胸腔积液的治疗进展与护理 苏州九龙医院 胸外科 于波

目录 胸腔积液的定义 胸腔积液的循环机制 产生胸腔积液的病因 胸腔积液病人的临床表现 胸腔积液的治疗 胸腔积液病人常见的护理诊断及措施 胸腔闭式引流的护理

胸腔积液的定义 脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，胸膜内含有少量液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，产生胸腔积液(pleural effusions 简称胸水)。

胸膜腔的解剖 胸腔内液体：5 - 15ml 作用：润滑 动态平衡：胸液的滤出和吸收

胸腔积液与吸收的机制 健康人的胸膜腔为负压(呼吸时平均为-5cmH20)，胸液中含蛋白质，具有胶体渗透压(5cmH20)。胸液的积聚与消散亦与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高(30cmH20)； 脏层胸膜则由体循环的支气管动脉及肺循环供血，静水压低(24cmH20)。体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同(34cmH20)。其结果是液体由壁层胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。

胸膜腔内液体由壁层胸膜产生 液体主要由壁层淋巴微孔吸收 脏层胸膜对胸水循环的作用较小

结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎） 膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎） 病因 胸膜毛细血管内静水压增高——漏出液 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻 胸膜毛细血管通透性增加——渗出液 胸膜炎症(结核病、肺炎) 结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎） 胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死 膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）

病因 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低——漏出液 低蛋白血症 肝硬化 肾病综合征 急性肾小球肾炎粘液性水肿 壁层胸膜淋巴引流障碍——渗出液 癌症 淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常等 损伤——血胸、脓胸、乳糜胸 主动脉瘤破裂 食管破裂 胸导管破裂等

渗出液 发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，在由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸膜疾病，胸腔积液为渗出性 中青年患者中，结核病尤为常见 中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤 (肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 )

漏出液 发生在影响胸膜腔液体形成或吸收的全身因素改变时胸腔积液可为漏出液 当心包受累而产生心包积液 因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高 因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症

漏出液与渗出液的鉴别 鉴别要点 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理刺激 外观 淡黄、浆液性 血性、脓性、乳糜性等 透明度 透明或微混 多浑浊 比重 <1.018 >1.018 凝固 不自凝 可自凝 粘蛋白定性 （-） （+） 蛋白定量 <25g/L >30g/L 葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平 细胞记数 常<100×106/L 多>500×106/L 细胞分类 淋巴、间皮细胞为主 中性或淋巴细胞为主 细菌学检查 阴性 可找到细菌

临床表现 呼吸困难 胸痛 胸闷、气短(0.3L↓不明显，＞0.5L渐明显) 原发病的表现 结核性胸膜炎症状特点：多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重 恶性胸腔积液症状特点：多见于中年以上， 一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状

相关检查——胸片 少量胸腔积液量300-500ml时，X线仅见肋隔角变钝

相关检查——胸片 中量积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液 液影掩盖一侧膈面不超过下肺野范围 平卧时积液散开，使整个肺野透 亮度降低

相关检查——胸片 大量积液时外高内低弧形液影超过下肺野范围 整个患侧阴暗，纵隔推向健侧 积液时常遮盖肺内原发病灶

相关检查 B超：可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位。可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。 CT：能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。 胸水检查 胸膜穿刺活检 胸腔镜或开胸活检

胸腔积液的诊断步骤 明确有无胸腔积液 明确胸腔积液的性质 明确胸腔积液是漏出液还是渗出液

治疗 原发病或病因的治疗: 全身用药，抗痨、抗肿瘤、抗炎 局部用药 　 对症治疗： 抽胸水 支持、止痛　　

治疗 少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。 中等量以上积液应当胸腔穿刺抽液 明确诊断； 解除肺及心、血管受压，改善呼吸； 防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤； 抽液后可减轻毒性症状，体温下降； 有助于被压迫的肺迅速复张。

治疗——胸腔抽液方法 胸腔穿刺术： 单纯穿刺针抽液 留置arrow管，接引流袋引流液体 胸腔闭式引流术

注意事项 抽液速度和量： 首次<600ml，以后每次<1000ml） 过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或 循环障碍。 胸腔内注药：指导病人变换体位，使药物充分作用 于胸腔。

护理——气体交换受损 气体交换受损 ：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关 措施： 给氧 卧床休息以减轻呼吸困难 体位：患侧卧位或半卧位 协助翻身拍背，做深呼吸训练（缩唇式呼吸）等肺功能训练，以利于肺复张

护理——营养失调 营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗状态，食欲下降有关。 措施： 指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。根据病情尽可能的进食高能量，高蛋白，高维生素食物。 消化功能差病人建议少食多餐,合理分配饮食，避免进食产气食物，以免引起腹胀不适，影响进食。

护理——营养失调 鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。 鼓励患者适量活动，活动量以病人不感到疲劳，能增加营养物质的代谢和作用，增加食欲为宜。 静脉营养支持。 乳糜胸病人 限制水和脂肪的摄入。

护理——体温过高 体温过高：与细菌感染等因素有关 措施： 合理应用抗生素 降温： 可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温措施30分钟后应测量体温并记录。 加强口腔护理，发热时由于唾液分泌减少口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染，因此应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁。 加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。

护理——疼痛 疼痛：与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关 措施：指导患者活动缓慢，咳嗽时按压伤口或使用胸围固定胸壁，减轻疼痛。疼痛明显时，遵医嘱给予止痛药物使用

护理——潜在并发症 潜在并发症：感染 措施：保持伤口的干燥清洁，及时换药，保持引流管通畅和无菌，同时遵医嘱给予合理的抗生素使用。

护理——其他 知识缺乏，焦虑 措施： 在与患者建立良好的信赖关系的基础上，给予患者安慰和鼓励，向患者讲解药物的作用及不良反应，以及胸腔抽液的一系列注意事项，机理和优点，消除患者顾虑，坚定信心，使其接受并配合治疗 当病人出现的各种疑问时，耐心的解释，消除其不安情绪，以取得最佳的配合，并做好家属工作，共同配合给予心理支持。

胸腔穿刺术护理 术中做好病情观察 术后护理： 1)记录穿刺时间、量及颜色，以及病人术中状态。 2)监测病人穿刺后的反应，有无血胸、气胸、肺水肿等并发症的发生。观察穿刺部位有无红肿热痛体温升高的现象。及时报告医生。 3)嘱病人静卧、24小时内避免用力咳嗽，咳嗽时按压伤口，以免漏气，24小时后方可洗澡，以免感染。 4)鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。

胸腔闭式引流护理 引流管应正确安装，保证装置密闭无菌。使用前应仔细检查引流装置的密闭性能，注意引流管有无裂缝过期，胸瓶有无破损，各衔接处是否密封，水封瓶的长管必须插入液面以下3-4cm并保持直立位。

胸腔闭式引流护理 胸壁伤口应用纱布覆盖严密，必要时内管口置凡士林纱布覆盖。保持敷料的干燥清洁，潮湿污染及时更换，防止感染。保持管道连接处衔接牢固，防止滑脱。管道标识置于引流管上靠近与胸管连接处。

胸腔闭式引流护理 胸腔引流管 水封瓶 引流接管

胸腔闭式引流护理 体位 维持引流通畅 血压平稳后应取半坐卧位，以利引流及呼吸。鼓励病人咳嗽及深呼吸，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺腹张。 1）闭式引流主要靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部插管水 平下60～100cm处，并保持稳固。水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部，以免液体或气体再逆流入胸腔，造成感染。

胸腔闭式引流护理 2）定时挤捏引流管，30-60分钟一次以免管腔被血块或脓块堵塞。挤压方法：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。 3）妥善固定，防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱。搬运病人或更换水封瓶时，应用双钳对夹胸腔引流管，再予以搬运病人或更换水封瓶。下床活动时，水封瓶应低于膝关节。更换胸瓶时保持引流装置无菌和密闭。 4）检查引流管是否通畅最简单的办法是观察引流管是否继续排除气体和液体。观察玻璃管水柱波动情况：玻璃管水柱随呼吸上下波动或有气泡溢出，表示引流管通畅。若玻璃管水柱随呼吸无波动时，可能是引流管被堵塞，或是肺复张良好。正常水柱上下波动4-6cm.

胸腔闭式引流护理 观察并记录引流液的量和性状 观察引流液的色，质，量，水柱波动，有无气泡溢出，准确记录。引流颜色正常开始为血性，以后颜色为淡红色，不易凝血。 引流血胸或胸部手术后若持续引流出血性液体每小时超过200ml，则疑为胸腔内有活动性出血。应及时告知医生，并协助医生使用止血药物、输血或做好术前准备拟行手术止血。使用一次性水封瓶，无需每日更换，视引流液多少及引流颜色，性状的观察而定何时更换胸瓶。每班在引流瓶上用标记纸做好标记，以区别和记录每日引流液量。

胸腔闭式引流护理 观察并记录置管刻度，及时发现因缝线松脱引起的管道脱落。脱管处理:若水封瓶不慎打破，应立即夹闭胸腔引流管，更换水封瓶，并鼓励病人咳嗽及深呼吸.若不慎脱管，应立即捏紧皮肤，再做进一步处理。 拔管指征： 1）生命体征稳定。 2）在插管48～72小时后，引流量明显减少且颜色变淡。 3） 24小时的引流量<50ml，脓液<10ml或咳嗽时无明显气泡溢出。 4）听诊肺呼吸音清晰， X线胸片示肺膨胀良好。病人无呼吸困难

胸腔闭式引流护理 拔管后观察 病人有无胸闷，呼吸困难，切口渗液，出血，皮下气肿等症状。

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