治并能保留生育功能的恶性实体肿瘤。 随着现代医学的发展，不少的联合用药纷纷被提出。 大量的临床实践肯定了一些治疗方案，如： MTX单药化疗方案、EMA—CO方案、VCR+5一Fu+KSM+VPl6方案、PVB等方案； 同时也淘汰了一些繁琐，不良反应较大的药物、方案的应用， 6-MP、ATl438、CHAMOCA方案等。 在治疗时必须详细评估患者分期后，并根据患者个人情况选择合适的化疗方案，个体化治疗。

继发于葡萄胎后的 GTN的诊断(FIGO2000) 具有下述条件之一即可诊断： 1.连续3周或3周以上（即在第1、7、14、21 天）测定β-hCG 共 4 次，其值处于平台（±10% ）； 2.每周测定 1 次β- hCG，至少 2 周或 2 周以上（即在第1、7、14 天）， hCG 升高（ >10 %）； 3.hCG 水平在 6个月或 6 个月后仍然升高； 4. 组织学明确诊断者。 但是，在诊断时需要牢记，应排除再次妊娠和葡萄胎残留的可能。一旦诊断为 GTN，就应按 GTN 处理。

低危组 高危组 GTN国内外化疗的选择 化疗是治疗GTN 的主要手段 可首选单一药物化疗，常用的一线单一化疗药物有甲氨蝶呤（ MTX）、氟尿嘧啶（ 5 -Fu）和放线菌素D（ Act-D） 单一药物化疗的完全缓解率为 50%~90%如对一种药物耐药的患者可更换另一种药物，或者采用联合药物化疗。 通过化疗，几乎 100%的低危 GTN 患者可获得治愈 低危组 国外多选用MTX为主的化疗方案，如 EMA（VP16+MTX+KSM）-CO （环磷酰胺 CTX +长春新碱 VCR）、MAC （ MTX+KSM+CTX或苯丁酸氮芥）或 MAE（ MTX+KSM+VP-16），其中EMA-CO 应用最多 国内多选用 5-Fu 或 FUDR 为主的化疗方案，如 FAV( 5-Fu/FUDR+KSM+VCR ）或 FAEV（ 5-Fu/FUDR+KSM+VP 16+VCR）。 初次接受治疗高危患者的完全缓解率均可达80%以上 高危组

停药指证 国际妇科肿瘤协会（ ISGC）和国际妇产科联盟（ FIGO）2003 年推荐 1.对于低危 GTN 患者，β-hCG 正常后至少给予 1 个疗程的化疗；化疗过程中 hCG下降缓慢和已有转移的患者，给予 2-3 个疗程的化疗； 2.对于高危患者，正常后继续化疗3个疗程，且第一个巩固疗程必须为联合化疗； 3.对于经过2个疗程的初始化疗后，血清β-hCG水平仍未能下降一个对数的患者，应该诊断为对初始化疗方案耐药，需要及时更改化疗方案，以免延误治疗。

药物非交叉耐药 定义：对某药物耐药而不导致对第 2 种药物耐药，GTN 耐药基本上属于非交叉耐药，如对甲氨喋呤（ MTX）耐药的患者，可用更生霉素（ KSM）治愈，对氟尿嘧啶（或氟脲苷）为主联合化疗耐药的患者，可用MTX 为主联合化疗方案治愈。 措施：单药耐药后，多应用多药联合化疗作为二线化疗；多药耐药后，多改用其他的多药联合化疗方案。尽管有多种多药联合化疗方案可供使用，但最常使用的二线化疗方案为 EMA- CO 或FAEV，如对该两种方案再发生耐药，则所用的三线化疗方案基本上都是以铂类为主的多药联合化疗方案，如 EMA-EP（（ VP-16+顺铂 DDP）、ICE （异环磷酰胺 IFO卡铂+VP-16）和 TE（紫杉醇+VP -16）-TP （紫杉醇+DDP））等。 另外，也有采用超大剂量化疗伴自体骨髓移植治疗耐药性 GTN 获得成功的个案报道，但其可能的作用价值尚需进一步研究。 目前：耐药性 GTN 的有效率徘徊在 50%~75%左右，为提高患者的治愈率，尚需要发掘并评价新的有效的化疗药物，包括托泊替康、新的抗代谢药吉西他滨、铂类衍生物如奥沙利铂以及生长因子拮抗剂等。

GTN化疗后复发 治疗通常较困难，且再次复发率明显增加 多药、多途径联合化疗，仍是复发后治疗的首选治疗方法 复发后的化疗方案选择，多依据既往的治疗情况。可选用 既往用过的有效化疗方案，但最好选择与既往化疗方案无交 叉耐药的药物，因为复发很有可能是隐匿性的耐药病灶继续 增大的结果。基本上EMA-CO 或 FAEV 治疗后的补救方案 都是以铂类为主的，包括 EMA-EP、ICE、TE/TP等

定义 特点 中间型滋养细胞肿瘤的化疗 胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblasfic tumor，PSTTT)和上皮样滋养细胞肿瘤(epithelioid trophoblastic tumor，ETT)合称为中间型滋养细胞肿瘤(intermediate trophoblastic tumors，ITTs)，均属罕见的滋养细胞肿瘤类型。 在临床上一般呈良性经过，但仍有10％一15％ 的病例会出现复发和转移。与其他滋养细胞肿瘤 同，ITTs对化疗药物敏感度不高，全子宫切除术常是首选的治疗方法，然而ITTs绝大部分发生于生育年龄的妇女，患者往往有保留生育功能的愿望。ITTs发病罕见，目前国内外仅有几例个案报道 定义 特点

PSTT(经病理 专家认证) 病灶仅存在 于子宫首选子宫切除 伴有转移者首选EMA-CO 或EP-EMA联合化疗， 若子宫有病灶存在

对化疗敏感者 药物治疗有一定作用：药物治疗采用联合化疗，有研究认为PSTT有效化疗方案为EMA／CO或EMA／EP(即VP 16+MTX+KSM／VP 16+顺铂) 对化疗耐药者 可用于子宫病灶切除术，一般对此类患者采用综合治疗，临床上应根据具体病情以及治疗效果选择 协和6例保留生育功能ITTs患者的治疗均采取综合治疗模式。3例结节息肉型ITTs患者由于行诊刮有效或对化疗敏感，仅行诊刮+联合化疗即获得CR，其中2例尽管最高血B—hCG>5000 U／L，行诊刮无效，但均在联合化疗(VCR+FUDR+KSM+VP 16)2个疗程后血β-hCG降为0 U／L(其中FIGOⅢ期患者化疗4个疗程后肺内转移灶消失)；另外3例肿块型病灶直径较大，但无子宫多发病灶，虽然子宫肌层浸润>1／2。通过子宫病灶切除术+联合化疗±诊刮也获得CR。本组6例ITTs患者中5例在术前或术后行子宫动脉插管灌注化疗，仅1例肿块型患者对化疗不敏感，最后使用EMA／CO方案共化疗9个疗程才使血B—hCG下降至9．2 U／L。

病例讨论 文献 3、4 丁香 1、2 5 6 ？ 陆军总院 省妇幼

谢谢！

1 .甲氨蝶呤(MTX) 于1949年合成，甲氨蝶呤是二氢叶酸还原酶抑制剂，是一种细胞周期特异性药物。其抗肿瘤特性是部分耗竭已经还原的叶酸，并且抑制嘌呤和胸苷酸生物合成的重新合成，最终阻碍细胞代谢，发挥细胞毒性。其剂量限制毒性为骨髓抑制及黏膜炎，大剂量使用MTx时可发生药物性死亡，且主要为肝损，早期文献报道死亡率为16％。但由于其作用可被四氢叶酸所对抗，故使用大剂量MTX时可使用甲酰四氢叶酸钙(CF)解毒降低其不良反应!

2.放线菌素D (ACT-D)于1954年自放线菌属中提取，放线菌素D是一种细胞周期特异性的抗生类抗肿瘤药物，其作用机制在于优先插入到DNA单链上的GC序列及对侧链的互补序列中，从而抑制DNA依赖的核糖体RNA和全新RNA的合成，继而使得蛋白质合成受到抑制，导致细胞凋亡。也有报道提示放线菌素D除抑制蛋白合成外，亦有诱导细胞凋亡的抗肿瘤功效。消化道不良反应较常见，骨髓抑制往往先呈血小板抑制，随后出现全血抑制!

3.6一巯基嘌呤(6-MP) 于1955年合成，是一种嘌呤类似物。其抗肿瘤作用在于干扰细胞内核酸合成。6一巯基嘌呤在体内变为硫代肌苷酸，阻止肌苷酸转变为腺苷酸和鸟苷酸，干扰嘌呤代谢，阻碍核酸合成，属于细胞周期特异性药物。主要毒性作用在于骨髓抑制!

4.氟尿嘧啶(5一Fu) 1957年合成，属于细胞周期特异性药物。在胞内转变为5-氟尿嘧啶脱氧核苷酸从而抑制脱氧胸苷酸合成酶，阻止脱氧尿苷酸甲基化为脱氧胸苷酸，从而抑制DNA的合成；其亦可经过多步活化成为伪核苷酸三磷酸氟脲苷结合到RNA上，抑制RNA合成。由于氟尿嘧啶毒性较大，且中毒剂量和治疗剂量相似，治疗时须密切注意!

5.长春新碱(VCR) 长春新碱是一种抑制细胞分裂所必需的微管的长春碱类药物，于1961年开始应用于临床，是一种细胞周期特异性药物。使有丝分裂的纺锤体无法形成，分裂活动停止，最终导致细胞凋亡。血液毒性及消化道反应轻微，剂量限制毒性为神经毒性，主要表现为外周神经的症状!

6.博来霉素(BLM) 于1962年由日本科学家从streptomyces venicillus培养液中提取，是一种水溶性碱性糖肽类抗肿瘤抗生素。能以10：l的比例导致DNA单链和双链的断裂，从而破坏DNA，发挥抗肿瘤作用。用药时，肿瘤细胞在Gl期开始死亡，但在G2期的细胞毒性最大。使用时应注意其用药后的发热反应及肺纤维化毒性!

7.消瘤芥(AT-1258) 于1969年合成，为我国创制的烷化剂类的抗肿瘤药物。在体内与细胞的蛋白质和核酸结合，使DNA形成交叉联结或引起脱嘌呤作用，导致DNA断裂，造成DNA结构和功能的损害。主要的不良反应为消化道反应，骨髓抑制一般较轻!

8.顺铂(DDP) 顺铂是铂类二价氧化状态的一种，为细胞周期非特异性药物，于20世纪70年代初用于临床。其具有类似烷化剂的双功能基团的作用，其抗肿瘤的作用主要是因为链内加合物而引起DNA结构的改变，从而抑制DNA复制。其剂量限制毒性为肾毒性；胃肠道反应为DDP的最常见不良反应，主要为用药后的呕吐；耳毒性，神经系统毒性少见，骨髓抑制轻!

9.依托泊苷(VP-16) 依托泊苷是鬼臼毒的半合成衍生物的一种，1970年进入临床。是一种拓扑异构酶II抑制剂，依托泊苷能稳定暂时合成的DNA一拓扑异构酶II，阻碍DNA合成，引起DNA断裂，抑制有丝分裂，使细胞分裂停于晚S期或早G2期，属细胞周期特异性药物。临床上限制性毒性为骨髓抑制!

10.紫杉醇(Taxol) 1971年首次从大西洋西北岸短叶紫衫树皮中提纯，对微管具有高度的结合能力，能特异的结合到小管的β位上，导致微管聚合成团块或束状并使其稳定，导致其无法解聚。另有文献报道紫杉醇亦可激发肿瘤细胞的凋零其主要不良反应表现为神经毒性及骨髓抑制!

疗效 全部病例进行密切随访，发现 平均治疗2．66个疗程，近期治愈率达97．18％ (侵蚀性葡萄胎为98．65％，绒毛膜癌为95％) 统计毒不良反应发生率：白细胞I度减少(12．17 ％)，呕吐(11．5％，使用止吐剂预防后)，肾功能 I度异常(1．64％)，肝功能I度异常(1．32％)，未 出现因化疗引起严重并发症死亡者!

起源 安徽省立医院院自1989年起开始尝试VP (长春新碱+顺铂)方案，自1989年2月至 1995年8月采取VP方案共治疗各期恶性 滋养细胞肿瘤114例!

用法 VCR 2mg静脉注射，D1 DDPl00mg静脉滴注，D2 并辅以水化止吐护胃等对症处理!

西方最常用的治疗高危滋养细胞肿瘤的方案， 由伦敦Charing Cmss医院于1979年提出，一直沿用至今! 起源

缺点 由于药物剂量大且相对集中，本方案的不良反应较 多，据报道重度贫血、中性粒细胞减少、血小板减少发生率 分别为5％、33％、0.3％，但在集落刺激因子和相关辅助用药 下，EMA—CO方案仍作为高危GTD的首选方案!

用法 时间 药物 用法 与 用量 途径 d1 ACTD 0．5mg+5％葡萄糖注射液250ml ivjtt 时间 药物 用法 与 用量 途径 d1 ACTD 0．5mg+5％葡萄糖注射液250ml ivjtt VP-16 100 mg／m2+0．9％氯化钠注射液250 ml ivjtt MTX 100 mg／m2+0．9％氯化钠注射液30ml iv MTX 200 mg／m2+0．9％氯化钠注射液1000 ml ivjttQ12h d2 ACTD 0．5 mg+5％葡萄糖注射液250 ml ivjtt VP-16 100mg／m2+0．9％氯化钠注射液250 ml ivjtt CF 15mg(自静脉注射MTX后24h） imQ12h×4 d8 VCR 1 mg／m2＋0．9％氯化钠注射液30ml iv CTX 600 mg／m2+0．9％氯化钠注射液100 ml ivjtt

优点 在于药物剂量相对集中，使用方便，疗效确切。国外文献报道的5年生存率为86％。Newlands等报道英国滋 养细胞疾病诊疗中心，用该方案治疗高危转移病例优于其他方 案，长期生存率可达80％。 韩国医学家也曾对该国30年高危GTD的治疗进行统计，发现 EMA—CO方案对高危GTD的．缓解率为9l％，显著高于其他 化疗方案! 优点

VCR+FUDR+KSM+VP16是有效的化疗方案， 对于诊刮有效或化疗敏感的结节息肉型ITTs 提示 VCR+FUDR+KSM+VP16是有效的化疗方案， 对于诊刮有效或化疗敏感的结节息肉型ITTs 可行诊刮术+联合化疗； 对肿块型病灶直径较大、 无子宫多发病灶或诊刮无效、 化疗不敏感ITTs可采用 诊刮术+子宫病灶切除术+联合化疗。 诊刮用于明确诊断，但有时也有治疗作用

病例讨论 患者，31岁,因停经75d在外院诊为“稽留流产”行清宫术(刮出物未送病 理)，阴道淋漓出血49d，尿妊娠试验阳性。B超检查宫内有光团。 入院查体：一般情况好。妇科检查：子宫如孕50d大小，质软，活动好， 双附件未见异常。多次B超：子宫6．4 cm×5．0cm×5．6 cm大小。宫内光团 4cm×3．8cm×3.1 cm，偏右后壁，内有散在不规则暗区，血流丰富。右后壁 常肌壁仅存0．5 cm；血β-HCG 5 760 mU/ml。 在B超监视下诊刮：官腔9cm，右后壁有组织，很滑，难以刮出，取极少 量组织送病理，报告为：中间型滋养细胞增生；免疫组化HCG (+),HPL(+)， 后者多于前者。 行全子宫切除术,术中见：子宫如孕50 d大小、质软，右宫角向外凸 起，颜色微紫，双附件正常。肿瘤表面灰黄色，浸润到浅肌层，大部分突向 官腔。术后病理：胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)。术后7d血HCG降到7．4 mU／ml，随访4个月，HCG均正常。

病例讨论 患者,31岁,因停经6个月，阴道排液10余天，于当地卫生院做B超检查诊为“葡萄胎”，入院。 现病史：孕2 产2，2次均为足月臀位分娩，产后孩子即窒息死亡。末次生产于1年前，产后大约2个月 月经复潮、规律。末次月经于6个月前，停经40天时感恶心、厌食，而无呕吐，自认为“早孕”而未检查。 入院前10余天出现阴道大量排液，呈脓性稀糊状，无腹痛及畏寒、发热，无阴道流血。 妇科检查：宫颈上唇有一约3 cm× 2 cm×1 cm大小息肉样赘生物，触之出血，宫体如孕3个月大小， 中等硬、活动。双侧附件未触及异常。 辅助检查：B超：子宫体增大，官腔内未见胎体组织，可见范围约8．7 cm×7．6cm× 5．7 cm大小不 均质回声，呈蜂窝状，提示“葡萄胎”。胸片正常。 入院当日即行清官术，探官腔1．2 cm，8号吸管抽吸，共吸刮出组织约20g，似腐败坏死组织，术中、 术后出血不多。病理报告：宫颈赘生物为宫颈粘膜慢性炎性增生；官腔为退化蜕膜组织。 复查B超：子宫大小15．2 cm×7．7cm×7．1cm，子宫上段官腔线清晰，回声增强，实质回声尚均匀； 下段子宫实质增厚，但见大小不等的囊状物，呈蜂窝状。 查血HCG 809．6 u／L(正常0～120)。 结合病史，考虑绒癌 给予5一Fu单项化疗3天，在连续硬膜外麻醉下行次广泛子宫切除术。术中见：子宫体增大如孕3个月、 软，前壁表面多个迂曲血管及静脉窦样突起，双侧宫旁静脉及卵巢静脉充盈，卵巢正常。病理检查：大体 标本：子宫前壁明显增厚，肌壁间有 一直径4 cm大小结节，灰黄色，质地软而不脆，周边界限清，但不 易与周围组织分开，距浆膜约0．5cm，内达官腔。镜下：瘤细 胞呈圆形、梭形、少数呈多角形，胞浆丰 富，细胞异型性明显，核分裂象少，无绒毛结构。病理诊断：胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)。 术后1周测HCG 124．3 u／L，行5一Fu及KSM联合化疗1个疗程出院。出院随访，HCG正常，患者健在。

病例讨论 患者女性，30 岁，于2002年6月顺产1女婴，同年12月月经来潮，至2005年11月经较规 律，当年12月月经来潮后持续20余天未净，以后月经仍不规则，2006年2月行官腔镜检查，见 宫颈管黏膜有一大小为3．5 c m × 3 c m的带蒂肿物，蒂宽约1.5 cm，以“宫颈管肌瘤”于 2006年2月23 口入院。 入院后钳夹摘除，病理报告“考虑为上皮样滋养细胞肿瘤”. 术后查血hCG在正常范围， 以后患者月经正常，无自觉不适，未给予其他治疗，嘱其随诊。 2006年9月再次出现月经淋漓不净，给予诊断性刮宫，组织学显示“分泌期子宫内膜及肿 病理检查 ：眼观：送检标本为破碎不整形组织，体积约4 c m × 4 c m ×2cm灰白色，无包膜，切面 实性灰白色，均质状，质地中等硬度。镜检：表面被覆子宫内膜样上皮，但大部分被覆的上皮细胞脱落，上 皮下可见蜕膜样变的问质细胞；肿瘤细胞中等大小，形态较一致，为上皮样细胞，细胞界限不清，核圆形或 不规则形，核仁明显，胞质淡染，肿瘤细胞围绕血管弥漫排列，但未见血管受侵；肿瘤间质稀少；肿瘤组织 中核分裂象多见( > 20个／10 HPF，并可见病理性核分裂象。 免疫表型：肿瘤细胞CK（AEl ／AE3）+，CKl 8 + ，PLAP+，hCG 少数细胞+，Ki-67 + < 10 ％，v i m e n t in +，CDI10-，p6 3 + ，a c t i n一， i n hi bi n-α-。病理诊断：子宫上皮样滋养细胞肿瘤（PSTT) 同年12月再次入院，入院后复查血hCG 238. 6 m l U／m l( 参考值0～6m l U／m l， 电 发光法) ，尿hCG(+)；B 超示宫颈管回声紊乱，提示肿瘤复发。 人院后建议行全子宫切除，患者拒绝接受治疗而出院。

病例讨论 女性，34 岁，2006年6月7日以“剖宫产术后阴道不规则流血1年余”人院。 患者于2005年5月足月剖宫产分娩1女婴，产后恶露持续1月，之后仍有少量小规则阴道流血，未引起最 视，也未做处理。症状持续到2006年5月，去当地医院诊治，给予抗生素和黄体酮肌注5天，未能奏效，遂行宫 腔镜检查，官腔镜见宫体后壁有一不规则隆起，暗红色，易出血；B 超检查，宫腔内探及4.6 c m × 4cm × 3.5cm ，不均质回声，查血hCG 58.1 m l U／m l(参考值0～6 m IU／m l，电发光法) ；诊刮病理报告：“坏死组织与中间滋养细胞增生，考虑为PSTT”。 腹腔镜下行全子宫切除术（2006-6-13），术后血hCG 降至4 8.13 ng／m l。病理检查：肉眼观：全子宫标 本，子宫大小为13 c m x 5. 5 c m ×4 .5c m， 宫颈长3 c m， 外口直径2．5 cm， 宫体浆膜面光滑，灰红 色，前后壁分别为1．5 cm、3 c m；内膜厚0 .1 c m；后壁有一6 cm×3．5 c-m 的降起区，暗红色，界不清， 质地软；从病变中央纵行切开，见病变范围6 cm X 1．5 c：m，侵及宫体壁0．8c m，宫颈未见特殊变化。 镜 检：肿瘤细胞较大，呈多角形及梭形，瘤细胞弥漫排列，问质稀少，肿瘤浸润子宫肌层，瘤细胞核深染，部分 核形不规则，核仁明显或不明显， 胞质丰富，嗜酸性或嗜双色性，并可见大片凝固性坏死，肿瘤浸润血管壁， 核分裂象易见，达5～I 0／10 HPF(图2 b) 。 免疫表型： 肿瘤细胞CKl 8 +( 图 2 c) ，CK（AEl／AE3)+， hCG+，p63-，PLAP+ 病理诊断：子宫胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT) 伴广泛坏死， 肿瘤侵及宫体浅肌层；子宫 肌腺症；慢性宫颈炎；增牛期子官内膜。 同年8月患者以“发现外阴结节1周”为主诉再次入院，妇科检查见尿道口旁有一直径1．5 cm 的暗红色结 节， 阴道处女膜缘及阴道中1／3 均可及直径1 c m 的结节，行外阴及阴道结节切除术，病理诊断：“中间滋 养细胞肿瘤伴出血坏死形成”。CT检查处双肺多发结节影，直径1～1.5c m，较大者呈环状影，边缘光滑，其内 可见空洞，考虑肺转移瘤。 给予EMA Co方案化疗，共5个疗程，第4个疗程时肺转移影消失；患者一般情况良好，出院后一直监测hCG 水平，均在正常范围，随访8个月，未出现新的转移病灶。

病例讨论 主诉：患者，女，29岁，主因“月经紊乱6年，阴道不规则流血3月 余”，以“胎盘部位滋养叶细胞肿瘤”收住入院。 　　主诉：患者，女，29岁，主因“月经紊乱6年，阴道不规则流血3月 余”，以“胎盘部位滋养叶细胞肿瘤”收住入院。 　　现病史：患者平素月经规律，于6年前婚后月经不规则，周期3-12/15-60 天，多次就诊当地医院，诊断不明确，间断口服中药（具体不详）无疗效， 此后，未予正规检查及治疗。 2009年因未避孕未孕就诊于某医院，给予“妈富隆、黄体酮”口服1月 服药期间月经规律，停药后再次出现上述症状，未继续诊治。 2011年4月因阴道流血不止半月余，就诊于西安某医院，宫腔镜检查示： 子宫粘膜下肌瘤、宫颈管息肉，住院行“宫腔镜下粘膜下肌瘤电切术”，术 后放置节育环，治疗后月经正常。 2011年7月取环后再次出现月经紊乱，定期复查B超无明显异常（未见报 告单）。于2012年2月因阴道流血不止，在某医院行诊刮，诊断为：不全流 产，给予桂枝茯苓胶囊口服，症状无改善。次月再次出现阴道大量出血，就 诊于当地医院，再次行清宫术后流血止，5月再次出现阴道不规则流血，就诊 于我院，行宫腔镜检查，诊刮送病检结果提示：宫腔高度退变的无明显结果 组织，部分组织炎性细胞浸润，另见成堆中间型滋养细胞，多考虑胎盘部位 过度反应，建议免疫组化；遂以“胎盘部位滋养叶细胞肿瘤”收住。

　　专科情况：外阴、阴道未见异常，子宫前位，增大如孕3+ 月，质硬，活动度可，未触及明显结节病灶。　　 辅助检查：HCG<2mIu/ml，B超：子宫内实性为主的非均质 团块（88*76*71mm），胸片示：双肺转移瘤多考虑，建议CT进 一步检查；CT：胸部平扫：1.双肺多发结节：考虑肺转移瘤； 腋窝内增大淋巴结；2.盆腔平扫+增强：多考虑子宫滋养细胞肿 瘤并右侧宫旁组织受累；双侧宫旁间隙内及腹股沟区增大淋巴 结，盆腔积液。　　

2012年8月8日：给予术前辅助化疗第一疗程，化疗后复查B超：宫腔 治疗方案：行EMA-CO静脉化疗　　 2012年8月8日：给予术前辅助化疗第一疗程，化疗后复查B超：宫腔 内实性非均质占位（91*89*87mm），右附件区小囊；8月22日B超：子宫中央 部异常回声（66*31*24mm）、子宫前壁非均质占位（111*122*78mm）；盆腔 核磁示：子宫肌壁内，考虑为滋养细胞肿瘤并右侧宫旁组织受累；双侧宫旁 间隙内及腹股沟区增大淋巴结；盆腔积液；头颅CT平扫未见明显异常； 　　8月23日：给予第二疗程，9月3日复查B超示：宫腔内非均质占位 （77*53*45mm）；子宫前壁非均质占（92*95*81mm）；右附件区实性占位,考 虑来源于子宫；子宫前壁最薄处3mm；胸片示：双肺多发转移瘤，于2012年8月22日比较略变小； 　　9月6日:给予第三疗程，复查胸片示：双肺多发转移瘤，B超提示：子宫内非均质团块（53*33*32mm）；子宫前壁实性占位，前壁最薄处距子宫浆膜面3mm。 化疗效果不佳，肺部病灶持续存在，无明显缩小，且子宫持续增大

　 9月19日在全麻下行“全子宫+右附件切除+右侧宫旁转移病 灶切除术”。术中探查肝、胆、膈下未及异常，盆腔、腹主动 脉旁淋巴结未及肿大，子宫如孕4+月，子宫底部可见两个直径 约4cm的紫蓝色结节，穿破子宫浆膜面，子宫后壁宫颈内口处有 一直径约5cm的病灶穿破子宫浆膜面，与右侧卵巢粘连，子宫后 壁可见多个紫蓝色病灶，突出子宫表面，分解粘连后见双侧附 件外观无明显异常，右侧宫旁血管内转移病灶，达盆壁右侧附 件血管内可见瘤栓，行右侧附件切除术。 术后病检：子宫胎盘部位滋养叶细胞肿瘤，已侵犯至浆膜面 子，宫后壁见侵犯的胎盘部位滋养叶细胞肿瘤；右侧宫旁组织 见瘤栓； 　 术后复查胸片：双肺多发转移瘤，与9月17日比较部分病灶 有增大；

于9月26日给予术后第一程化疗，方案继续为：EMA-CO方案 （化疗结束后强行要求出院） 　 11月22日，患者自觉出现“视物模糊、右下腹触及一包块” 再次入院； 妇查：外阴及阴道未见异常，阴道残端可见一直径约2cm大 小的紫蓝色转移病灶，右下腹可触及一约12cm大小包块，压痛 明显； 辅助检查：脑CT：右侧顶叶、左侧顶枕叶可见实性肿物影， 大小约32*29mm、29*27mm，边缘可见高密度影，占位效应明 显，周围可见大量低密度水肿影，侧脑室后角受压变小，颅骨 骨皮质连续，结构如常，脑实质多发转移瘤多考虑；盆腔B超： 右侧盆腔实性为主的非均质占位；阴道前壁实性占位；阴道内 囊性占位； 患者家属放弃继续治疗

病例讨论 主诉：患者冯岁琴，女，27岁，已婚，患者平素月经规 律，初潮14岁，6-7/28-30天，量中等，有凝血块，无痛经。 既往史：平素健康。否认肝炎、结核等传染病史，否认高 血压、糖尿病、心脏病病史，否认外伤手术史，无输血史，无 药物过敏史，预防接种未进行。 个人史：生长于原籍，无疫区疫水接触史。2003年始间断 至北京打工。无烟酒等不良嗜好。 婚姻史：20岁结婚，丈夫健康。妊娠4次，生产1次，流产1 次，无早产、手术产、死产。无节育、绝育。育有1女。 家族史：父母身体健康，无家族性遗传病、传染病、肿瘤 病史。

现病史：2010年09月17日第一次因“葡萄胎术后1年半，间歇性下腹坠痛5月”入 院。 2009年1月因停经3月，阴道出血在北京某医院诊断“葡萄胎”，随后回宁县行清宫术，术后 恢复好，月经恢复，未复查HCG。 2009年3月曾因阴道出血诊断“宫颈糜烂”，服“宫颈炎片”及外用药后出血止，此后未复 发。 2010年4月出现右下腹坠痛，疼痛较严重，持续约10天，无发热、恶心、呕吐，在当地就诊 考虑“阑尾炎”服“止痛药、胃药”后腹痛消失。 5月于阴道内触及一较大肿块，质硬，无触痛。25日到北京后出现阴道出血，量较多，持续 近40天，6月30日出现严重右下腹痛，伴纳差，无发热，次日到北京电力医院就诊，考虑“宫外 孕、葡萄胎”，诊断未明确，建议住院，未采纳。 7月2日到西京医院就诊，B超提示：子宫声像图提示：左后壁所见为滋养细胞肿瘤，双附件未 见异常。胸部CT：系“绒癌”；两肺多发转移。血HCG：15882.3mIU/ml。以“绒癌”入唐都医 院行“5-Fu+更生霉素，静滴，7天（剂量不详）”化疗1疗程，过程顺利，阴道内肿块消失。 8月4日在庆阳市中医院复查HCG“251mIU/ml”，8月5日入庆阳市人民医院化疗（方案同第一 次，持续8天），过程顺利。9月10日在该院行第三次化疗（方案均同第一次），化疗第4天出现 气短、心悸，不能耐受化疗，遂出院，次日病情好转。 2010-09-10来我院就诊，门诊以“绒癌”收入。入院查体：体温36.3℃，脉搏76次／分，呼 吸17次／分，血压90／58mmHg。发育正常，营养良好，面容正常，检查配合。皮肤色泽正常， 无黄染、皮疹及皮下出血。全身浅表淋巴结无肿大。妇检：女性外阴，发育正常，已婚已产 型，阴道通畅，白带正常。宫颈Ⅲ度糜烂，触血明显，无着色。子宫前位居中，大小形态正 常，活动可。左附件区增厚，压痛明显，右附件区未触及明显异常。

盆腔超声：绒癌化疗术后：1.宫左壁声像图所见，请结合临床。2.膀胱、 胸片：右中肺野结节影，结合病史多考虑为转移瘤。 辅助检查： 盆腔超声：绒癌化疗术后：1.宫左壁声像图所见，请结合临床。2.膀胱、 双侧附件声像图未见明显异常。 胸片：右中肺野结节影，结合病史多考虑为转移瘤。 心电图：窦性心动过缓及不齐 58次/分；心电轴不偏；大致正常心电图。 血常规：红细胞分布宽度变异系数(15.0，H，%)；红细胞分布宽度标准差 (40.50，H，fL)；大血小板比例(37.80，H，%)；红细胞压积(32.6，L， %)；余正常。绒毛膜促性腺激素(188.9，H，IU/L)；肝肾功电解质：总蛋白 (58.9，L，g/L)；白蛋白(33.6，L，g/L)；余正常。凝血功能：凝血酶原时 间(18.1，H，SEC)；PT百分活动度(51.9，L，%)；余正常。肝炎系列、抗 HIV正常。

连续给替加氟800mg+更生霉素400ug静脉化疗4天 2010-10-15 第二次来院行化疗，检查及检验结果示：盆腔B超示：子宫前位偏左，大小为6.4cmX4.5cmX5.8cm，被膜光滑，轮廓清晰，肌层回声不均匀，于左壁见大小为3.0cmX2.5cm的不规则的无回声，彩色观察内部可见丰富的红蓝血流信号。左侧卵巢大小2.8cmX1.8cm，右侧卵巢大小2.7cmX1.7cm，轮廓清，回声尚均匀。[印象]1.绒毛膜Ca； 2.双侧附件声像图未见明显异常。腹部B超示：1.脾大； 2.肝、胆、胰、肾声像图未见明显异常。胸片示：胸廓对称，骨质完整。双肺纹理多，右中肺野见一类圆形结节影，双肺门影不大。气管居中，纵隔不宽。心影不大。双侧肋膈角清晰。化验血HCG示：45.2IU/L。妇科检查：女性外阴，发育正常，已婚已产型，阴道通畅，白带正常。宫颈Ⅲ度糜烂，触血明显，无着色。子宫前位居中，大小形态正常，活动可。左侧附件区增厚，压痛明显，右侧附件区未触及明显异常。 2010-10-17第三次来源化疗，给于原方案化疗，给予“替加氟注射液800mg+注射液更生霉素,（隔日400ug、200ug）”复查血HCG示：498.2IU/L。 2010-11-20换用 “EMA/CO”方案静脉化疗。 2010-12-21继续给予原方案（EMA-CO）化疗。 2011-01-05开始行第4次EMA-CO方案化疗。 2011-02-24血HCG正常后已化疗1次。

多次B超检查提示子宫肌层见一3cm的包块，不排除绒癌病 灶可能，行剖腹探查术，切除子宫肌层包块。 遂于2011-02-25在腰麻下行“经腹子宫肌瘤剔除术”，术 后给予抗感染对症治疗。 术中情况：子宫正常大小，左后壁 触及一0.5cm的质硬肿物，宫左侧组织较宫右侧厚，见丰富血 窦，未触及肿物，切开宫左壁见丰富血窦，未见异常组织，双 侧卵巢及输卵管未见明显异常。术后病理结果：(子宫)送检为 凝固性坏死物。

　　2011-04-25因再次妊娠在我院行“人工流产术”，术后定 期复查血HCG有波动，患者未予重视。 2012年2月无诱因出现咯血，量少，在上海某医院就诊，给 予抗炎药物口服治疗（具体不详），上述症状未见明显缓解， 前往西安医科大附属医院，行支气管镜检查未发现肿瘤细胞， 但考虑肿瘤肺部转移不排外，西京医院CT检查回报：肿瘤肺部 转移病灶。 2012年4月当地医院化验血HCG值较高，自诉为5000IU/L左 右（具体报告未见），无腹痛、恶心、呕吐等不适。

5月16日再次入院 脑部CT：头颅大小、形态如常。右侧枕叶见小结节状高密度影，边界欠清楚，大小约0.7x0.8cm。脑沟、 脑池未见增宽或狭窄；诸脑室大小、形态，位置正常；中线结构居中。颅骨未见明显异常。考虑右侧枕叶小 结节影。诊断为绒癌，并发肺、脑转移。 EMA/EP方案化疗第一周期， 2012-06-01行“腹式全子宫切除术+左侧卵巢囊肿剥除术+双侧输卵管切除术”，术后5天，予以EMA/EP方 案行第二、三周期全身化疗，化疗后血HCG恢复正常。 其后定期复查，血HCG逐渐升高，9月25日复查头颅CT见颅内病变稳定。于10月初复查血HCG19.3IU/L，间 断出现头痛，可耐受，间断眼花、视物不清，可自行恢复，无头晕，无恶心、呕吐 11月5日收住放疗科后，行头颅MR检查提示左额叶，右枕叶及右额叶多发病灶，考虑为脑转移瘤。 11月18日复查腹部超声肝、胆、脾、胰、肾声像图未见明显异常。腹腔无肿大淋巴结。窦性心律。子宫 全切术后，左、右侧卵巢大小如常，回声均匀，彩色血流未见异常。胸片示左下肺片状影，多考虑转移。绒 毛膜促性腺激素23.0IU/L↑，肝肾功、电解质、尿、便常规均正常。胸部CT检查见左肺门增大，可见一大小 约2.4x4.3cm的软组织肿块，病灶形态不规则，边缘分叶状，可见细小毛刺，左肺下叶支气管狭窄，左肺下叶 可见模糊的斑片状密度增高影，纵隔内未见明显肿大淋巴结。头颅MR检查左额叶，右枕叶及右额叶多发病 灶，考虑为脑转移瘤。 11月20日行转移病灶射波刀治疗，放疗剂量18Gy/1次，放疗后无恶心、呕吐，头晕、头痛等高颅压症状， 好转出院。并行局部射波刀治疗，根据定位CT及头颅MR勾画靶区，制定计划，双侧眼睛、脑干、脊髓剂量均 控制在正常范围之内，给予放疗剂量18Gy/1次。于12月19日行右肺下叶病变放射治疗，放疗同时坚持血象正 常，放疗剂量45Gy/3次。行肺部转移灶射波刀治疗，

具体治疗方案如下： 1、放射源：Cyberknife，6MV-X； 2、放射治疗目的：根治性放疗； 3、放射治疗范围：结合患者病史、查体及既往影像学资料，以右肺转移灶为GTV； 4、放射治疗剂量及分割方式：4500cGy/3次，1500cGy/次，1次/日； 5、追踪方式：脊柱跟踪； 6、治疗计划评估：68%等剂量曲线包括95.4%GTV，全肺1000㏄ 260Gy（小于 1140Gy），右肺1500㏄ 132cGy（小于1050cGy），食管5㏄ 900cGy（小于 2100cGy），脊髓0.25㏄ 950cGy（小于1800cGy）Dmax=1167cGy（小于2200cGy），心 脏1500㏄ 1900cGy （小于2400cGy），Dmax3248cGy（小于3000cGy），行射波刀治 疗； 7.放疗期间注意事项：①.注意休息及营养，禁刺激性饮食；②定期复查血常规、肝 肾功、电解质，若有异常及时对症处理；③密切观察患者放疗反应，及时处理放疗并 发症。放疗结束后患者病情平稳，办理出院。 出院诊断：1.绒癌术后化疗后 Ⅳ期 2.脑继发性恶性肿瘤 右侧枕叶、右侧额叶 左侧额叶 3.肺继发性恶性肿瘤 出院医嘱：①注意休息，加强营养，预防感冒；②监测血象，3-5天/次，若血象较低，予以升白治疗；③注意保护照射区皮肤，禁擦洗及暴晒；④根据头晕、恶心等症状，可适当输注甘露醇脱水降颅压治疗；⑤适当活动，禁重体力活；⑥定期监测血HCG；⑦1月后我院放疗科复查，不适随诊。

病例讨论 患者女，19岁，未婚，有性生活史，平素体健，既往月经规律，4-5/30天，量 中，无痛经。LMP：2011-4-12。停经54天后突然出现阴道少量流血，无恶心、呕吐，无腹痛。 就诊于当地县医院，测尿妊娠试验（+），考虑为”流产“，给予抗炎治疗。阴道流血症状有所 好转出院。自诉出院后50余天仍有间断流血，未告知家人，未就诊。半月前（2011-7-26）突然 出现阴道流血伴左下腹疼痛，痛可忍受，无恶心、呕吐，无腹泻。就诊于地市级医院，查血HCG 值（具体不清），B超提示：葡萄胎。血常规示血色素5.5g，输血治疗后行第一次清宫术，术后 复查血HCG值170000miu/ml，B超示：宫腔囊实性占位。给予二次清宫，术后血HCG值 230000miu/m，建议上级医院就诊。到我院是差血HCG值181900miu/ml，B超示：子宫底壁、后壁 血流信号丰富，左后壁见一实行占位（4.3x3.2cm）；子宫左后方见一7.5x5.3cm的囊实性占位。 以”侵蚀性葡萄胎“收住，入院后查血色素10.5g，凝血正常，AST：32.8 余下生化指标正常。 胸片心膈肺未见异常。 根据患者的病史和辅助检查改良的FIGO预后评分为5分，属于低危。但解剖评分不知道是属 于I级还是II级？（因为不知道子宫左后方的囊实性占位是黄素囊肿还是侵葡的转移灶） 根据评分拟定给予患者单一药物化疗，5-fu 29mg/kg计算（净体重50kg），化疗10天。 不知治疗方案是否得当？请各位畅所欲言，给予指点。

病例讨论 患者，女，42岁 ，因“葡萄胎清宫术后6月，不规则阴道流血半月”入院 6个月前在当地医院因“葡萄胎”行“清宫述”，术后病检示：葡萄胎 ，（具 体情况不详），此后 定期随访尿HCG（+），血HCG未查，B超未见异常，未予以特 殊治疗 。半月前，病员无明显诱因出现不规则 阴道流血，量少，色 暗红，伴下 腹及腰背部胀痛，有咳嗽、喀痰，无明显胸痛、喀血，呼吸困难等， 无上腹部疼 痛 ，无尿频、尿急，无便秘、腹泻，于2天前到东莞博爱医院就诊，B超提示“恶 性 葡萄胎 ”为求进一步治疗，遂来我院，门诊 ‘恶性葡萄胎“收入我科。 既往有慢性支气管炎病史，从事建筑工作，21岁结婚，G5P2+3，1988年顺产 一 女 活婴，1991年顺产一男活婴。1989年1993年分别人流1次。2008年1月葡萄胎。 妇科检查 ：阴道畅，壁光滑，未见紫兰色结节，宫颈中度糜烂 ，无触血，子 宫前位，约2+月孕大小，质硬，活动可，无压痛 。左附件区扪及大小约4X3cm 大 小囊性 ，活动，无压痛 包块。 辅助检查 ：B超：子宫宫底肌层囊性暗区及右侧宫旁 混合性包块，内见丰富 血流性号，左恻附件处囊性包块。 血HCG：519.83mlu/ml 请讨论其诊断和治疗方案。

病例讨论 患者53岁 主诉:月经周期延长1年余,经量增多2月。 07.1.5入院.平素月经不规律,周期40-60天,经期3-4天,量中。一年来周 期3－4月，量同前。末次月经06.9.19。一直出血至入院，06.12.5做超声未 见异常，服安宫黄体酮数天，无效。于06.12.31超声:宫内异常回声光团约 55*44mm(Cａ？粘膜下肌瘤?),子宫体增大如孕80天大小,清宫病理:混合性子 宫内膜,伴间质蜕膜样变,子宫内膜炎。07.1.5超声:子宫大小正常，内膜增厚 17ｍｍ,血B-hCG13400miu/ml,于1.8再刮宫病理:葡萄胎.胸片正常. 1.10开始预防性化疗5-fu1750mgQD,用药一周白细胞下降至3千5停化疗 1.17查B-hCG1218miu/ml超声：宫体不均质回声改变。清宫病理：见出血坏 死物及部分呈增殖期改变的宫内膜。于1.20复查血小板4万4请假回家服生白 药。于1.25查B-hCG361miu/ml 2.2查B-hCG311miu/ml，2.9查B-hCG202miu/ml，2.27查B-hCG202miu/ml， 复查超声：子宫大小形态正常，肌层回声不均，内膜厚5mm.血小板6万6。 目前能否诊断为侵蚀性葡萄胎？下一步治疗呢？

病例讨论 患者在50+天前在本院顺产一女婴，胎盘胎膜当时检查是完整的未见明显 缺损（我当时在场），分娩后的3天出院。30+天前电话随访时发现恶露未净 而且量较多血较鲜红，即要求来院检查，未就诊。12天前因恶露未净来院检 查，彩超提示：宫腔内胎盘残留物，在完善必要的辅助检查血、尿常规及常 规心电图均正常，后予以清宫术，术中发现整个子宫腔非常光滑，前壁有东 西紧密粘连，以刮匙艰难地刮出机化的胎盘样组织约15克，未行病理检查 术中、术后患者均无腹痛。2天前再来院时阴道出血已停止，复查彩超：宫腔 分离未见组织，在宫底部肌层中见一低回声光团约4*3厘米旁边可见血流，似 乎与宫腔相通覆盖整个肌层。查HCG今日出结果：正常。胸片：正常。现在头 痛的是肌层中的低回声光团会是什么？1、胎盘部位滋养细胞肿瘤?2、子宫穿 孔？个人手术中和术后的观察不支持后者。而前者的很少见，我准备明天让 患者去外院查一下胎盘生乳素。现请各位同道一起来看看这个患者有没有改 如何诊断和治疗。

病例讨论 女性，44岁，因“人流术后两个半月余，停经53天”入院。 患者两个半月前（2006－12－07）因“停经45天”在外院行人流 术，刮出物未送病理。术后予抗炎止血治疗后血止。于2007-01- 08月经来潮，量略少于平时月经量，三天后血止，至今未有月经 来潮。曾在当地医院查尿HCG(+),彩超提示“未找到孕囊（宫腔 内）”。未进一步诊治在我院查彩超示“子宫内混合回声，滋养 叶细胞肿瘤待排”，β- HCG＞10000mIU/ml，患者病程中无腹 痛，无阴道淋漓出血，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，有同房史，无 头痛头昏，今收住院进一步诊治。 1.该患者诊断，鉴别诊断？ 2.进一步检查及治疗方法？

病例讨论 女性，24岁，产后9月，恶心一周，哺乳，产后7月及8月 各来一次月经，行经各3天，经量少。查血β- HCG＞ 180000mIU/ml，B超提示宫内实性包块而入院。入院后隔天复查 血β- HCG两次分别为＞290000mIU/ml、＞640000mIU/ml。彩超 示宫内实性包块，约9cm，包块周围血供较丰富，中央血供差。 脑、肺、肝、肾、胰、脾影像学检查未发现明显异常。血尿粪 常规及生化均无异常。请问： 1.该患者诊断，鉴别诊断？ 2.进一步检查及治疗方法？

病例讨论 病史特点： 1、患者，女，31岁，因“不规则阴道流血4个月，持续流血18天，量多1天”于 2008年7月1日入院。 2、已婚，G3P2A1，末次产在两年前，男孩健在。流产史是在末次分娩前 3、平素月经规律，5-7/30。自述为虽间断阴道流血，仍觉为有规律的月经周期， 仅是月经期长。此次4月16日来潮，持续至今，今日量多有大血块 4、贫血貌，伴乏力头晕，无咳嗽及咯血。血RT：HGB 65g/l. B超示子宫内膜17mm. 入院后初步诊断：阴道流血原因待查 功血？ 失血性贫血。 于7月2日晨刮宫，刮 出多量内膜样组织，间杂有黯黑的小血块，后刮出一约1.5*1.5cm左右的机化组织, 考虑不排除稽留流产可能,送病理.术后出血不多. 病理报告:妊娠期样宫内膜.有中等量的滋养细胞,并有轻度异型.(没有绒毛) 血HCG:38129miu/ml. B超内膜9mm,肌层未见异常血流 请问: 1、此病人的诊断?(绒癌?胎盘部位滋养细胞肿瘤?还要考虑什么?) 2、还要完善什么检查？

病例讨论 患者16岁，人工流产后7月，阴道不规则出血25天。月经规 律13岁5/30天，G1P0，7月前因孕3月行人流术。PV:子宫增大如 孕4月大小，质软，双附件区未及异常B超及CT均提示：宫内充 满蜂窝状组织，直径10cm。血HCG：624100miu/l。目前未发现 转移病灶。