由急性心肌梗死引起的室早诱发 室速、室颤一例 佛山市禅城区中心医院心内科 徐启明 由急性心肌梗死引起的室早诱发 室速、室颤一例 佛山市禅城区中心医院心内科 徐启明

点评专家：王云 点评内容：病例典型、规范，诊疗明确，治疗合理。

病史 主诉：突发胸骨后闷痛2小时 呈压榨性，伴大汗淋漓，休息后持续无好转。 一般情况： 男，55岁，有糖尿病史多年，无高血压病，有嗜烟史。BMI 24 kg/m2。

查体 BP 113/62  mmHg。 双肺未闻及干湿性罗音。 HR 78 次/分，心律欠齐，可闻及早搏， 未及杂音。 双下肢无水肿。

辅助检查 2012-5-10入院急诊科心电图提示V2-V5ST段抬高。 我科立即多次床边心电图见（如图）。

加速性心室自主节律 本型室速常发生于心脏病患者，特别是急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。发作短暂或间歇。患者一般无症状，亦不影响预后。通常无需抗心律失常治疗。

辅助检查 2012-05-10 16：50 心肌酶学阴性。 生化常规正常，血钾K 4.04 mmol/L。 血浆葡萄糖 GLu 18.75↑mmol/L。

入院诊断 1.急性心肌梗死 （广泛前壁） 频发室早 Killip 1 级 心功能2级 2.  2型糖尿病

治疗方案 负荷剂量阿司匹林 0.3 +波立维 600mg 硝酸甘油泵 阿司匹林 0.1 q.d 波立维 75mg q.d 曲美他嗪 20mg t.i.d 胰岛素皮下注射 积极准备急诊PCI，但患者家属犹豫。

2012-05-10 17:53 患者突然意识不清，口唇、面色紫绀，心电监护显示：心室颤动，立即予心脏电除颤、心肺复苏。 2012-05-10 17：57 患者意识清醒，心电监护显示恢复窦性心律，心率 80次/分，律齐，血压115/67mmHg,心电图：窦性心律, 广泛前壁心肌梗塞，再次与家属沟通，同意急诊PCI手术，18：40送导冠室。 手术:前降支近端闭塞，植入支架一枚。

冠脉造影

冠脉造影

2012-05-10 21：10 肌酸激酶同工酶CK-MB35.8↑ng/ml肌红蛋白Myo>500ng/ml 肌钙蛋白IcTnI 16.50↑↑ng/ml。 血浆葡萄糖GLu 20.21↑mmol/L。 生化常规正常，血钾K 4.58 mmol/L。 心电图示：

2012-05-11 08：18 肌酸激酶同工酶CK-MB 64.6 ↑ng/ml肌红蛋白Myo239↑↑ng/ml肌钙蛋白I cTn I 21.40↑↑ng/ml 总胆固醇T-Cho7.42↑mmol/L 甘油三脂TG 2.66 ↑mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇HDL0.80mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇LDL5.09↑mmol/L

胸片：未见明显异常。 颈动脉彩超：未见明显异常。 腹部B超： 轻度脂肪肝。 心脏彩超：符合冠心病超声改变 左室收缩舒张功能减退 轻度二尖瓣返流。 EF面积法：53 % 。

问题 1.该患者入院时可闻及早搏，心电图示频发室早，是否应使用倍他乐克？在使用倍他乐克前提下是否应该立即积极使用抗心律失常药物（如胺碘酮），为什么？ 2.患者予支架植入术开通犯罪血管后出现频发室早，加速型自主室性心律时，使用倍他乐克前提下是否应用抗心律失常药物（如胺碘酮），为什么？ 3.患者术前已出现室速、室颤，术后是否在使用倍他乐克前提下应使用胺碘酮，为什么？

文献复习 室性早搏的分类 目的是区分病理性室早（器质性室早）和非病理性室早（非器质性室早） 室性早搏的分级

具有一定共识的室早分类法 （一）Lown分级法，见表5 有人把1—2级为简单型室早，3级或3级以上为复杂性室早，R on T系室速、室颤的先兆、警报性心律失常。

5. Schamaroth 室早分类法 指出Lown级别高的室早不一定为病理；它没有考虑到室早本身的形态特点（表1）

6.Myerburg的室早分类法，表2 根据频率及形态分类；Ⅰ、Ⅱ级属低频率室早，Ⅲ、Ⅳ级高频率室早、干预性治疗。

按形态分A级属低危，B、C、D、高危性， ⅡB、TDB有重要临床价值的室早 7.Moss室早的分级法 简单的分为2级：（1）低危级：指迟发性、单源性，2年病死率10%；（2）高危级：指早发或多形性室早，2年病死率20%（病死率均属回顾性统计）

8.Surawicz 按心律失常预后分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级（表3）

9.Bigger等按照危险程序分级 按照心脏病、心律失常的危险程序及其预后，将室早分为良性、潜在恶性恶性（表4）

10.判定室早临床意义的指数 （1）室性早搏指数=（R-R’）/QT <0.85时易引起室速或室颤。（R-R’为早搏联律间期，QT间期为前一个心搏的QT间期）。 （2）易颤指数=（R-R’）×QT间期/R-R’ 在1.1—1.4时易发生短阵室速；>1.4时易发生室颤

1、对Lown分级的评价与争论 认为分级越高，预后越差，猝死机会越多，也有很多研究认为不足之处： （1）将室早的频率指标（0—2级）和复杂指标（3—5级）混在一起进行分级，如以室早的最高级别为其结果时，又容易低估频率对预后的影响。 （2）对30次/小时的频率。Mukharji对AMI后猝死危险因素2年随访结果室早≥10次/小时是AMI患者猝死的独立预测因素。

（3）过分强调了R on T室早的预后价值。Bigger等人认为成对室早和室速比Ron T型室早与猝死的相关性更大。 （4）长程心电监护中，室早的发生频率及复杂性方面有较大的自然变异。但尽管Lown分级尚有许多不足，但临床证实频发、复杂的室早、短阵室速仍是AMI发生心性猝死的独立预测指标。

（5）现认为Lown对AMI、急性冠脉综合征室早的危险分层实用价值；对扩张性心脏病、心衰患者室早的危险分层虽有研究，但尚缺乏共识。对正常人的室早没有预测价值。不管患者的临床情况统统用Lown分级对室早进行危险分层显然是错误的。

[治疗] 一、室早的治疗目的 （一）减轻室早产生的症状 （二）改善室早患者的生存 （三）对药物治疗室早的评价 1、Holter 2、药物电生理 3、其它方法

二、室早的治疗对策 1、无器质性心脏病、无明显症状者：可不必用药。解释清楚。 2、无器质性心脏病，有症状而影响工作、生活者；先用镇静剂，无效用慢心律、普罗帕酮。心率偏快、血压偏高用β受体阻滞剂。 3、有器质性心脏病伴轻度心功能不全者：原则上只处理基础心脏病。不必用针对室早的药物。如室早引起明显症状者则参与2条用药。

4、有器质性心脏病并有较重的心功能不全，尤其是成对或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。紧急情况下可静脉给药。 5 、 AMI早期出现的室早，宜静脉用胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂。无效者可用普鲁卡因胺等。AMI后期及陈旧性心梗出现的室早，可参考第3、4条用药，宜首选胺碘酮或β受体阻滞。 6、室早伴发心衰、低血钾、洋地黄中毒，感染、肺源性心脏病等情况时，应先积极治疗上述病因。 7、曾有室速、室颤发作史，或在室速发作间歇期时的室早，（尤其是R on T型室早、极短联律间期型室早）应选用曾对室速治疗有效的药物（或相应的药物）治疗。

无论何种早搏，有特点病因者在去除病因后早搏常可消失。不宜盲目应用抗心律失常药。对较顽固的室早，不宜以早搏完全消失为终点。只要控制到临床症状明显减轻或消失、预后好转即可以。

三、室早治疗具体用药方法 （一）需要紧急处理的室早 1、确定需要紧急治疗的指征 （1）发生于急性缺血（AMI、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛）时的室早，特别是频发、多源、极短联律间期、成对、成串、R on T、R on P型室早。 （2）心肺复苏后存在的室早 （3）正处于持续性室速、频繁发作时期的室早

（4）处于心功能急剧恶化时的室早 （5）各种原因造成的QT间期处长时的室早：如心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等。 （6）其它急性情况 如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等。

2、紧急治疗的方法 （1）胺碘胴 （2）利多卡因 （3）β受体阻滞剂 （4）维拉帕米 （5）苯妥英钠 （二）不需要紧急处理的室早 1、良性室早的治疗 2、潜在恶性室早的治疗 3、对伴有器质性心脏病的室早治疗 4、药物的选择

（1）β受体阻滞剂 （2）钙拮抗剂 （3）慢心律 （4）普罗帕酮（心律平） （5）胺碘酮 四、射频导管消融治疗

室性心动过速 室性心动过速的治疗有两个方面，即终止室速的发作及预防复发。 首要问题是决定应对哪些病人给予治疗。 除了β阻滞剂外，目前尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死的发生率。

室性心动过速 对于室速的治疗，一般遵循的原则是 1、无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗； 2、持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗； 3、有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。

加速性心室自主节律 加速性心室自主节律亦称缓慢型室速，其发生机制与自律性增加有关。心率常为60～110次/分。 心动过速的开始与终止呈渐进性，跟随于一个室性期前收缩之后，或当心室起搏点加速至超过窦性频率时发生。由于心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，融合波常出现于心律失常的开始与终止时，心室夺获亦很常见。

加速性心室自主节律 本型室速常发生于心脏病患者，特别是急性心肌梗死再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。发作短暂或间歇。患者一般无症状，亦不影响预后。通常无需抗心律失常治疗。

总结 根据指南：冠心病无论伴否快速型心律失常情况下应积极使用倍他乐克，除了β阻滞剂外，目前尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死的发生率。（严重缓慢性心律失常、β阻滞剂禁忌症除外）。 发生于急性缺血（AMI、不稳定型心绞痛、变异型心绞痛）时的室早，特别是频发、多源、极短联律间期、成对、成串、R on T、R on P型室早；正处于持续性室速、频繁发作时期的室早应使用β阻滞剂，必要时应加用胺碘酮抗心律失常。