纵隔解剖和常见病变影像诊断 福建医科大学2007级医学影像 黄楠

位于胸廓中央， 前壁：胸骨 后壁：脊柱 两侧：纵隔胸膜围绕 主要结构：心脏大血管、气管、支气管、食管、淋巴组织、神经、脂肪及胸腺等。 纵隔定义 位于胸廓中央， 前壁：胸骨 后壁：脊柱 两侧：纵隔胸膜围绕 主要结构：心脏大血管、气管、支气管、食管、淋巴组织、神经、脂肪及胸腺等。

纵隔分区 气管和心血管前缘 食管前壁 胸骨角和第四胸椎椎体下缘连线 肺门下缘水平线 注意：食管属于后纵隔! 纵向分为 前、中、后； 纵向分为 前、中、后； 横向分为 上、中、下。 气管和心血管前缘 食管前壁 胸骨角和第四胸椎椎体下缘连线 肺门下缘水平线 注意：食管属于后纵隔!

正常胸部CT（纵隔窗）

纵隔间隙 胸骨后间隙 血管前间隙 气管前间隙（淋巴结肿大的好发部位。在下界平面，有时可见升主动脉后方的心包上隐窝，不要误为肿大的淋巴结） 隆突下间隙 隔脚后间隙

正常胸腺 上纵隔血管前间隙内 主动脉弓与主肺动脉的层面 左右两叶 形状似箭头，尖端指向胸骨 边缘光滑或波浪状

纵隔异常CT表现 一、形态的改变 → 纵隔增宽 心脏大血管的异常扩张 二、密度的改变 三、增强的改变 四、位置的改变 → 纵隔移位 纵隔内占位 二、密度的改变 1、脂肪密度病变 2、实性病变 3、囊性病变 4、血管性病变 三、增强的改变 四、位置的改变 → 纵隔移位

纵隔病变 指起源于纵隔和（或）累及纵隔 纵隔肿瘤 原发性纵隔肿瘤 最常见为 神经源性 内结构的病变。包括肿瘤性病变和非肿瘤性 病变。 原发性纵隔肿瘤 最常见为 神经源性 纵隔肿瘤 最常见为 转移性 原发性前纵隔肿瘤 最常见为 胸腺瘤

纵隔肿瘤性病变 前纵隔：胸骨后甲状腺肿，胸腺瘤，畸胎瘤 中纵隔：淋巴瘤，支气管囊肿，心包囊肿 后纵隔：神经源性 大部分纵隔肿瘤的好发部位常有一定的规律性。可按发生部位来推测其性质。 前纵隔：胸骨后甲状腺肿，胸腺瘤，畸胎瘤 中纵隔：淋巴瘤，支气管囊肿，心包囊肿 后纵隔：神经源性 临床表现：主要症状为胸骨后不适及隐痛，以压迫症状为主。神经受压多提示恶性病变，预后不良。

一、胸内甲状腺肿 增大的甲状腺全部或部分位于胸腔 内称为胸内甲状腺肿。 胸骨后甲状腺肿：为颈部甲状腺向下伸展， 完全或部分进入纵隔形成。 迷走甲状腺肿： 与颈部甲状腺肿无联系， 少见。

X线 位置较高，上纵隔增宽，软组织影向两侧或一侧突出，与颈部相连，随吞咽上下移动，气管受压变形、移位。正位片见上纵隔密度增宽，侧位片显示胸骨后方透亮度减低。

CT：肿瘤位于气管前方和侧方，与颈部甲状腺相连，密度稍高，多可 见囊边、出血、钙化，增强扫描明显强化。

胸内甲状腺肿2 平扫

二、胸腺瘤 起源于未退化的胸腺组织，是前纵 隔最常见的肿瘤，中年人多见。 分为非侵袭性与侵袭性。 非侵袭性 包膜完整。 非侵袭性 包膜完整。 侵袭性 包膜不完整，向邻近结构侵 犯，如侵及胸膜可引起胸水， 侵及心包可致心包积液。 除纵隔肿瘤一般表现外，典型表现是：与重症肌无力有明显关系！

X线：正位片见纵隔增宽，侧位可见前纵隔内肿块影。

CT：多于前纵隔中部，类圆形。小时位中线一侧，大时可位于中线两侧，可有分叶，可有囊变。增强扫描呈近似均匀性强化。 前纵隔大血管前方见类圆形 软组织密度肿块灶，边界较 清楚，增强扫描CT值65Hu， 为良性胸腺瘤（Thymoma)

侵袭性胸腺瘤 前纵隔大血管胖软组织肿块影，呈浸润性生长，边缘不规则，侵及胸膜引起胸水。 呈浸润性生长，边缘不规则，侵及胸膜可见胸膜结节及胸水，侵犯心包出现心包积液。 肿块边界极不规则，常见包绕血管生长，与血管间界限不清 肿瘤内部密度不均匀，常见不规则形低密度坏死区， 增强扫描肿瘤强化较明显。 前纵隔大血管胖软组织肿块影，呈浸润性生长，边缘不规则，侵及胸膜引起胸水。

胸腺瘤1

胸腺瘤可有钙化（7%～12%），弧线形或周边钙化提示良性。 前中纵隔胸骨后大血管前见不规则团块密度影，境界欠清，密度欠均匀，CT值38-58HU，病灶内尚可见多发斑片钙化影，大部分位于病灶周边。 前上纵隔软组织肿块影，肿块与升主动脉界限不清，其内可见环形钙化灶

胸腺增生，与小胸腺瘤难以鉴别 鉴别要点：胸腺增生虽然胸腺增大，但其正常形态任然存在，且密度较高。

三、畸胎类肿瘤 多位于前中纵隔 囊性成熟型:主要含外胚层衍生物伴少量中胚层衍生物， （皮样囊肿） 多为良性。上皮及脂肪、汗腺、毛发、毛囊 三、畸胎类肿瘤 多位于前中纵隔 囊性成熟型:主要含外胚层衍生物伴少量中胚层衍生物， （皮样囊肿） 多为良性。上皮及脂肪、汗腺、毛发、毛囊 肌肉组织，也可有钙化、牙齿及骨骼。 成熟型 实体性成熟型:含内、中、外三胚层衍生物，可分良、恶 性。在人体各部出现的组织几乎都可以出 现。 未成熟型:是由未成熟的胚胎性组织构成，呈浸润性生长，常累及 邻近组织，亦可转移至气管、支气管旁淋巴结、肝、肺、 骨等。

X线：大多位于前纵隔，特别是位于心脏与主动脉交界处，多呈类圆形，可有浅分叶；因所含内容物不同，密度或不均匀。钙化多见，有时尚可见到畸形的骨骼或牙齿（为畸胎瘤特征性征象）。继发感染后周围粘连而成锯齿状或形成毛刺。

CT：良性者多于前纵隔中部，边缘光滑厚壁囊性肿块，囊性部分CT值近似水或偏高；30－60％有钙化；50－60％内含脂肪（CT值多为-25~-50HU）；也可有骨或牙结构。 右前上纵隔见一大小约4.0cm×5.4cm混杂密度灶，内可见水样及脂肪密度影，增强后呈房隔轻度强化，周围脂肪间隙尚清晰。 （囊性畸胎瘤）

成熟畸胎瘤

CT：恶性畸胎瘤体积常较大，多为分叶状实性肿块，边缘不规则，很少含脂肪及钙化，中心可环死，肿块与邻近结构间脂肪间隙消失，并可侵及邻近脏器。增强扫描不均匀强化，瘤灶一过性显著强化常提示恶性。

四、淋巴瘤 淋巴瘤起源于淋巴结或结外淋巴组织，是全身性恶性 肿瘤。纵隔淋巴瘤应视为全身性疾病的局部表现，多与颈部 或全身淋巴结肿大同时存在，亦可首先发生于纵隔。 病理上淋巴瘤分霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤 （NHL）两大类。临床上HD多见，以侵犯淋巴结为主，结外 少见，常从颈部淋巴结开始，向邻近淋巴结扩散；而NHL多 呈跳跃式，就诊时病变常已广泛，结外器官多已受累。 多见于青少年，临床表现：早期常无症状，仅触及淋巴 结增大。中晚期常出现发热、疲劳、消瘦等全身症状气管、 食管或上腔静脉受压则出现相应症状。

X线：正位胸片主要表现为双侧纵隔影增宽，以上纵隔为主，非对称性，边缘清楚，呈波浪状；生长迅速，很快融合成团为其特征。 恶性淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤） 胸部正位（A）示两上、中纵隔增宽，边缘呈分叶状；胸部侧位（B）示纵隔内肿块位于气管及主支气管周围，气管及主支气管受压

CT：位于中上纵隔可融合成块，也可以分散存在，中心可发生坏死。放疗后可出现钙化。增强扫描可见轻度强化，可侵犯胸膜、心包及肺组织，表现胸水、胸膜结节、心包积液、肺内浸润病灶。纵隔内结构可受压移位。腋窝可见结节影。

淋巴瘤1

胸部平片（A）示上纵隔影增宽，右侧胸腔有中等量积液（↑），CT增强纵隔窗（B）前上纵隔见一巨大占位性病变，呈分叶状，增强血管影被肿块包裹（↑），气管受压变形，周围脂肪间隙消失。

鉴别诊断 ①结节病：症状轻微，可自愈。淋巴结肿大具有对称性且以肺门为主 ②淋巴结核：淋巴结肿大多为一侧性，增强检查呈环形强化。肺内多有结核病变，有结核中毒症状。 ③转移性淋巴结肿大：多有原发病灶、肿大淋巴结亦多为一侧性，同时引流情况与原发病灶对应，多见于老年

结节病

淋巴结结核

囊性胰腺癌转移

五、神经源性肿瘤 最常见的原发性纵隔肿瘤，其中95％位于后纵隔，多为 良性。 交感神经源：节细胞神经瘤，节神经母细胞瘤、交感神经母 细胞。 周围神经源：神经鞘瘤、神经纤维瘤（多见于成人），恶性 神经鞘瘤。 临床上多无明显症状及体征，常偶然发现，肿瘤较大时 可以出现压迫症状。此外，副神经节瘤可以分泌肾上腺素， 临床可出现高血压及血压波动。

X线： 肿瘤多位于脊柱旁呈类圆形或哑铃状。后者一端位于椎管内，另一端通过椎间孔生长于脊柱旁，椎间孔扩大，邻近骨质有吸收或破坏。

CT：多位于脊柱旁沟，呈类圆形，内密度大致均匀，良性者边缘光滑锐利，压迫骨质致骨质吸收呈弧形压迹。 神经鞘瘤 胸椎左侧旁主动脉后方见一团块状肿块影，其内密度欠均匀，内见低密度坏死区，CT值约为8HU-37HU，部分椎体左侧附件吸收。

CT：恶性者浸润性生长，边界不清，内部密度不均，病变侵及椎管内外时，可见“哑铃状”形态。 神经鞘瘤。平扫示右后纵隔及椎管内肿块，同侧椎间孔扩大，椎板骨质破坏（↑）

神经节细胞瘤 CT平扫（A）示后纵隔较低密度肿块；增强扫描（B）示肿块边缘强化，中心大部坏死，纵隔大血管及气管、支气管被向前推压

六、纵隔囊肿 平扫CT值±10Hu（少数20-30Hu），密度均匀，增强无强化 呈圆形或类圆形，轮廓清楚 较高密度的线状边缘 可随呼吸、体位变形 1、支气管囊肿 与气道关系密切，可推压之，贴近气管一侧 多较平直。 2、心包囊肿 与心包相连，80%位于心隔脚。 3、淋巴管囊肿 上纵隔气管周围，可与颈部囊肿相连，水样 密度。 4、非特异性囊肿 少见。

支气管囊肿

心包囊肿

淋巴管瘤（囊状水瘤）

七、纵隔非肿瘤性疾病 （一）纵隔炎 纵隔肿胀，脂肪密度增高，气泡。 原因：炎症来自于颈部、食管、术后。 （二）纵隔血肿 肿胀相对局限，出血密度。 原因：外伤、血管破裂。 （三）纵隔气肿 大量含气 原因：气胸，食管。

纵隔蜂窝织炎

术后纵隔脓肿

主动脉夹层术后前纵隔血肿 前纵隔及心包内见斑片状高密度影，CT值约77Hu。主动脉内见金属网状影。

皮下气肿、纵隔气肿

谢谢！