尿道损伤 2013-07-30

内容提要 疾病概述 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗方法 护理问题 护理措施 健康教育

查房目标 掌握尿道损伤的定义 熟悉尿道损伤的临床表现与治疗 熟悉尿道损伤的护理 了解尿道损伤的病因 了解尿道损伤的相关检查 了解尿道损伤治疗方面的新进展

疾病概述 尿道损伤多发生在男性。 男性尿道以尿生殖膈为 界，分为前、后两段。 前尿道包括球部和阴茎 体部，后尿道包括前列 腺部和膜部。前尿道损 伤多发生在球部，后尿 道损伤多发生在膜部。

前后尿道损伤比较 致伤方式和受伤部位 前尿道 骑跨伤、球部损伤 后尿道 骨盆骨折、膜部损伤

病因与分类 1、按尿道损伤是否与体表相通分类 （1）开放性损伤 因弹片、锐器伤所致，常伴有阴茎、阴囊、会阴部 贯通伤。 （2）闭合性损伤 常因外来暴力所致，多为挫伤或撕裂伤。会阴部骑 跨伤时将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤 。骨盆骨折引起尿生殖膈移位，产生剪力，将膜部尿 道撕裂或撕断。经尿道器械操作不当可引起球膜部交 界处尿道损伤。

病因与分类 2.按尿道损伤程度分类 （1）尿道锉伤：尿道内层损伤，阴茎筋膜完整；仅有 水肿和出血，可以自愈。 （2）尿道裂伤：尿道壁部分全层断裂，引起尿道周围 血肿和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄 （3）尿道断裂：尿道完全离断，断端退缩、分离，血 肿和尿外渗明显，可发生明显尿潴留。

病理生理 （1）尿道球部损伤：血液 及尿液渗入会阴浅筋膜 包绕的会阴袋，使会阴 、阴茎、阴囊和下腹壁 肿胀、淤血。处理不当 或不及时，可发生广泛 的皮肤、皮下组织坏死 、感染和脓毒症。 （2）骨盆骨折致尿道膜部 断裂：骨折端及盆腔血 管丛的损伤可引起大出 血，尿液沿前列腺尖处 外渗至耻骨后间隙和膀 胱周围，若同时有耻骨 前列腺韧带撕裂，则前 列腺向后上方移位。

临床表现 1.休克 骨盆骨折所致后尿道损伤可引起损伤后失血性 休克 1.休克 骨盆骨折所致后尿道损伤可引起损伤后失血性 休克 2.疼痛 尿道球部损伤时会阴部肿胀、疼痛，排尿时加 重。后尿道损伤表现为下腹部疼痛，局部肌紧张、压 痛。伴骨盆骨折者，移动时疼痛加剧。 3.尿道出血或血尿 前尿道破裂时可见尿道外口流血， 后尿道损伤时膀胱会出现血尿。

临床表现 4.排尿困难和尿潴留 尿道挫裂伤后因局部水肿或疼痛 性括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道断裂时，则可发 生尿潴留。 4.排尿困难和尿潴留 尿道挫裂伤后因局部水肿或疼痛 性括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道断裂时，则可发 生尿潴留。 5.皮下肿胀瘀血 为暴力打击所致。 6.尿外渗 尿道骑跨伤或后尿道损伤引起的尿生殖膈撕 裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。

辅助检查 1、导尿试验 严格无菌下轻缓插入 导尿管，若顺利进入膀 胱，说明尿道连续而完 整。若一次插入困难， 不应勉强反复试插，以 免加重局部损伤和导致 感染。后尿道损伤伴骨 盆骨折时一般不易导尿 。 2、X线检查 骨盆前后位显示骨盆 骨折。必要时从尿道口 注入造影剂10—20ml可 确定损伤部位及造影剂 有无外渗。

处理原则 尿道损伤的处理原则是恢复尿道连续性，解除尿潴留， 引流外渗尿液，防止感染和尿道狭窄。

治疗方法-非手术治疗 非手术治疗 (1)急诊处理 损伤严重伴出血休克者，需采取输血、 输液等抗休克措施。骨盆骨折病人需平卧，勿随意搬 动，以免加重损伤。尿潴留不宜导尿或未能立即手术 者，可行耻骨上膀胱穿刺吸出膀胱内尿液。 (2)对症处理 ①尿道挫伤及轻度裂伤，症状较轻、尿 道连续性存在能自行排尿者不需插入导尿管，嘱多饮 水，用抗生素，预防感染。②排尿困难但能插入导尿 管者，导尿管留置２周，至３～４周时扩张尿道。

治疗方法-手术治疗 (1) 前尿道裂伤导尿失败或尿道断裂：立即经会阴尿道 修补术或断端吻合术，并留置导尿管2—3周。病情严 重、会阴或阴囊形成大血肿及尿外渗者，行耻骨上方 膀胱穿刺造瘘术，3个月后再修补尿道。 (2) 尿外渗：在尿外渗区作多个皮肤切口，深达浅筋膜 下，彻底引流外渗尿液。

尿外渗示意图

治疗方法-手术治疗 （3）骨盆骨折致后尿道损 伤：经抗休克治疗病情 稳定后，局麻下作耻骨 上高位膀胱造瘘。尿道 不完全撕裂者，一般在 3周内愈合，恢复排尿 ；但须经膀胱尿道造影 明确尿道无狭窄及尿外 渗后，方可拔出膀胱造 瘘管。若不能恢复排尿 ，则留置导尿造瘘3个 月，二期施行解除尿道 狭窄的手术。

球部尿道吻合术

尿道扩张

护理问题 1.舒适的改变：疼痛 与尿道损伤有关 2.恐惧与焦虑 与外伤打击担心手术及预后不良有关 3.组织灌流量改变 与创伤，骨盆骨折损伤血管出血及 尿外渗或腹膜炎有关 4.排尿异常 与尿路感染、尿道损伤、尿瘘及尿道狭窄 有关 5.排泄形态的改变：留置导尿 6.便秘 与尿道损伤后长时间卧床有关 7.有感染的危险：与膀胱造瘘管、留置导尿管有关 8.有贫血的危险：与尿道口反复滴血有关

术前护理 (1)迅速建立静脉输液通道，纠正休克。 (2)压迫止血：球部尿道断裂、会阴部血肿较大时，可用身边的 物品压迫会阴部暂时止血，然后手术止血。 (3)解除尿潴留：病人出现尿潴留时可行导尿术。但目前多不主 张导尿，可行耻骨上膀胱穿刺抽尿。 (4)尿道轻度损伤，如尿道挫伤、粘膜裂伤、无排尿困难的病人， 鼓励其多饮水，同时口服抗生素。尿道部分裂伤但能插入尿管 的病人，应观察其尿管是否通畅并加强护理，一般保留2～3周， 尿道损伤修复即可拔管。 (5)确定手术的病人，应向其说明手术的必要性。并如实说明手 术有一定的危险性和术后可能发生的并发症。

术后护理 (1)常规监护：单纯尿道损伤者平卧6小时后改为半卧位，合并内脏破 裂时适当延长平卧时间。一般术后1周即可带管下地活动，有骨盆骨折 时需卧床3～4周。单纯球部尿道损伤，术后2～3日肠蠕动恢复、肛门 排气后，即可进食流质，4～5日后改为半流质，1周后进普通饭，避免 过早解大便污染会阴部伤口。单纯膜部尿道损伤行尿道会师牵引术的 病人，术后3～4日肛门排气后即可进流质，逐步过渡到普通饭。       (2)引流管护理：外用无菌生理盐水冲洗膀胱，根据尿液颜色调整冲洗 液的滴速。保持各种导管引流通畅，防止导尿管和膀胱造瘘管阻塞，3 日后改为抗生素生理盐水间断冲洗。耻骨后负压引流管要保持通畅， 术后3～4日无引流液排出时即可拔管。注意保护造瘘口周围皮肤清洁， 及时更换敷料。保持会阴部清洁，每日用消毒液棉球擦洗尿道口２次， 防止发生逆行感染。每日更换引流袋１次，更换时用碘伏棉签由内向 外螺旋式消毒接口，保持引流袋位置低于造瘘口，防止尿液倒流，随 时观察尿液的颜色、性质、气味。      

术后护理 (3)导尿管持续床尾牵引：尿道会师术后，气囊导尿管要通过滑 轮作持续床尾牵引，导尿管应与躯干成45°角，牵引重量为 0.5kg，3日后逐渐减重、牵引时间为1周。 (4)防止阴茎勃起：尿道手术后出现阴茎勃起，是导致吻合口出 血、感染的主要原因，因此术后常规给病人乙烯雌酚4mg肌内注 射，每日2次，安定10mg肌内注射，每日1次晚睡前。 (5)排尿异常：尿道断裂经修复后并发尿道狭窄可导致排尿困难， 属临床常见，应告知病人无须过于担心，遵医嘱定期进行尿道 扩张，并根据排尿困难的程度制定尿道扩张的间隔时间。尿道 扩张有较重的程度，应向病人解释此治疗的必要性，还应在进 行尿道扩张时根据医嘱采取镇痛措施，以减轻病人痛苦。

术后护理 (6)观察伤口渗血、渗液情况：尤其会阴部尿外渗切开引流的病 人，随时都要观察伤口敷料是否干燥，一旦浸湿应及时更换。 尿外渗引流条应于术后72小时起逐日拔除，切口橡皮引流条于 术后48小时拔除，尿道损伤特别是前尿道损伤的病人，要特别 注意大便后会阴部的护理，要求病人晚排便。 (7)按时更换导尿管：前尿道损伤的病人，于术后7～14日拔除 导尿管，若有膀胱造瘘管，可于术后12～14日夹管试行排尿， 排尿通畅时次日即可拔管。后尿道损伤的病人，术后3～4周更 换1次导尿管和膀胱造瘘管，4～5周更换成细的环形塑料管，同 时用24号金属眼随器扩张尿道1次。

心理护理 有效缓解病人的恐惧与焦虑 对病人进行正确的引导，热情接待，做好入院宣教。 和蔼可亲的态度，周到礼貌的语言可使病人感受到关 心和尊重，产生信任，减轻负性情绪影响，可有效缓 解焦虑和恐惧。 介绍病区环境和管床医生和护士，以认真细致的工作 态度和精湛的医术，护理取得病人的信任，尽量满足 病人的合理需求，从而化解病人的恐惧心理。

术后并发症的观察与护理 (1)切口感染：注意观察切口疼痛及体温变化。若术后 早期局部疼痛逐日加重、刀口肿胀发红、体温持续升 高不降，提示刀口感染。局部可给酒精湿敷或理疗， 适当拆除皮肤缝线，延期拔除引流条。若局部积液、 积血或已形成脓肿，则应切开引流。    (2)吻合口出血：除了术中因止血不彻底和局部感染外， 术后阴茎勃起海绵体充血是重要的原因。因此，术后 应常规应用女性激素和镇静药物，抑制阴茎勃起，还 要采取措施保持大便通畅。

术后并发症的观察与护理  (3)尿瘘：由于导尿管的牵引角度过小，使尿道的阴茎、阴囊交界 处发生压迫坏死或继发感染形成尿瘘。因此，术后每日都要检 查牵引角度是否合适，必要时给予调整。一般要求导尿管与躯 干成45°角。   (4)尿道狭窄：局部感染和漏尿都可导致尿道狭窄，尤其后尿道 损伤更易发生尿道狭窄，因此，拔除导尿管后要亲自观察病人 的排尿情况，若尿线较细、排尿费力，要做尿道扩张。 (5)尿失禁：严重创伤或导尿管牵引重量过大、时间过长，可能导 致暂时性或永久性尿失禁。绝大多数尿失禁是暂时性的，恢复 时间可能较长。为了避免发生尿湿疹，可用周林频谱仪局部照 射，每日2次和局部涂擦护肤粉，保持干澡，注意会阴部清洁卫 生。指导病人进行肛提肌训练，即作缩肛运动、每次20～40次， 每日2次。 

健康教育 1、尿道经过缝合，瘢痕收缩易产生尿道狭窄，因此出院 后向患者说明尿道扩张术的必要性，使患者坚持定期行尿 道扩张。应按医嘱定期去医院门诊做尿道扩张术，开始每 周一次，隔半个月、１个月、２个月、３个月、6个月1次， 待损伤或吻合处瘢痕不再收缩时为止（约需１年以上）。 持续时间视病情而定。 2、患者治愈后仍有性生活心理压力，鼓励患者正确地对 待尿道损伤带来的后果，解除焦虑，嘱近期不能过性生活。 出现阳痿进行心理疏导。后尿道损伤后可能出现阳痿现象， 应向病人及其家属说明阳痿的发生多为心理因素所致，少 数为器质性，只要调整一个轻松、愉快的心境，随着身体 的康复会逐渐改善。

健康教育 3、指导患者多饮水，进食营养丰富易消化食物。  3、指导患者多饮水，进食营养丰富易消化食物。  4、行耻骨上膀胱造瘘术，应每月更换造瘘管，保持 引流通畅，３个月后再行尿道修补术。讲解留置尿管 及膀胱造瘘管的意义及注意事项，对长期带管着，教 会自我护理的方法。  5、平时多注意排尿时的尿流情况，如发现排尿不畅， 尿流变细，提示尿道可能发生狭窄，应及时到医院治 疗。

谢谢欣赏