第十二章 外 科 感 染 中国药科大学临床药学教研室 周晓辉

第一节 概论

定义 外科感染(surgical infection)是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染。 外科感染有以下特点: 常为多种细菌的混合感染 局部症状明显，多为器质性病变 常有组织化脓坏死，需外科处理

干性坏死

脓 肿

切口感染

造瘘口旁感染（1） 造瘘口旁感染（2）

外科感染分类: (一)按病菌种类和性质归类 1.非特异性感染(nonspecific infection)亦称化脓性感染或一般性感染，占外科感染的大多数。常见有疖、痈、急性阑尾炎等。 致病菌有金黄葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌(俗称绿脓杆菌)等，可由单一或几种病菌共同致病形成混合感染。 病变通常先有急性炎症反应，继而形成局部化脓。

2.特异性感染(specific infection) 在致病菌、病程演变及治疗处置等方面与一般感染不同。 结核、破伤风等 引起感染的致病菌如结核杆菌等的致病作用不同于一般性感染的病菌，可以引起较为独特的病变。

(二)按病程区分 1．急性感染 病变以急性炎症为主，进展较快，发病时间一般在3周以内。 2．慢性感染 病变持续达2个月或更久的感染。一部分急性感染迁延日久，炎症转为慢性，但在某种条件下又可急性发作。 3．亚急性感染 病程介于急性与慢性感染之间。一部分由急性感染迁延形成；另一部分是由于病菌的毒力虽稍弱，但有相当的耐药性，或宿主的抵抗力较低所致。

(三)按病原体来源及入侵时间 原发性感染：伤口直接污染造成的感染 继发性感染：在伤口愈合过程中出现的病菌感染 外源性感染：病原体由体表或外环境侵入体内造成的感染 内源性感染：由原存于体内的病原体，经空腔脏器如肠道、胆道、肺或阑尾造成的感染

（四）按发生条件 条件性(机会性)感染 医院内感染 二重感染(菌群交替症)

发病机理：病原体致病因素与宿主防御机制 (一)病菌的致病因素 外科感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。 1.病菌有粘附因子 2.侵入组织病菌的数量：>105常引起感染 3.致病菌的胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素

(二)宿主的抗感染免疫 1.天然免疫 (1)宿主屏障 (2)吞噬细胞与自然杀伤(NK)细胞：固有免疫。 (3)补体 (4)细胞因子 2.获得性免疫 (1) T细胞免疫应答 (2) B细胞免疫应答 (3)免疫记忆：T、B细胞均可有

(三)人体易感染的因素 1.局部情况 ①皮肤粘膜的病变或缺损 ②留置血管或体腔内的导管处理不当 ③管腔阻塞，内容物淤积 ④异物与坏死组织的存在 ⑤局部组织血流障碍或水肿、积液 2.全身性抗感染能力降低 3.条件性感染

病理 (一)非特异性感染 1.炎症好转 2.局部化脓或瘢痕愈合 3.炎症扩展 4.转为慢性炎症 (二)特异性感染 1.结核病：浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿 2.破伤风：肌强直、痉挛 3.气性坏疽：组织水肿并有气泡，全身中毒严重。 4.真菌感染：肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞

临床表现 1.局部症状 急性炎症有“红、肿、热、痛和功能障碍”典型表现 如病变的位置深，则局部症状不明显。 2.器官——系统功能障碍 3.全身状态 4.特殊表现 破伤风：肌强直性痉挛 气性坏疽：皮下捻发音(气泡) 皮肤炭疽：发痒性黑色脓疱等

破伤风

破伤风“苦笑”面容

诊断 (一) 临床表现 波动感→脓肿 (二)实验室检查 白细胞计数及分类是常用检测：>12*109/L或小于4*109/L或发现未成熟的白细胞，提示重症感染 病原体的鉴定 (三)影像学检查 主要用于内在感染的诊断 超声波、X线、CT、MRI

预防 (一)防止病原微生物侵入 (二)增强机体的抗感染能力 (三)切断病原菌传播环节

治疗 从局部处理与全身性治疗两方面着手 对于轻度感染，有时仅需局部治疗即可 治疗原则 消除感染病因和毒性物质 制止病菌生长 增强人体抗感染能力 促使组织修复 从局部处理与全身性治疗两方面着手 对于轻度感染，有时仅需局部治疗即可

(一)局部处理 1.保护感染部位 2.理疗与外用药物 3.手术治疗 脓肿形成后应及时切开引流，留置引流物 最好的抗生素不如无菌术

(二)抗感染药物的应用 较轻或局限的感染可不用或口服抗菌药物 范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药。

(三)全身支持治疗 1.保证病人有充分的休息与睡眠，良好的精神状态。 2.维持体液平衡，加强营养支持，补充足够热量 3. 输血 4.对症处理：“热者寒之，寒者热之” 5. 治疗原发病症 6.纠正或监护MODS 7. 过度炎症反应者，使用皮质激素或炎症介质抑制剂。免疫功能低下者给丙种球蛋白、干扰素等免疫制剂

第二节 常见化脓性感染

一、疖 单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染 病菌以金黄葡萄球菌为主 好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位 特征：脓栓形成 临床表现 红、肿、痛的小硬结，范围仅2 cm左右 数日中心处出现脓栓，脱落、破溃、流脓、消退、愈合 面疖－“危险三角区”的疖症状常较重，病情加剧或被挤碰－化脓性海绵状静脉窦炎－死亡率很高

治疗 1.早期：理疗+外用药 2.局部化脓时及早排脓 3.全身治疗：使用抗菌素

甲沟炎 甲沟及其周围组织的感染，常因微小创伤引起 致病菌多为金黄葡萄球菌 临床表现： 常先发生在一侧甲沟皮下，出现红肿、疼痛 病变发展，则疼痛加剧，红肿区内有波动感，出现白色脓点，但不易破溃出脓 炎症可蔓延至甲根或扩展到另一侧甲沟

治疗 初起未成脓时:局部理疗+外用药+口服抗菌药物 已成脓时应行手术，沿甲沟旁纵行切开引流 甲根处的脓肿，需要分离拔除一部分指甲甚至全片指甲，手术时需注意避免甲床损伤，以利指甲再生 采用指神经阻滞麻醉，不可在病变邻近处行浸润麻醉，以免感染扩散

甲沟炎与切开引流

全身性外科感染 脓毒症 菌血症 全身性感染不仅由于病原菌，还包括其产物，如内毒素、外毒素等和它们介导的多种炎症介质对机体的损害 因病原菌因素引起的全身性炎症反应 体温、循环、呼吸、神志有明显的改变 区别于一般非侵入性的局部感染。 菌血症 是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。 目前多指临床有明显感染症状的菌血症，不限于以往多偏向于一过性菌血症的概念，如拔牙、内镜检查时，血液在短时间出现细菌。 全身性感染不仅由于病原菌，还包括其产物，如内毒素、外毒素等和它们介导的多种炎症介质对机体的损害

脓毒症临床表现 实验室检查: ①骤起寒战，继以高热可达40-410C，或低温，起病急，病情重，发展迅速; ②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷; ③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难; ④肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。 实验室检查: ①白细胞计数明显增高，一般常可达(20～30)*109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒; ②可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象; ③寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。

治疗：关键是处理原发感染灶 1.原发感染灶的处理 2.抗菌药物的应用 3.支持疗法 4.对症治疗 5.同时处理受累的心、肺、肝、肾等重要脏器，以及原有的糖尿病、肝硬化、尿毒症等病症。