第九章 肿瘤 第一节 营养与肿瘤的关系 癌症引起的死亡之中约有35％与膳食有关 流行病学专家Richard Doll和 第九章 肿瘤 第一节 营养与肿瘤的关系 流行病学专家Richard Doll和 RichardPeto提出： 癌症引起的死亡之中约有35％与膳食有关

一、营养素与肿瘤的关系

(一)蛋白质 过高过低均有可能诱发肿瘤 过低： 食管癌和胃癌的发病率增高 过高摄入蛋白质(增加到正常量的2～3倍) 可增加化学物质诱发肿瘤。

(二)脂类 膳食中的脂肪含量 乳腺癌 肠癌 呈正相关。

肠癌 致癌 初级胆酸 脱氧胆酸、石胆酸 高脂膳食 厌氧菌增多 胆酸、脂肪 二酰甘油酯 致癌

乳腺癌 致乳腺癌 高脂膳食 雌激素 雌酮 雌二酮

高脂膳食可能与下列癌症也有关 前列腺癌、 肺癌、 子宫内膜癌

(三)碳水化合物和膳食纤维 碳水化合物本身无促癌作用， 过多摄入精制的淀粉食物(特别是蔗糖) 增加结肠癌和直肠癌的危险性， 膳食纤维有预防结肠癌和直肠癌的作用。 多糖类碳水化合物摄入量与结肠癌发生率呈负相关。

膳食纤维抑癌作用 1、膳食纤维具有吸水性 使大肠内容物体积增加， 刺激肠道蠕动， 缩短代谢产物或废物及有害物质在肠内停留的时间， 减少这些物质对肠道的刺激作用时间和再吸收的时间， 可溶性纤维素(如果胶、树胶等)的这种作用更强

2、纤维素可与胆汁酸和胆汁酸代谢产物、胆固醇的结合， 减少初级胆汁酸和次级胆汁酸对肠黏膜的刺激作用。

3、进入肠内的多糖类碳水化合物通过发酵产生短链脂肪酸， 产生的大量丁酸有抑制DNA合成和刺激细胞分化的作用。 每天膳食纤维的摄入量，一般以每消耗1000kcal能量，摄取10～13g为宜。

(四)维生素 目前认为能抗癌的维生素有三种； VitA或β-胡萝卜素、 VitC VitE

1．VitA和β-胡萝卜 动物实验证实VitA缺乏的动物易受化学致癌物诱发 黏膜、皮肤和腺体肿瘤。

VitA及其衍生物防癌的机理 如对气管、支气管上皮的作用是抑制DNA过度合成和基底细胞增生，使之保持良好的状态；

β-胡萝卜素的抗氧化和防癌机理 一是通过清除活性和自由基而发挥抗氧化作用， 二是促进细胞间隙连接点传导和刺激免疫功能 的作用。 细胞间隙连接点传导是保证细胞正常生长和分化的重要因素，一旦破坏可导致细胞恶变。

2．VitC 1、胃癌(血清VitC水平低) 冰岛

VitC在体外或体内都能阻断亚硝胺所致食管癌、肝癌和胃癌

VitC的抗癌机理 可能是它的抗氧化作用； 阻断致癌物亚硝基化合物形成的作用；促进肝脏 清除毒素的作用 加强机体免疫系统对肿瘤的监视作用。

3．VitE 在肺癌及乳腺癌病人血液中VitE的水平低于对照组， 而VitE含量高的膳食有可能降低这两种癌症的危险性。

VitE抗癌机理 VitE的主要功能是抗氧化， 具有清除自由基的能力， 保护细胞膜免受过氧化物的损害， 阻断体内、体外亚硝基化合物的形成。

(五)无机盐 镍、铅及其化合物可能是直接和潜在的致癌物； 高盐饮食与胃癌发病有关。 微量元素中碘、硒、锌、钼则有防癌作用。 经研究发现： 镍、铅及其化合物可能是直接和潜在的致癌物； 高盐饮食与胃癌发病有关。 微量元素中碘、硒、锌、钼则有防癌作用。 在碘缺乏地区或长期过多摄入碘的情况下都会使甲状腺癌的发生率增高。

硒的防癌机制 是它的抗氧化作用。 硒是谷胱甘肽过氧化物酶的组成成分，催化有机过氧化物分解而预防组织细胞受损； 硒能调节VitA、C、E、K的吸收与消化， 参与辅酶A和辅酶Q1O的合成， 对有些致癌物质有拮抗作用； 硒还能增强与抗肿瘤有关的免疫反应。

锌与肿瘤 很多癌症病人 食管癌、 肝癌、 胃癌、 骨癌等， 出现血清锌低于正常人的情况

锌缺乏可能与食管癌发生有关 食管癌患者血锌(12.0±2.3)μmol／L 正常人为(15.8±2.8)μmol／L 食管癌患者发锌 (166±33)μ g／g， 正常人为(195±29)μg／g，

钼与食管癌 钼缺乏可增加食管癌的发病率是因为食管癌高发区(河南林县)土壤中缺钼。 当施以钼肥后，谷类、蔬菜中钼和维生素含量增加， 硝酸盐及亚硝酸盐的浓度降低， 食管癌发病率也随之降低。

二、膳食因素与肿瘤的关系

(一)饮食习惯 良好的饮食习惯可预防肿瘤的发生

如喜食葱属类蔬菜可预防胃癌。 喜食蔬菜水果、杂粮，喝绿茶者可预防上皮癌，特别是与消化管和呼吸道肿瘤的危险性呈负相关。

不良的饮食习惯和嗜好可以导致肿瘤的发生

如喜食腌渍、熏烤、过咸的食物 过量饮酒 与消化管肿瘤的危险性呈正相关。

大蒜或洋葱类可能的抗癌机理 在大蒜或洋葱产量很高的地区人群的胃癌死亡率很低， 1、可能是因为葱属类化合物能通过诱导酶的解毒作用而产生抗癌性， 2、也可能是葱属类化合物通过抗胃幽门杆菌的生长而达到防癌的目的。

植物化学素的抗癌作用 蔬菜、水果、茶叶和杂粮等植物性食物除含维生素、无机盐和膳食纤维外， 还含有多种具有生物活性的物质

如类萜烯化合物存在于柑橘中， 类黄酮类存在于水果、蔬菜、茶叶、咖啡中， 酚类存在于新鲜蔬菜和水果中。

类萜化合物可能的机理 类萜化合物的抗癌作用在癌症形成的起始阶段 和促进阶段都有效，它既是癌症的阻断剂，也是抑制剂。

黄酮类化合物 多种黄酮类化合物具有抗癌作用，如芦丁、桑黄素能抑制苯并芘对小鼠皮肤的致癌作用， 芹黄素、山萘酚、槲斗素对黄曲霉毒素B1与DNA加成物的形成有抑制作用。

黄酮类化合物抗癌机理 黄酮类化合物的抗突变、抗癌机理： 一方面是化学预防作用， 另一方面是抑制肿瘤细胞DNA合成，达到抑制肿瘤细胞生成的作用。

亚硝基化合物 食管癌、肝癌及鼻咽癌 与亚硝基化合物的含量有关。 喜食盐腌酸菜， 其中所含的亚硝胺及前体硝酸盐、亚硝酸盐和仲胺均较高。

一些地区胃癌高发与当地居民经常食用家庭自制的熏肉等食品中含苯并(α)芘较高有关

嚼槟榔习惯，国内调查发现， 在嚼槟榔习惯人群中口腔、喉、食管和胃肿瘤发生率增高

食物中含过多的盐被认为与胃癌有关，食盐对胃黏膜有刺激作用， 可破坏胃黏膜层， 使胃上皮细胞直接接触胃内容物中的致癌物质。

饮酒与肿瘤 结肠、直肠、乳腺和肝脏发生肿瘤的危险性随饮酒量增加而增高。 酒精可与其他致癌因素有协同作用， 如在肝癌发生中乙醇与黄曲霉毒素B1或乙肝病毒存在协同性， 在口腔癌和食管癌发生中乙醇和烟草的共同作用使危险性成倍增长。

(二)食用被致癌物污染的食物

黄曲霉毒素与肿瘤 被黄曲霉菌和寄生曲霉菌产生的代谢产物黄曲霉毒素污染，黄曲霉毒素对 动物有强烈的致癌性， 被黄曲霉菌和寄生曲霉菌产生的代谢产物黄曲霉毒素污染，黄曲霉毒素对 动物有强烈的致癌性， 可诱发动物肝癌、肾癌、结肠癌、乳腺癌及卵巢癌等。

动物实验证明N一亚硝基化合物是致癌性很强的一类化合物。 以鱼类食品为最高， 其次是肉类制品 发酵食品等。 动物实验证明N一亚硝基化合物是致癌性很强的一类化合物。

多环芳烃类对食物的污染，除熏烤食物直接污染外， 还有环境中苯并(α)芘经大气飘尘、 沥青路面晾晒粮食， 不良包装材料等污染食物。

苯并(α)芘对各种动物的致癌性是肯定的， 有实验证明，其可诱发 胃、食管、肠肿瘤等， 并可经胎盘使其后代发生肿瘤。

致癌食品添加剂 致癌食品添加剂对食品的污染， 奶油黄可致肝癌， 过量使用糖精钠可致膀胱癌； 发色剂亚硝酸钠是致癌物亚硝胺的前体，过量食用也会对人体有害。

第二节 常见恶性肿瘤的营养防治措施 一、肿瘤病人的营养治疗

癌症患者死亡的主要原因是： 营养不良引发的合并症。 因此提早作营养评估， 供给必要与足够的营养， 维持最佳体力与免疫功能就能延长寿命降低死亡率。

(一)肿瘤患者对营养素的需求

1．能量 增加能量的摄入，可弥补因代谢增加而耗损的能量并减少体重的丧失。 每日能量需要量为35～50 kcal／kg。

2、蛋白质 选择优质而足量的蛋白质，可促进细胞的建造与修复。 每日蛋白质的需要量为 1．5～2 g／kg。

3．碳水化合物 为提供足够能量以补充能量消耗，并可节省蛋白质。 每日碳水化合物需要量为250～300g，体重消瘦者可提高到400g。

4、脂肪 摄入量以不超过总热量的30％为原则，应多选用必需脂肪酸含量高的植物油，避免摄入胆固醇较高的食物。

5．维生素与无机盐 可调节人体生理机能， 并促进蛋白质与热量的有效利用， 因此肿瘤患者每日还应适量补充维生素和无机盐。

目前认为具有抗癌效果的 VitA、C、E、β-胡萝卜素、 叶酸、 番茄红素 锌、硒

6．水分 按一般正常状况，每日应摄入水分1500 mL左右。 如有使用药物或化学治疗剂时，每日应增加到2000～3000 mL。

(二)营养治疗方案

1．术前营养治疗 肿瘤患者术前营养状态的改善是良好的术前准备之一。

对体重丢失15％～20％者，继发于营养不良的并发症危险性显著增加，应提供积极的营养治疗。 除经口外，还可经肠内和肠外途径提供营养。

胃肠道功能存在或治疗允许时， 应首选经口饮食、肠内营养； 若因局部病变或治疗限制不能利用胃肠道时，才考虑肠外营养治疗。 术前肠内营养治疗可经鼻胃管或胃、空肠造瘘提供。

2．术后营养治疗 估计术后需较长时间禁食或一周不能恢复正常饮食者， 可在术后时作胃或空肠造瘘，术后早期(24～48 h内)开始肠内营养治疗； 亦可在术后第一、二天待患者内环境 稳定后，开始肠外营养治疗。

另外，对术前体重丢失小于5％或无体重丢失， 并且又提供了足够饮食营养的患者，术后只需常规补液和补充电解质， 尽早恢复经口饮食或肠内营养。

但是如果出现严重并发症或5～7 d内肠功能不能恢复者，应考虑肠外营养治疗。

3．家庭营养治疗 对于伴有严重厌食、但不准备再做进一步抗肿瘤治疗的患者， 若胃肠功能存在，可提供家庭肠内营养治疗，以期改善生活质量。 对有持续肠梗阻或严重胃肠功能障碍，不能应用肠内营养及各种治疗措施均无效的患者，可以明确告知患者或其家属；

二、膳食防治肿瘤

有助于免疫能力及预防癌症的食物 1．目前一般认为有木耳、洋菇、草菇、香菇、海带、 慈菇、胡萝卜、番茄、人参、灵芝、茼翦、麦麸、薏仁、大豆、绿叶蔬菜、川七、丝瓜、丝瓜露、丝瓜花、奇异果、柑橘、柚子、柠檬、木瓜、山楂、葱、蒜、芽菜类、洋葱、刺梨、猕猴桃。

2．放射线治疗或化学治疗后，可选用的食物 (有清热、滋润、生津及止渴作用)有西瓜、水梨、葡萄、苹果、藕粉、水蜜桃、杨桃、杨梅、柿子、西红柿、酸梅、李、杏、奇异果、菠萝、甘蔗、柑橘、枇杷、蜂蜜、苦瓜、鲜藕、莴苣、荸荠、萝卜、薏仁、山药、杏仁、菱角、 冬瓜、饴糖、慈菇、蘑菇、香蕈、苦瓜、丝瓜、黄瓜、黑或白木耳、茭白笋、绿豆汤、白菜、 小养麦、大麦。

3．伴有发热水肿时，可选用之食物 (有清热、利尿及消肿作用)有 蛤蜊、泥鳅、鲤鱼、鲫 鱼、田鸡、蛤蚌、鲍鱼、干贝、空心菜、黄瓜、海带、海藻、薏仁、红豆、苋菜、丝瓜、茼 蒿、白菜、芽菜类、丝瓜、冬瓜、荸荠、慈菇、莴苣、金针、菱角、菠菜、柴菜、茭白笋、香 瓜、苹果、香蕉、西瓜。

案例分析 患者女，48岁，2个月前因子宫内膜癌行子宫全切及双侧附件切除术，化疗后出现恶心、 呕吐、并逐渐加重，于13天前入院。

营养评估 1．体位测量 身高160cm，入院体重45kg，平常体重60kg，BMI 17．6，AC 28cm，三头肌皮层厚度为15．5 cm，上臂肌肉AMC 17．6 cm。

2．生化检验 Na+131mmol／L， K+1.51mmol／L， Cl-98.9mmol／L， ALB33.4 g／L。

3．临床检查 患者精神差，表情淡漠，进食少， 大便五日一次，小便每日400 mL。T36 ℃，P100次／min，70／40mmHg。

4．饮食评估 病人平时胃口不太好，化疗后更差，每天约能量4186．8kJ，蛋白质50g。 近 1周几乎不能进食，入院后采用营养支持疗法。

5．饮食处方 氮11.7g／d， 氮热比为1：150， 糖：脂肪为6：4。

6．营养支持方法 以支链氨基酸为氮源， 以10％、50％葡萄糖和20％、30％脂肪乳剂双能源供热， 按1：10加入正规胰岛素。 同时根据电解质的监测情况调整电解质用量，适当补充多种维生素和微量元素。

液体量根据患者每日出入量情况进行调挚。 采用中心静脉输注。 根据液体量滴速为30～50滴／min，共进行13d。 患者生理体征趋向平稳。精神明显好转，并能经口进食，好转出院。

第十章 外科病人的营养 第一节 外科病人营养缺乏的原因 外科疾病分为 它们往往需要进行手术或手法等外科处理。 损伤、 感染、 肿瘤、 畸形 第十章 外科病人的营养 第一节 外科病人营养缺乏的原因 外科疾病分为 损伤、 感染、 肿瘤、 畸形 功能障碍 它们往往需要进行手术或手法等外科处理。

外科病人常见的营养问题是不同程度的营养缺乏， 主要表现为低蛋白症、贫血，电解质紊 乱，维生素缺乏，消瘦，体重减轻，创面愈合慢，免疫功能低下以及抗感染能力差等。 病情愈重，营养缺乏的程度也愈严重。

营养状况良好的健康人体重减轻5％-10％时， 组织器官功能无明显影响， 当体重减轻35％～40％时，体内蛋白质、脂肪等明显减少，各脏器功能丧失，一般很难存活。

外科病人营养缺乏的原因有以下几点。 一、手术、创伤所致的超高代谢

当机体受到创伤、感染或接受手术后，由于失血、疼痛及组织器官的损伤激活应激机制， 内分泌发生明显变化， 肾上腺皮质激素和髓质激素分泌旺盛，胰岛素生成减少，胰高血糖素升高，生长激素、甲状腺素、抗利尿激素及醛固酮水平提高， 导致病人出现超高代谢。

如机体严重烧伤时，能量消耗可增加1倍以上， 日尿排氮量可达28—45g； 严重感染时，能量消耗一般增加40％～60％。 手术也是一种创伤，这种超高代谢状态同样存在。

糖原分解增强，血糖浓度升高，保证以葡萄糖为能源的组织、细胞应激时的能量需要。 由于体内糖原的储备仅能满足十多个小时的需求， 故血糖的维持主要依靠葡萄糖异生作用。

糖异生的前体是机体组织蛋白分解产生的氨基酸和体脂分解产生的甘油，这就导致了机体组织蛋白和贮存脂肪的动用。体内组织蛋白的分解以肌组织蛋白质最突出，所生成的氨基酸除了作为糖异生的前体外，还可作为合成应激蛋白及伤口愈合所需的原料。

机体体脂动员加强，产生的脂肪酸氧化供能，产生的甘油则为 糖异生提供原料。

由于肌蛋白的分解，尿氮增加，患者出现负氮平衡，而贮存脂肪的动用则使患者体重减轻。

随着病程的进展，皮质激素水平逐渐降低并恢复正常，而生长激素和胰岛素等激素水平明显占优势，致使合成代谢增强，体蛋白、体脂合成加速并开始积累。

此时，机体需要充足的能量、蛋白质、矿物质和维生素作为基质，否则，合成代谢受阻，正氮平衡难以达到，机体蛋白的恢复、脂肪的积累将出现障碍，其结果是创伤愈合的速度减慢、体重不能恢复正常。

手术、创伤患者的超高代谢过程经历分解代谢旺盛和合成代谢增强两个时期，而灼伤患者 在经历这两个时期之前还有一个短暂的基础代谢下降阶段，称为休克期，约1～2d。随后病人很快进入超高代谢状态，其应激水平与持续时间均较手术、创伤患者延长。

二、医源性禁食所致的饥饿或半饥饿状态

三、疾病及并发症所致的营养素丢失和摄入不足

(一)创面渗出、尿排增加

(二)消化系统功能紊乱

(三)组织修复需要量增加

(四)其他

第二节 外科病人的营养支持 一、外科病人营养支持的原则

(一)创伤、手术病人 1．手术前 为防止病人术后分解代谢导致的体重明显下降及营养缺乏，增进手术的预期 效果，术前就应开始营养支持，尽可能地保证高能量、高蛋白、高维生素供给，提供较多的营 养储备，使病人具备良好的营养状况，接受手术治疗。

2．创伤及术后 根据病人的病情及手术的部位，确定膳食种类、营养素的供给量及补充 途径，合理调配餐次，以达到保护手术及创伤器官、纠正营养缺乏、增强机体免疫功能以及促 进伤口愈合的目的。营养要求仍是高能量、高蛋白、高维生素。

(二)灼伤病人 根据病人的灼伤程度及临床经过适时调整营养方式及营养素的补充量。

二、外科病人的营养需要量

(一)创伤、手术病人

1．手术前 手术前病人的营养需要量，是在正常需要量的基础上再适当增加能量、蛋白质和维生素的供给，如果没有禁忌，一般热量每日应增加至8.4～10.5KJ(2000～2500kcal)，其中蛋白质要占总能量的20％，动物蛋白应达50％；维生素的供给量也应提高，见表4-29。

表4-29 手术前病人部分维生素的供给量／(mg／d) VitC VitB1 VitB6 胡萝卜素 烟酸 供给量 100 5 6 3 50

2．创伤及术后 (1)能量创伤及术后病人的能量需要量是根据基础能量消耗(BEE)、活动系数(AF)、体温系数(TF)、应激系数(1F)来计算的，即； 能量需要=BEE*AF*TF*IP

BEE可采用HarrisBenedic多元回归公式计算： 男性BEE(kcal/24h)=66.473 0+13.751体重(k)+5.003 3身高(cm)-6.755 0年龄(岁) 女性BEE(kcal/24h)=655.095 5+9.463体重(kg)+1.849 6身高(cm)-4.675 6年龄(岁) 婴儿BEE(kcal/24h)=22.1+31身高(cm)+1.16年龄(岁)

不同病人的活动系数、体温系数、应激系数取值分别见表4-30，4-31，4—32。

表4-30 不同病人的活动系数 完全卧床 卧床+活动 轻度活动 中度活动 恢复期 AF 1.1 1.2 1.3 1.5 1.75

表4-31 体温的体温系数 38℃ 39 ℃ 40 ℃ 41 ℃ TF 1.1 1.2 1.3 1.4

表4-32 不同创伤程度病人的应激系数 IF 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 中等以上手术＼肿瘤 骨折 脓毒血症 腹膜炎 表4-32 不同创伤程度病人的应激系数 中等以上手术＼肿瘤 骨折 脓毒血症 腹膜炎 多发性创伤修复／严重感染 IF 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

(2)蛋白质 为了及时纠正负氮平衡，促进合成代谢，蛋白质供给量应适当提高，一般要求为1．5～2．0 g／(kg·d)左右，若应激较大的手术或创伤，供给量应更高。

(3)脂肪 主要靠烹调油和肉类供给，供给量应占总能量的20％～30％。

(4)维生素 如果手术、创伤前营养状况良好，则手术、创伤后脂溶性维生素供给无需太 多，但水溶性维生素的供给量应增加，一般是正常需要量的2～3倍，见表4-33。

表4—33 手术、创伤患者维生素供给量／(mg／d) VitC VitB1 VitB2 VitB6 供给量 100-200 20-40 25-50

5)无机盐 补充量与手术、创伤严重程度有关，要结合血生化检测结果补充，特别是K、Na、Ca、Mg和P等。

(二)灼伤病人 1．能量 传统方法是按前述公式计算。应激系数的确定与灼伤面积有关，见表4-34。

表4-34 不同灼伤面积患者的应激系数 灼伤面积 <20% 20%-40% >40% 应激系数 1.0-1.5 1.5-1.85 表4-34 不同灼伤面积患者的应激系数 灼伤面积 <20% 20%-40% >40% 应激系数 1.0-1.5 1.5-1.85 1.85-2.05

2．蛋白质 需要量为正常人的2～4倍。一般严重灼伤病人成人约需2～3 g／(kg·d)，儿童 6～8g／(kg·d)；若考虑灼伤面积和体重因素，可按Sutherland公式计算：

成人=1gX体重(kg)+3gX灼伤面积(％) 非蛋白氮的热卡和氮比例为418.68 kJ(100 kcal):1 g。

3．脂肪 占总能量的30％为宜，成人供给量为2g/(kg·d)，严重灼伤时需增至3～4 g/(kg·d)，注意必需脂肪酸的补充。脂肪摄入不宜太多，否则会影响食欲，引起胃肠功能紊乱。

4．维生素 由于患者消耗增加，吸收障碍、创面渗出丢失等原因，使维生素的需要量成 倍增加，供给量见表4-35。

表4-35不同灼伤面积患者维生素需要量／(mg／d) 灼伤面积％ VitC VitB1 VitB2 VitB6 视黄醇当量／ μ g <30 300 30 20 2 3000 31-50 600 40 4 6000 >50 900 90 60 6 9000

5．无机盐 蛋白质分解代谢的同时伴有矿物质的丢失，补充时要根据患者的具体情况来确定。

常量元素中要注意Na、K、P、Ca、Mg的补充，尤其是K+在组织恢复时有助于氮的利用；微量元素中要注意Fe、Zn、Cu的补充。

6．水分 除正常需要量外应增加创面失水量的补充，可按公式计算创面失水量：创面失水量(mL/h)=(25+伤灼面积％)X体表面积(m2)

7．糖类 灼伤患者的主要非蛋白质能源是糖类，约占总能量供应的50％。每日摄入糖类的量可达400-600 g(包括静脉输入的葡萄糖)。

8．特殊物质 包括生长激素(growth hormone，GH)、谷氨酰胺、精氨酸、脂肪酸等。

三、外科病人营养支持途径与实施 (一)营养支持途径

1．经口营养 通常使用普食、流质、半流质等基本膳食及特殊饮食。

2．肠内营养 包括经鼻胃管管饲或经胃和肠造瘘管灌注混合奶、要素膳等。

3．肠外营养 即通过外周静脉滴注葡萄糖盐水、等渗氨基酸液、水解蛋白等和经中心静 脉注入高渗葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。

(二)营养支持实施 外科病人营养支持的实施，取决于患者的手术类型、创伤部位、灼伤程度及并发症等。

首先要确定患者能量和各种营养素的供给量；

其次要确定营养支持途径及方式；

第三要确定膳食种类及相应的食谱或营养制剂的类型和数量；

最后给患者施行营养支持。