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淋 巴 瘤(Lymphoma) 谢素霖
淋巴和单核-吞噬细胞系统 一、淋巴系统 中枢淋巴器官 胸腺、胎肝及出生后骨髓。 周围淋巴器官 淋巴结、脾及沿消化道、 呼吸道分布的淋巴组织。 17:28
淋巴结、脾和结缔组织的固定和游走巨噬细胞，肺泡巨噬细胞，肝的Kupffer细胞 以及神经系统的小神经胶质细胞等。 二、单核-吞噬细胞系统 骨髓内的原、幼单核细胞、 血液单核细胞， 淋巴结、脾和结缔组织的固定和游走巨噬细胞，肺泡巨噬细胞，肝的Kupffer细胞 以及神经系统的小神经胶质细胞等。 17:28
掌握： 淋巴瘤的临床表现、诊断依据。 熟悉： 1.淋巴瘤的分类、分期。 2.淋巴瘤的治疗原则。 了解： 淋巴瘤的病因和发病机制。 讲授目的和要求 掌握： 淋巴瘤的临床表现、诊断依据。 熟悉： 1.淋巴瘤的分类、分期。 2.淋巴瘤的治疗原则。 了解： 淋巴瘤的病因和发病机制。 17:28
讲授主要内容 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 17:28
一、概念和主要临床特点 概念：起源于淋巴结和淋巴组织，与免疫应答过程中淋巴细胞增值分化产生的免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤 17:28
淋巴瘤分类(classification) 霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma,HL) 非霍奇金淋巴瘤(Non Hodgkin lymphoma,NHL)
概 述 1.5/10万 1.39/10万男 0.84/10万女 死亡率 总发病率2.23/10万 各年龄均可发病 17:28
EB病毒→Burkitt淋巴瘤 HTLVI→T细胞淋巴瘤 病因和发病机理 病毒学说颇受重视，部分HD病人血清中发现高价抗EB病毒抗体 EB病毒→Burkitt淋巴瘤 HTLVI→T细胞淋巴瘤 17:28
病因和发病机理 幽门螺杆菌：胃粘膜低度淋巴瘤是一种B细胞粘膜相关的淋巴样组织淋巴瘤，幽门螺杆菌的存在与其发病有密切的关系。 17:28
病因和发病机理 免疫缺陷状态 遗传性及获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常为多。 应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，其中1/3为淋巴瘤。 17:28
三、病理分型
1、HL分型 依据 肿瘤细胞和反应性细胞数量 意义 判断恶性程度。肿瘤细胞越多恶性程度越高，反应性细胞越多恶性程度越低
里施(Reed-Sternberg)细胞 HL的病理特点： 里施(Reed-Sternberg)细胞 里-施细胞：Reed-Sternberg细胞。 R-S细胞为诊断HD的必要条件，但非HD所特有 17:28
反应性细胞 淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞 肿瘤细胞 异型组织细胞和R-S细胞 反应性细胞 淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞 17:28
HL分类（2大类）： 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 （小淋巴细胞增生为主） 结节硬化型 富于淋巴细胞型 混合细胞型 淋巴细胞消减型 经典霍奇金淋巴瘤 结节硬化型 富于淋巴细胞型 混合细胞型 淋巴细胞消减型 17:28
2、NHL分型 依据：瘤细胞形态与分布 (瘤细胞形态) 小 大 母 (瘤细胞分布) 滤泡 弥漫 恶性程度低 恶性程度高
NHL各型的细胞来源 淋巴结 骨髓 B细胞 T细胞 胸腺 边缘区/套区 生发中心 前B细胞 DLBCL SLL MZL MCL FL 结外组织 前T细胞 外周T细胞淋巴瘤 T细胞 淋巴结 SLL：小淋巴细胞淋巴瘤 MZL：边缘区（MALT）淋巴瘤（后生发中心） MCL：套细胞淋巴瘤（前生发中心） FL：滤泡型淋巴瘤 DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤 ALCL：间变性大细胞淋巴瘤 胸腺 生发中心 ALCL 17:28
3、淋巴瘤的WHO分型特点 ①综合形态学特点、免疫学标志、细胞遗传学及分子生物学异常等进行分型。 ②把淋巴瘤与淋巴细胞白血病看作一个病的两种形式。
四、临床表现全身性、多样性 局部 无痛性进行性淋巴结肿大、肿块压迫与浸润症状。 全身 消耗性疾病的全身表现，如发热、盗汗、消瘦。 HL 可有局部、全身瘙痒 NHL 无痛性进行性淋巴结肿大临床表现特点： 1）全身性 2) 多样性 3)发展迅速 4)对器官压迫、浸润较HL多
临床表现 邻近器官压迫 纵隔淋巴结肿大 压迫上腔静脉---上腔静脉压迫综合征， 压迫食管-------吞咽困难 压迫气管-------呼吸困难 腹腔淋巴结肿大 挤压胃肠道-------肠梗阻 压迫输尿管-------肾盂积水 尿毒症 17:28
HL与NHL临床表现比较 临床表现 HL NHL 发生部位 常见于淋巴结（颈部锁骨上） 常见于结外淋巴组织 病变范围 窄 宽 骨髓 少见 肝 胃肠 几乎不见 肠系膜 咽环 偶见 皮肤 局部淋巴结 脾 纵隔 发展规律 淋巴转移，邻近淋巴结扩散，进展较慢 血道转移，远处扩散， 进展较快 全身症状 相对较少，主要见于年长者 较明显
临床表现 淋巴结肿大 17:28
五、实验室和特殊检查
1、外周血检查 2、骨髓检查 3、其它实验室检查 4、影像学检查 5、腹部手术探查 6、病理学检查
实验室和特殊检查－血液和骨髓 约1/5 HL患者嗜酸粒细胞升高，骨髓涂片找到R-S细胞对诊断HD骨髓浸润有帮助 NHL常伴有淋巴细胞比例及绝对值增高，约20%NHL患者晚期并发淋巴细胞白血病 17:28
3、其它实验室检查 血沉 单克隆免疫球蛋白 乳酸脱氢酶（LDH）-（预后不良） 碱性磷酸酶和血钙（累及骨骼）
4、影像学检查 X线：胸部平片，全身CT B超：肝脾检查 淋巴结 放射性核素成像、MRI、PET/CT （深部淋巴结）
图: 胸部CT扫描显示为纵隔淋巴结肿大 17:28
实验室和特殊检查－影像学检查 B超、CT、淋巴管造影、放射性核素显像 淋巴结外器官侵犯－CT检查 17:28
5、腹部手术探查 主要适应证 原因不明的腹部肿 块
6、病理学检查 细胞病理形态学检查 淋巴结印片、淋巴结穿刺涂片 组织病理学检查 淋巴结病理切片 组织病理学检查 淋巴结病理切片 淋巴细胞免疫表型测定（免疫酶标、流式细胞仪测定） 染色体异位检测 （定亚型）
实验室和特殊检查－病理学检查 淋巴结印片行细胞病理形态学检查 淋巴结切片染色后行病理检查 17:28
实验室和特殊检查－其他化验 染色体易位检查 有助于分型诊断 左图是一个染色体组型为46，XY，t(8;14)的病人，表明了Burkitt 型（小无裂细胞型）淋巴瘤典型的异位。 17:28
六、诊断与鉴别诊断
诊断要点 可靠病史 临床特点（主要症状和体征） 辅助检查（特别是病理） 排除相关疾病 17:28
1、诊断 病理学 确定淋巴瘤诊断及国际工作分型 免疫学 确定瘤细胞属于B还是T细胞 细胞遗传学与分子生物学 确定分型
进行性淋巴结肿大 做 皮肤淋巴瘤做皮肤活检、印片 血细胞异常碱性磷酸酶增高、骨骼病做骨髓活检、涂片（进行分类了解骨髓受累情况) 淋巴结穿刺物涂片或印片、病理切片 （诊断、分类、分型） 皮肤淋巴瘤做皮肤活检、印片 血细胞异常碱性磷酸酶增高、骨骼病做骨髓活检、涂片（进行分类了解骨髓受累情况) 单克隆抗体、细胞遗传学、分子生物学进行淋巴组织肿瘤分型标准分型 17:28
2、鉴别诊断 与其它淋巴结肿大的疾病鉴别 与其它发热性疾病鉴别 与可出现R-S细胞的其它疾病鉴别 (传单、结缔组织病)
临床分期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 病变仅限于一个淋巴结区（I）或单个节外器官局限受累（IE） 病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区（II），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区（IIE）。 Ⅲ期 横膈上下均有淋巴结病变(III)，可伴有睥累及(IIIS)，结外器官局限受累(IIIE) ，或脾与局限性结外器官受累（IIISE） Ⅳ期 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属IV期。 17:28
临床分期 17:28
诊断及分期 每期分两组 A组：无症状 B组：有症状（发热>38OC×3天、且无感 染征象，盗汗，6个月内体重减轻≥10%） 分类、分型、分期、分组 17:28
七、治疗 策略：以化疗为主，化放疗结合的综合治疗。
1、 HL的放化疗 IA、 扩大照射----膈上斗蓬式，膈下倒Y式 IIA IB、IIB、 III、 IV 联合化疗（ABVD方案）+局部照射
颈部、锁骨上下、腋窝、肺门和纵隔淋巴结 脾脏、腹主动脉旁、髂血管、腹股沟和股管淋巴结 照射野示意图 17:28
ABVD方案 阿霉素 (A) iv, 1、15天 博莱霉素(B) iv, 1、15天 长春碱(V) iv, 1、15天 甲氮咪氨(D) iv, 1、15天
2、NHL以化疗为主的放化疗结合的综合治疗 惰性淋巴瘤 姑息治疗，尽可能推迟化疗，化疗为单药口服或联合化疗(COP或CHOP) COP方案： 环磷酰胺：口服，第1-5天 长春新碱：iv，第1天 泼尼松：口服，第1-5天
侵袭性淋巴瘤 联合化疗(CHOP)为主， 局部放疗（扩大照射）为辅 CHOP方案： 环磷酰胺： iv，第1天 阿霉素或米托蒽醌： iv，第1天 长春新碱： iv，第1天 泼尼松：口服，第1-5天
3、生物治疗 单克隆抗体：CD20单抗 配合联合化疗可提高完全缓解率，延长无病生存时间。 干扰素 抗幽门螺杆菌药物
4、造血干细胞移植 适应症 <55岁， 重要脏器正常 缓解期短、 易复发的侵袭性淋巴瘤 CHOP 4疗程使瘤体缩小3/4以上
移植种类 自身造血干细胞 异基因造血干细胞移植
复习题 1、简述NHL淋巴瘤的临床表现特点。 2、恶性淋巴瘤的分期与分类。 3、NHL淋巴瘤的治疗原则。 17:28