脑血管疾病病人的护理 乐山职业技术学院 护理系内科教研组

【教学目标】 熟悉急性脑血管病的病因、危险因素、临床类型。 掌握急性脑血管病病人的基本情况估计。 熟悉本病的护理问题，掌握主要护理措施。 具有对急性脑血管病病人进行健康教育的能力

【概述】 脑血管疾病： 又称脑卒中或脑血管意外，是指各种脑部血管病变引起的脑功能缺陷的一组疾病的总称 常见病、多发病，死亡率、致残率高而且随年龄增长而增加，与心血管病、恶性肿瘤同为现今天人类死亡率最高的3大疾病。

【 流行病学】 高发病率：年发病率219/10万（城市） 185/10万（农村） 高死亡率：年死亡率116/10万（城市） 142/10万（农村） 约占所有疾病的10% 高致残率：存活者中3/4不同程度丧失劳动力 40%重度致残

【分类】 缺血性脑血管疾病 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞 出血性脑血管疾病 脑出血 蛛网膜下腔出血 也称“脑梗死”或“缺血性脑卒中”

【病因】 血管壁病变：以动脉硬化最多见； 血液流变学异常及血液成分改变，血液粘滞度增高和凝血机制异常等； 血流动力学改变：高BP、低BP等； 其他：颈椎病、肿瘤压迫邻近大血管影响供血。

【 脑血管疾病的危险因素】 无法干预的因素 年龄、性别、种族、遗传等 可以干预的因素 如高BP、心脏病、糖尿病和短暂性脑缺血发作（TIA），为其发病的最重要危险因素； 高脂血症、血粘度增高、无症状性颈动脉杂音、眼底动脉硬化、吸烟及酗酒、肥胖、口服避孕药、饮食因素等与脑血管病发病有关。

一、 短暂性脑缺血发作（TIA) 临床特点：①好发于50-70岁，男多于女； ②发病突然，历时短﹤24小时，一 般常为5-20分钟； ③症状完全恢复，一般不留神经功 能缺损； ④常反复发作。

TIA治疗 抗凝，抗血小板，血管解痉，对症支持。 中医治疗

二、脑梗死病人的护理 概述： 因脑部血液循环障碍缺血、缺氧致局限性脑 占全部脑卒中的60%～90%。 组织的缺血性坏死或软化。又称缺血性脑卒 中（cerebral ischemic stroke） 占全部脑卒中的60%～90%。 发病率为110/10万。临床常见的有脑血栓形 成和脑栓塞。

脑血栓形成 （cerebral thrombosis，CT） 是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。

【病因与发病机制】 病因 脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；脑动脉炎；先天性脑动脉狭窄；血液粘稠度增加。 诱因 　脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；脑动脉炎；先天性脑动脉狭窄；血液粘稠度增加。 诱因 　所有导致血流缓慢、血压降低的因素。

【病因与发病机制】 发病机制 　粥样斑块脱落→管壁溃疡→plt粘附→血栓 　　　↓ 　　　　　　　　　　　　　↑促进 　管腔狭窄 ＋ 血压下降、血流缓慢、脱水

【病理及病理生理】 病理分期（梗死后） 超早期（1－6h） 急性期（6－24h） 坏死期（24－48h） 软化期（3d－3W ）

【病理及病理生理】 病理生理 缺血半影区（半暗带: IP）： 梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流 灌注区。 治疗时间窗： 　梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流 　灌注区。 　治疗时间窗： 　卒中发生后最有效的治疗时间（6h之内）。

【临床表现】 多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、糖 尿病者； 安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体 麻木、无力等）； 　安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体 麻木、无力等）； 　起病缓慢，症状在数小时到3天达高峰； 　多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

【临床表现】 因梗死部位不同表现亦异 最常见表现为： 失语、偏瘫、偏身感觉障碍 特 别 提 示

【临床表现】 临床类型 完全型卒中（complete stroke）； 进展型卒中（progressive stroke）； 　缓慢进展型卒中； 　大块梗死型卒中（大面积梗死）； 　可逆性缺血性神经功能缺失。

【实验室及其他检查】 头颅CT 24－48h后出现低密度影像。 脑血管造影 显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。 血生化 血糖、血脂、血流变等。

脑 血 栓 形 成 所 致 低 密 度 影 像

动脉硬化性血栓性脑梗死

【实验室及其他检查】 脑脊液 　非必检项目。 　外观正常或血性（出血性梗死）。 　压力正常或增高（大面积梗死）。

【诊断要点】 中老年病人 有高血压、高血脂、糖尿病等病史，发病前有TIA史 在安静休息时发病 发病时意识清醒，偏瘫、失语等NS局灶症状体征逐渐加重 结合头部CT及MRI检查，可明确诊断

【治疗要点】 急性期－溶栓 时间：发病后6h以内。 药物：尿激酶、链激酶、t-PA。 　年龄< 75岁；无明显意识障碍；发病< 6h；瘫痪肢体肌力< 3级；排除TIA；CT排除脑出血而低密度影尚未出现；无出血性疾病或出血素质。

【治疗要点】 急性期－控制脑水肿 脑水肿高峰期为病后48h－5d。 20％甘露醇、10％复方甘油、速尿、白蛋白。 　20％甘露醇、10％复方甘油、速尿、白蛋白。 　重者予20％甘露醇 ＋ 地塞米松10mg静脉点滴。

【治疗要点】 急性期－改善微循环 低分子右旋糖酐。 急性期－抗凝 肝素、华法令。 应严格掌握适应症，以防出血

【治疗要点】 急性期－血管扩张剂 应用时间： 发病以后24h内或2w以后。 常用药物： 尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。 引起问题： 　应用时间： 　发病以后24h内或2w以后。 　常用药物： 　尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。 　引起问题： 　加重脑水肿；降低病变区血流量。

【治疗要点】 急性期－高压氧 促进侧支循环形成；“反盗血”；增强脑组织有氧代谢。 急性期－抗血小板聚集 　　肠溶阿司匹林、双嘧达莫。

【治疗要点】 急性期－脑代谢活化剂和中药 胞二磷胆碱、脑活素、心脑通、都可喜等。 丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。 急性期－手术 颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术及 开颅减压术等。

【治疗要点】 恢复期 　促进康复： 　按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。 　预防性用药： 　肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。

【护理诊断】 躯体移动障碍 　　与神经细胞损害有关。 　　　　吞咽障碍 　　　　　与肢体瘫痪和认知障碍有关。 　　　　　　语言沟通障碍 　　　　　　　与语言中枢功能受损有关。

【护理措施】 1.躯体活动障碍 （1）生活护理：卧位（强调急性期平卧头低位）皮肤护理、压疮预防、个人卫生处置等 （2）安全护理： 护栏、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、运动场所，衣服、鞋，运动方式、运动时间、运动量等

病房走道扶手 床栏

【护理措施】 （3）康复护理 早期康复干预：重要性、开始时间、训练内容 肢体功能康复：

【护理措施】 （4）用药护理： 溶栓抗凝药：严格药物剂量，监测AT和APTT、观察有无皮肤及消化道出血倾向；观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。 扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，滴速应慢，同时应监测血压变化。 使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时，可出现发热、皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。 （5）心理支持

Bobath握手 手指伸展与手部背屈运动

桥式运动(选择性伸髋)

正确的坐姿 椅上坐姿 轮椅坐姿 床上坐姿

床向轮椅转移训练 上 下 梯 级 训 练

垫上运动

站立训练 步行训练用多面扶梯

磨砂板 手撑板 木钉板 手部运动训练

磁疗 物理治疗 慢性小脑电刺激

【护理措施】 2.吞咽障碍 (1)评估吞咽障碍的程度 (2)饮食指导 鼓励进食，少量多餐； 选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物； 不能进食时给予营养支持或鼻饲。

【护理措施】 （3）防止窒息： 保持进餐环境安静、减少进餐时的干扰因素 提供充足的进餐时间 掌握正确的进食方法（如吃饭或饮水时抬高床头，尽量端坐，头稍前倾） 床旁备吸引装置，必要时安置口咽通气管和行气管插管，保持呼吸道通畅 吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水 （4）留置胃管的护理：

留置胃管的护理 高能营养液持续鼻饲

【护理措施】 3.语言沟通障碍 沟通方法指导：提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通，安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。 语言康复训练：肌群运动、发音、复述、命名训练等，由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。

语言训练（借助于图片）

鼓腮 吹吸训练 舔舌 语言训练(肌群运动）

【其他护理诊断/问题】 1.焦虑/抑郁 与偏瘫、失语或担心医疗费用有 关 2.有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致 长期卧床有关

【健康教育】 疾病知识和康复指导 合理饮食 日常生活指导 定期体检 照顾者指导

脑栓塞 （crerbral embolism） 各种栓子（固体、气体）随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。又称栓塞性脑梗死（enbolis infarction），占脑梗死的15％。

【病因】 心源性（最常见: 60－75％） 风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性 心内膜炎及心肌梗死。 非心源性 　风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性 心内膜炎及心肌梗死。 非心源性 粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。 来源不明 约30％脑栓塞不能确定病因。

【病理】 与脑血栓形成基本相同但具有以下特点： 梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿； 同时有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现； 　梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿； 　同时有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现； 　脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重； 　合并出血性梗死的机率高（30％左右）。

【临床表现】 见于各年龄组 多于活动中发病且常无前驱症状 起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰 偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍 　　多于活动中发病且常无前驱症状 　　起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰 　　偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍 　　多有原发病的表现

【实验室及其他检查】 头颅CT 栓塞后24－48h出现低密度影像。 脑脊液 压力正常或增高（大面积）；外观正常或血 性（出血性）。 心电图 　脑脊液 压力正常或增高（大面积）；外观正常或血 性（出血性）。 　心电图 原发病的相关表现。

【诊断要点】 突发偏瘫 　　一过性意识障碍 　　其他部位栓塞史 　　心脏病史

【治疗要点】 与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点： 及早溶栓并严格掌握适应症；感染性栓塞禁 行溶栓或抗凝；长期抗凝或抗血小板聚集治 　及早溶栓并严格掌握适应症；感染性栓塞禁 　行溶栓或抗凝；长期抗凝或抗血小板聚集治 　疗 ；5％NaHCO3或10％酒精静点溶解脂肪； 　补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。

【护理诊断】 　　其他护理诊断 　　有废用综合征的危险 　　焦虑 　　知识缺乏 　常用护理诊断 　躯体移动障碍 　语言功能障碍 　生活自理缺陷

【健康教育】 各种原发疾病与脑栓塞的关系 　　控制和治疗原发疾病的重要性 　　日常情绪、生活行为与疾病的关系 　　相关预防措施

能力拓展实训题 1、男性，56岁，晨起时觉上下肢麻木，但可自 行去厕所，回卧室时因左下肢无力而跌倒。 护理体检：神清，左侧肢体上下瘫痪，口眼 不歪斜。应首先考虑 A、内囊出血 B、脑栓塞 C、脑血栓形成 D、蛛网膜下腔出血 E、脑外伤

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