抗心律失常药

25.1心肌电生理 (一) 心肌细胞的类型： 快反应非自律细胞：心房及心室肌细胞 快反应自律细胞：浦肯野氏自律细胞 慢反应非自律细胞：结区细胞 慢反应自律细胞：窦房结、房结区、结希区的自律细胞

快反应细胞:静息电位高、 去极快，由Na+内流所致。 慢反应细胞：静息电位低 、去极慢，由Ca2+内流所致。 自律细胞：4期的自动去极化。 非自律细胞：无自动去极化。

（二） 膜电位 静息电位：K+的平衡电位 动作电位（AP）：当非自律细胞受到刺激或自律细胞自发舒张期去极化到阈电位，引起去极和复极过程

0期：去极期 1期：快速复极初期 2期：平台期 3期：快速复极末期 4期：静息期

（三） 心肌的电生理特性 1 兴奋性 静息电位（最大舒张电位）水平 阈电位水平 钠通道的性状 2 不应期： 有效不应期 相对不应期

3 自律性 最大舒张电位 电位水平 4期自动除极速度 4 传导性 0期去极的速度和幅度: 膜反应性

二 心律失常发生的机制 （一）冲动形成障碍 后除极：继0期除极后所发生的除极，易引起异常冲动发放，这称为触发活动 二 心律失常发生的机制 （一）冲动形成障碍 窦房结功能、潜在起搏点自律性 后除极：继0期除极后所发生的除极，易引起异常冲动发放，这称为触发活动 早后除极：完全复极之前的2或3期； Ca2+内流增多所致 迟后除极：完全复极之后的4期；Ca2+过多诱发Na+短暂内流所致

（二）冲动传导障碍 主要为传导阻滞，也可为传导加速（预激） 折返激动： 心肌组织存在两条功能或解剖上相互隔开的传导途径，作为折返回路的顺传支及逆传支（环行通路） 回路中的一部分必须具有单向阻滞（unidirectional block）的性质 从回路传递来的激动时程（传导速度 X 传导长度）必须比原以兴奋的心肌的不应期为长。

三 抗心律失常药的作用机制及分类 （一 ）作用机制 1 降低自律性： 抑制4期Na+内流或Ca2+内流，坡度 1 降低自律性： 抑制4期Na+内流或Ca2+内流，坡度 促进K+外流，最大舒张电位，与阈电位距离

3 改变有效不应期（ERP）及动作电位时程（APD）而减少折返 2 改变膜反应性及传导性而消除折返 促进K+外流，改善传导，取消单向阻滞 抑制Na+内流，减慢传导，使单向阻滞发展成双向阻滞 3 改变有效不应期（ERP）及动作电位时程（APD）而减少折返

（二） 抗心律失常药分类： 4 减少后除极和 触发活动 促进或加速复极以减少早后除极 影响Na+通道和Ca2+通道 影响K+外流 减少细胞内钙蓄积；抑制一过性钠内流 以减少迟后除极 影响Na+通道和Ca2+通道 影响K+外流 （二） 抗心律失常药分类：

心律失常类型 室上性：房室结以上 室性： 心动过速： 期前收缩（早搏）：房性、室性 房扑、房颤、室颤：

四 常用抗心律失常药 I 奎尼丁quinidine 四 常用抗心律失常药 I 奎尼丁quinidine 属IA类广谱抗心律失常药 药理作用：直接作用于心肌，阻断Na+通道，还可阻止Ca2+内流和K+外流，尚可阻断M受体。 1）降低自律性 2）延长动作电位和有效不应期 3）减慢传导 4）对心电图的影响 5）其它：减弱心肌收缩力、抗胆碱作用及-R阻断作用，血压下降

1） 心律失常：传导阻滞、窦性心动过缓或停搏、室性心动过速和室颤。 临床应用：治疗各种快速型心律失常 1）转复和预防房颤和房扑 2）室上性和室性心动过速。 3）室上性和室性早搏。 不良反应： 1） 心律失常：传导阻滞、窦性心动过缓或停搏、室性心动过速和室颤。 2） 低血压 3） 栓塞 4） 金鸡纳反应 5）其它：胃肠道反应，血小板减少等。

II 普鲁卡因胺 procainamide 局麻作用，IA类广谱 药理作用 无-R阻断作用。 抑制传导性以房室结以下为主 与奎尼丁相似，但较弱 无-R阻断作用。 抑制传导性以房室结以下为主

临床应用： 不良反应： 与奎尼丁相似，多用于室性心律失常，对心梗后室性心律失常也有较好疗效。 1） 低血压 2） 室性心动过速、室颤、房室传导阻滞。 3） 红斑狼疮样症状 4）粒细胞减少

III 利多卡因 lidocaine 属IB类 药理作用： 1） 降低自律性，提高心室肌的致颤阈： 2 ）缩短APD和相对延长ERP： 缩短浦氏纤维和心室肌的APD和ERP，但APD缩短的程度大于ERP，故ERP相对延长，有利于消除折返

3） 改变病变区传导： 心肌缺血或细胞外液高K+，可抑制Na+内流而减慢浦氏纤维传导性，使单向阻滞变成双向阻滞，消除折返。 细胞外液低K+或心肌被牵张，使心肌部分去极化，可促进K+外流，引起超极化，使去极化开始时的膜舒张电位负值增大，0期上升速度及振幅增加，使传导加快，有利于消除单向阻滞终止折返。 还可改善梗塞区的心肌局部供血。

临床应用： 主要用于室性心律失常，为防治急性心梗室性心律失常的首选药。 不良反应： 主要为中枢神经系统症状。

IV 苯妥英钠 phenytoin sodium 属IB类 药理作用： 1） 缩短APD和相对延长ERP：房室结、浦氏纤维 2） 降低自律性：浦氏纤维 3） 对传导性的影响： 作用较复杂，随用药剂量、细胞外液K+等因素而异

临床应用： 主要用于各种室性心律失常，尤其是强心苷中毒所引起的室性心律失常。

V 普罗帕酮 propafenone 属IC类 快Na+通道，大剂量轻度阻滞-R、钙通道 降低心肌和浦氏纤维传导性，对APD和ERP无明显作用，但延长房室结和其旁路的不应期 主要用于室性和室上性早搏和心动过速。 不良反应：房室传导阻滞、低血压、黄疸等

VI 普萘洛尔 propranolol 属II类 阻断受体、大剂量：膜稳定 治疗室上性心律失常 不能消除异位起搏点

VII 胺碘酮 amiodarone III类 延长心肌的复极时间；减慢房室结、浦氏纤维传导性；降低窦房结自律性 阻断、受体 预激综合征效果好；房扑、房颤、室上速有效 角膜色素沉着；甲亢倾向；肺炎、肺纤维化

VIII 维拉帕米 verapamil 窄谱；IV类 窦房结、房室结敏感 治疗室上性和房室结折返激动引起的心律失常

抗心律失常药的临床应用 窦性心动过速：B-受体阻断剂、维拉帕米 房扑、房颤：转律：奎尼丁、胺碘酮 I类抗心律失常药 房扑、房颤：转律：奎尼丁、胺碘酮 减慢心室率： B-受体阻断剂、维拉帕米、洋地黄；防止复发：奎尼丁、丙吡胺 阵发性室上性心动过速： 急性： 维拉帕米、洋地黄等； 慢性：洋地黄类、奎尼丁、胺碘酮

室性早搏：I类：奎尼丁 心梗后急性期：静滴利多卡因 非持续性室性心动过速：Ic类 心室纤颤：转律：I类：利多卡因 III类：胺碘酮