心律失常紧急处理 吴旻 香港大学深圳医院

心律失常紧急处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍 血液动力学状态不稳定包括： 进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等 在血液动力学不稳定时： 不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率 严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常 对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全 电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物 心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗 血液动力学相对稳定者， 根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察

心律失常紧急处理原则二 纠正与处理基础疾病和诱因 心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。 心律失常病因明确者， 在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗 有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后， 取决于何者为当时的主要矛盾 心律失常病因不明者或无明显基础疾病者， 也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪

举例：急性心肌梗死伴心律失常 拟行PCI，但发生了持续室速，室颤 心律失常处理优先 一旦稳定，抓紧时机安排去导管室 拟行PCI，有室早 做好发生恶性心律失常的处理预案 立即安排PCI 不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防

纠正与处理基础疾病和诱因 首要顾及治疗的主要矛盾 心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则：首先顾及主要矛盾方面， 即当前对患者危害较大的方面

心律失常紧急处理原则三 衡量获益与风险 对危及生命的心律失常： 多考虑对患者的主要效益——维持生命 采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常： 多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成

心律失常紧急处理原则四 兼顾治疗与预防 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括： 加强基础疾病的治疗 控制诱发因素 结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗 恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作 在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。

心律失常紧急处理原则五 对心律失常本身的处理 血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类 心率，心律是否规整 QRS波时限宽窄 QRS波群形态是单形还是多形 QT间期是否延长 P、QRS波是否相关 终止心律失常：血流动力学不稳定和有明显症状的心律失常 改善症状：不宜终止的心律失常（如快速房颤）可减慢心室率

心律失常紧急处理原则六 急性期抗心律失常药物的应用原则 根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物 应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑

窦性心动过速诊断要点 窦性心动过速可以超过150次/分 在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆

窦性心动过速概述 任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 …… 不适当窦性心动过速极少见

窦性心动过速的处理 在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围” 强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果： 出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）

阵发性室上性心动过速 心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150～240次/分，绝对匀齐。

室上性心动过速如何处理？

心房颤动

心房颤动的分类 初发房颤 新定义的房颤类别 引自2010年欧洲房颤处理指南 阵发房颤 (通常 ≤48 h) 持续房颤 (>7 天或需要复律 CV) 长期持续房颤 (>1 年) 永久房颤 这样的分类主要是为治疗决策提供参考，同时尚需考虑其他合并情况、AF相关症状及其他情况 新定义的房颤类别 引自2010年欧洲房颤处理指南

房颤的自然进程和处理措施的定位 上游治疗 抗凝治疗 室率控制 抗心律失常药 消融 心脏复律 无症状 阵发房颤 持续房颤 长期持续房颤 大多数房颤患者经过数年，由偶尔发作，变为频繁、持续时间延长至变为持续性房颤。只有很少的比例（2%-3%）患者若干年后仍为阵发房颤 心脏复律 无症状 阵发房颤 持续房颤 长期持续房颤 持久房颤 引自2010年欧洲房颤处理指南

房颤处理流程 房颤 抗凝治疗 室率和节律控制 基础疾病的治疗 上游疾病治疗 12导联 心电图 获益风险评估 症状 考虑转诊 主诉 房颤危险度分级 伴发疾病 初始评估 口服抗凝药物 阿司匹林 无需药物治疗 室率控制 ±节律控制 抗心律失常药物 消融术 ACEIs/ARBs 他汀/PUFAs 其它 考虑转诊 症状 引自2010年欧洲房颤处理指南

心房颤动急性发作期的治疗目的 1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 3.缓解患者的症状

急性心房颤动的血栓栓塞预防 以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝 考虑复律（无论电复律还是药物复律） 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） 瓣膜病伴心房颤动 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）

房颤合并血栓栓塞的危险因素 瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗 血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分 高血压（Hypertension） 1分 年龄 > 75 岁（ Age） 1分 糖尿病（DM） 1分 既往卒中或TIA（Stroke ） 2分 （≥1分者均应抗凝治疗；≥2分者为高危患者）

心房颤动紧急处理血栓栓塞预防 抗凝剂的使用 心房颤动紧急处理血栓栓塞预防 抗凝剂的使用 普通肝素： 负荷量：5000u静注（成人） 维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s) 低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次： 0.1ml/10kg体重 60kg体重：0.6ml 80kg体重：0.8ml 若需持续抗凝，应使用华法林。用药前查INR。达标后（2-3）停用普通肝素或低分子量肝素

心房颤动的处理 节律控制还是室率控制 合理的抗栓治疗 临床评估 阵发性 持续性 永久性 长期、持续性 节律控制 症状持续 室率控制 节律控制无效 节律控制：转复并维持窦性心律 室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率 引自2010年欧洲房颤处理指南

心房颤动紧急处理 节律控制还是室率控制 根据症状确定治疗策略 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率 对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律

心房颤动的症状分级 I级：无症状 II级：轻度症状；日常活动不受影响 III级：严重症状；日常活动受限 IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动 引自2010年欧洲房颤处理指南

心房颤动紧急处理：室率控制 心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分。 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者： 静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米） 合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物 合并急性冠状动脉综合征患者： 首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄

心房颤动室率控制的药物应用 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者： β阻滞剂： 美托洛尔: 5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压） 艾司洛尔:0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min

心房颤动室率控制的药物应用 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者： 钙拮抗剂： 维拉帕米：2.5－5mg ，>2min iv，每15－30分钟可重复5－10mg，总量20-30mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给5－15mg/小时维持

心房颤动室率控制的药物应用 合并心衰： 静脉胺碘酮： 静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！） 然后以50mg/h持续静滴，室率控制后可直接停药

心房颤动急性复律的指征 伴有血液动力学障碍的心房颤动： 合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状 血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间<48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。 以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内

心房颤动患者的转律流程 近期发作的心房颤动 血液动力学不稳定 急诊 择期 直流电复律 患者/医生的选择 器纸性心脏病 静脉给药胺碘酮 静脉给药： 伊布利特a 普罗帕酮 普罗帕酮顿服b 存在明显的左室肥厚(≥1.4cm)时，不应使用伊布利特 在不同临床情况，评估患者用药的安全性 是 否 直流电 有 无 药物转复

心房颤动紧急处理的药物复律 血流动力学稳定，无器质性心脏病： 普罗帕酮： 2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。 伊布利特： 成人体重60kg者， 1mg稀释后静脉推注>10min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg 成人体重<60kg者，0.01mg/kg，按上法应用 无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速

心房颤动紧急处理的药物复律 器质性心脏病但血流动力学相对稳定： 胺碘酮: 室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大 静脉负荷，5～7mg/kg静注30-60min（不要快！） 维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制（ 1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服 若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。

急性心肌梗死

心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 下壁 （膈面） 前间壁 前壁 侧壁 广泛前壁

如何处理？

室性期前收缩（室性早搏） 室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者

室性期前收缩的处理 首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理 经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮

室性期前收缩的处理 —适可而止 使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的 在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药

宽QRS波心动过速的治疗 首先判断血液动力学状态。 血流动力学不稳定：直接同步电复律 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J） 血液动力学稳定者： 病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑 通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速 若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理

心电图和食管心电图 室房分离

血流动力学稳定的宽QRS 心动过速

非持续性室性心动过速 定义： 心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间<30s。 诊治建议: 无器质性心脏病： 没有预后意义，一般不需特殊急诊处理 应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等）。详见多形室性心动过速的处理 器质性心脏病患者： 很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因 β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。 效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药

持续性单形性室性心动过速 定义： 发作持续时间>30秒，或虽然<30秒但伴血液动力学不稳定。 伴有器质性心脏病的单形室性心动过速 不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速

伴器质性心脏病的 持续性单形性室性心动过速的治疗 治疗基础心脏病、纠正诱发因素 有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律 血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律 抗心律失常药物： 首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药

多形性室性心动过速 常见于器质性心脏病 一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动 血流动力学不稳定者应按心室颤动处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理

QTc=0.74

尖端扭转性室速持续发作

QT延长的原因 先天性QT延长综合征 ——为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： ——有诱发因素

发生获得性长QT的危险因素 老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常

药物造成的长QT 抗惊厥药 磷苯妥英 非氨酯 抗组胺药 氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑 抗感染药 金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮康唑 依曲康唑 抗肿瘤药 三苯氧胺 心血管：抗心律失常药 胺碘酮 溴苄胺 丙吡胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔 多非利特 钙离子通道阻断剂 苄普地尔l Israpidine 尼卡地平 消化系统用药 西沙比利

药物造成的长QT 利尿药 吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ 激素 善得定 Vasopressine 免疫抑制剂 他克莫司 周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂 Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马曲坦 肌肉松弛剂 替扎尼定 麻醉性去毒剂 Levomethadyl 精神治疗药物： 抗抑郁剂 抗精神分裂症药 抗焦虑剂 抗躁狂药 阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛 氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪 多虑平 锂剂 呼吸：拟交感神经药 沙美特罗 镇静/催眠药 水合氯醛

长QT引起扭转性室速的处理 停用以一切可引起QT药物 静脉补镁：若已造成心脏骤停，1～2克，稀释后15～20min静注。静脉持续输注：0.5～1克/h持续输注 静脉补钾，最好补到4.5-5.0

长QT引起扭转性室速的处理 心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频率起搏 ） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素 胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌

多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有QT延长，没有短——长——短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速

多形性室速 QT=400ms

不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复

心脏骤停的抢救 启动CPR并持续进行 给氧，监测 核实心律 电击（最大电量） 药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮 气管插管 治疗可逆原因 基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响

室颤/无脉搏的室速 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁

胺碘酮在室性心律失常中的应用方法 心肺复苏 (VF/无脉VT) 血流动力学稳定VT 推注剂量 300mg/次 150mg (300mg)/次 速度 快速 缓慢（≥10分钟） 静脉维持 循环未恢复不需维持 常需维持

电风暴时静脉胺碘酮的应用 快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作 胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天 只要没有出现副作用，应坚持使用，完成累积量 静脉胺碘酮在电风暴时停用的唯一原因是出现副作用（注意肝功能） 联合用药： 抗心律失常药联合：胺碘酮加利多卡因 胺碘酮与β-阻滞剂联合：静脉艾司洛尔或美托洛尔

缓慢性心律失常概述 缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病 需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见 主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度房室阻滞等 注意有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等，QRS极其宽大畸形。为疾病终末期表现，不能简单归于心动过缓

窦性心动过缓 心率：52次/分

窦性停搏 停搏2.9秒 突然停博：可以产生2秒以上的间歇，严重时可以达到10秒

房室传导阻滞 I度 II度 III度

心动过缓：病因学分析 合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合并窦缓，房室阻滞 原发传导系统病变：比较常见 内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。 医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用

缓慢性心律失常的治疗 根据症状和心电图轻重决定处理方法： 基础疾病和诱因的处理 无症状或轻度症状：观察 合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺 心源性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏

总 结 改善血流动力学是最重要的目标 重视基础疾病和诱发因素的处理 正确选择和应用抗心律失常药物 提倡使用电复律等器械治疗 总 结 改善血流动力学是最重要的目标 重视基础疾病和诱发因素的处理 正确选择和应用抗心律失常药物 提倡使用电复律等器械治疗 关注安全性，权衡风险与效益

谢 谢！