肝硬化 (Cirrhosis of Liver, LC) Wang Bing-yuan Department of Gastroenterology, The First Hospital,China Medical University (Shenyang CHINA 110001)

目的要求 了解本病的病理及国内外新进展 熟悉本病的病因及鉴别诊断 掌握本病的临床表现、诊断、并发症及治疗措施。

概述 （一般学习） LC是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。 可有多系统受累，主要表现为肝功能损害和门静脉高压。 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。 发病年龄在35~48岁，男女比例约为3.6~8: 1。

病因与分类（详细学习病因分类） 我国以病毒性肝炎为主 国外则以酒精中毒多见（未必！）

病毒性肝炎----肝炎后肝硬化 酒精中毒----酒精性肝硬化 血吸虫病----血吸虫性肝纤维化 胆汁淤积----胆汁淤积性肝硬化循环障碍----淤血性肝硬化 药物或工业毒物----药物性肝硬化 代谢紊乱----代谢性肝硬化 营养障碍----营养不良性肝硬化 原因不明----隐原性肝硬化

病理分类（一般学习） 小结节性肝硬化：直径3~5mm，最大不超过1cm。 大结节性肝硬化：直径1~3cm，最大不超过5cm。 大小结节混合性肝硬化。

病理（一般学习） 典型的演变过程： ①肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷； ②再生结节形成； ③纤维组织增生、纤维间隔包绕、分割、 假小叶形成。 门脉高压的病理生理基础 ----肝内血液循环紊乱： ①血管床缩小、闭塞或扭曲、再生结节的积压； ②肝内门静脉、肝静脉、肝动脉小支三者失去 正常关系，形成吻合支。

肝炎后肝硬化组织学改变

坏死后肝硬化

病理（一般学习） 与肝纤维化形成的有关因素： 细胞因素---星状细胞、Kupffer细胞、肝细胞合成胶原； 细胞外基质----蛋白多糖、纤维连接蛋白、透明质酸等。

肝硬化时其它主要器官的病理改变 ①门体侧枝循环开放； ②阻塞性脾肿大； ③门脉高压性胃病; ④肝肺综合症； ⑤内分泌（3轴）功能减退。

临床表现 （重点掌握） 通常起病隐匿、发展缓慢。 也可发展迅速。

临床表现 1 代偿期表现：（详细学习） 症状较轻，缺乏特异性，常间歇出现，因各种原因而出现，或因休息、 治疗而缓解。 ① 乏力、食欲减退出现较早、较突出； ② 其它有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等； ③ 肝脾轻度肿大，质地结实或偏硬； ④ 肝功能多正常或轻度异常。

临床表现 2 失代偿期表现（重点学习） 小结性肝硬化：起病隐匿、进展缓慢，门高压轻、肝功损害重； 2 失代偿期表现（重点学习） 小结性肝硬化：起病隐匿、进展缓慢，门高压轻、肝功损害重； 血吸虫性者（包括肝炎后肝硬化）：门高压重、肝功损害轻。 2.1 肝功能减退的临床表现

I 全身症状： ①一般情况与营养状况较差， 消瘦乏力、精神不振； ②肝病面容、皮肤干枯； ③不规则低热、夜盲与浮肿。

表现：食欲不振、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸 机制： II 消化道症状： 表现：食欲不振、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸 机制： 胃肠道淤血、水肿； 消化吸收障碍； 肠道菌丛失调； 黄疸出现提示有肝细胞进行性或广泛坏死

III 出血倾向和贫血： 出血倾向： 鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向。 机制： 凝血因子合成减少； 脾功亢进； 毛细血管脆性增加。 贫血机制： 营养不良、吸收障碍、胃肠失血、脾功亢进

IV 内分泌紊乱： 雌激素增高、醛固酮增高、抗利尿激素增高 雄激素降低、肾上腺糖皮质激素降低

性激素失调 机理： 肝功能减退对雌激素的灭能作用减弱，雌激素蓄积并反馈抑制腺垂体的分泌，从而影响垂体—性腺轴、垂体—肾上腺皮质轴的功能，导致雄激素和糖皮质激素的减少。

性激素失调的表现： 男性--性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱 落、乳房发育； 女性—月经失调、闭经不孕。 蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张（上腔静脉引流区），随肝功能的好恶而增减。 肝掌（红斑），在手掌的大小鱼际和 指端腹侧部位。 皮肤色素沉着，肾上腺皮质功能减退， 发生于面部及其他暴露部位。

醛固酮、抗利尿激素增多 机理： 肝脏灭能作用减退使其继发性增多，醛固酮作用于远端肾小管使钠重吸收增加，ADH作用于集合管致水的吸收增加。 表现： 钠水潴留导致尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重有重要的促进作用。

2.2 门静脉高压症 机制：门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多。 I 脾大 脾脏因淤血而肿大，多为轻中度肿大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功亢进。

II 侧枝循环的建立和开放 对门脉高压症的诊断有特征性意义。 超过200mmH2O时，正常消化管和脾的回心血液流经肝受阻,导致门-体侧 枝循环。 超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。

分支 门静脉系 腔静脉系 其它 肝与膈、脾与肾腹部器官与腹膜后 水母头与克-鲍杂音。 食管胃底静脉 胃冠状静脉 食管、肋间、奇静脉 分支 门静脉系 腔静脉系 食管胃底静脉 胃冠状静脉 食管、肋间、奇静脉 腹壁静脉 脐静脉 副脐 腹壁浅静脉 痔静脉 直肠上静脉 直肠中、下静脉 其它 肝与膈、脾与肾腹部器官与腹膜后 水母头与克-鲍杂音。

III 腹水 腹水是肝硬化最突出的临床表现 失代偿期患者有75%以上出现腹水。 肝功能不全和门静脉高压贯穿于腹水形成的整个过程。

腹水形成的机制： 门静脉压力增高； 低白蛋白血症； 淋巴液生成过多（正常1~3 L，可达7~11L）； 继发醛固酮增多； ADH分泌增多； 有效循环血容量不足（深交肝神经活动增强，PG、心房肽、激肽释放酶—激肽活性降低，致肾血流量、排钠、排尿减少）。

腹水的表现： 腹胀（原因很多）； 蛙状腹； 脐疝（各种疝）； 影响呼吸、行走困难； 胸水（腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致）。

3 肝脏触诊 肝脏大小与病程、脂肪浸润程度、再生结节和纤维化的程度有关。 一般质地较硬，边缘较薄、不光滑； 通常无压痛，在肝炎活动或进行性坏死时可有压痛。

[并发症] （重点掌握） 上消化道出血 感染 功能性肾衰 肝性脑病 原发性肝癌 酸碱离子紊乱 血栓形成

感染 常见疾病： 肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症、自发性腹膜炎（致病菌—G-杆菌） 表现—起病急、腹痛、腹水迅速增加，中毒性休克缓慢起病着—低热、腹胀、腹水持续不减； 体征—轻重不等的腹膜刺激症

自发性细菌性腹膜炎形成机制 肝硬化患者肠道细菌过渡生长和肠壁通透性增加，使肠腔内细菌发生易位，经过肠系膜淋巴结进入循环系统产生菌血症。 由于患者单核-吞噬细胞系统活性减弱，以及腹水使患者抗病能力降低，可发生自发性腹膜炎。

功能性肾衰（肝肾综合征） 概念： 特征： LC出现腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血液重分布等因素，而出现少尿或浮肿的表现。 自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠

功能性肾衰的机理 交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加； RAA活性增强，肾血流量与肾小球滤过率降低； PGs合成减少（扩张肾血管和增加肾血流量的作用减低），血栓素A2---TXA2增加（与PGs作用相反）；

功能性肾衰的机理 4. LC患者使用NSAID可抑制PGs诱发HRS； 5. 内毒素血症（增加肾血管阻力）； 6. 白三烯增加（具有强力的收缩血管，增加局部肾血管的阻力）等。

电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症： 原发性（摄入少、利尿、放腹水）和稀释性低钠（ADH）； 低钾低氯与代碱： 摄入不足、呕吐腹泻、利尿、高渗糖、PRA

原发性肝癌—外科讲 哪些表现并发了HCC： 短期内肝迅速增大； 持续性肝区疼痛； 肝表面发现肿块； 肝表面听到血管杂音； 血性腹水。

上消化道出血—后讲 原因： 食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜糜烂、消化性溃疡。 表现： 突然发生大量呕血或黑粪；常引起出血性休克和诱发肝性脑病。

肝性脑病—后讲 是最严重的并发症、 最常见的死亡原因

门静脉血栓形成 突然腹痛 腹水迅速增长 腹膜刺激征 重者休克、便血、脾大。

辅助检查 （详细学习） 血、尿常规（一般学习） 肝功能试验（详细学习） 蛋白代谢*：A↓、G↑，A/G<1， 电泳—A↓、γ↑ PT*：延长，注射VK不易纠正 酶类：ALT、AST、GGT、ALP 胆红素 血脂 储备功能：ICG<15%有诊断意义。

肝纤维化指标： PⅢP、HA、FN、VI胶原、脯氨酸羟化酶 免疫功能检查： 病毒性肝炎标志物*、细胞及体液免疫 腹水检查（详细学习）： LC漏出液*自发性腹膜炎、结核性、癌性腹膜炎腹水的特点

影像学检查 超声显像 食管吞钡X线检查 CT 核素检查

诊断 诊断依据 病因 肝功能减退和门脉高压的表现 肝脏质地坚硬有结节感 辅助检查：化验、BU-S、X线吞钡、活检（假小叶）

鉴别诊断 肝脾肿大：肝炎、HCC、包虫病、囊肿、其他等。 腹水及腹部胀大的疾病并发症：UGH、HE、HRS

治疗 关键在于早期诊断、控制在代偿期，失代偿期为综合治疗。 一般治疗：休息、饮食、支持治疗 药物治疗 腹水的治疗

药物治疗 保肝药物：维生素、复合氨基酸、肝泰乐、水飞蓟宾等； 抗纤维化治疗; 降低门脉压治疗：心得安; 中药治疗

腹水的治疗 限制水钠摄入： 钠500~800mg/d（1.2~2.0）水1000ml/d 增加水钠排出： 利尿剂—螺内酯、呋塞米（每日体重减轻0.5kg/d） 放腹水—4000-6000ml/d（指征）、输白蛋白20-40g/次 提高血浆胶体渗透压、腹水浓缩回输 外科治疗、介入治疗：TIPS、回输泵

并发症的治疗 UGH SBP HRS 肝移植