第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病

概 述 发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于40岁以后，男多于女，脑力劳动者多见 冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病 发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于40岁以后，男多于女，脑力劳动者多见

+ 冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉功能性改变（痉挛） 冠状动脉性心脏病 (coronary heart disease)

三、分型 症状 心电图 病理学 1、无症状型 － ST-T改变 心肌无明显组织改变 2、心绞痛型 发作性胸 ST-T改变 无或有纤维化改变 　　　　　　症状 心电图 病理学 1、无症状型 － 　ST-T改变 心肌无明显组织改变 2、心绞痛型 　　发作性胸 　ST-T改变 无或有纤维化改变 骨后疼痛 3、心肌梗死型 + + + 4、缺血性心脏病型 心脏扩大 + + 心力衰竭 心律失常 5、猝死型 　心脏骤停 +　 ± 急性冠脉综合征(ACS): 不稳定型心绞痛(UAP) 急性心肌梗死(AMI) 心源性猝死(CSD)

冠状动脉粥样硬化病因

主要危险因素 高血压 吸烟 糖尿病 年龄 (2倍) 血脂异常 性别男:女 =2:1 冠心病患者： 冠心病的病率 60-70%有高血压病史 (3-4倍) 吸烟 　冠心病的病率 “三高一低” 高血压病人 男性吸烟者 冠心病发病率、病死率＝2-6倍不吸烟者 正常

次要危险因素 肥胖 饮食 遗传 职业 和性格 新近研究的危险因素 ＊纤维蛋白原 ＊高同型半胱氨酸 ＊抗氧化因子减少 ＊胰岛素抵抗 父母均患冠心病者 子女的患病率是双亲正常者的5倍 新近研究的危险因素 ＊纤维蛋白原 ＊高同型半胱氨酸 ＊抗氧化因子减少 ＊胰岛素抵抗

动脉粥样硬化发病机制

动脉粥样硬化 (atherosclerosis) 动脉硬化： 动脉粥样硬化： 非炎症性、退行性、增生性病变使管壁增厚变硬，弹性减退，管腔缩小 上述最常见最重要的一种。 局部合并存在脂质和复合糖类积聚，出血和血栓形成，纤维组织增生和钙质沉着 两者不是同一概念

正常动脉 稳定斑块 易损 局部 血栓 闭合 ACS等 事件 斑块 动脉粥样硬化（AS)

不稳定性冠心病 血小板聚积在 破裂/浸润的部位 脂核 lipid core 外膜

不稳定性冠心病 血栓形成并扩展进入管腔及斑块 血栓 脂核 lipid core 外膜

动脉粥样硬化血栓形成（AT） 是进展性系统性疾病 起始阶段 进展 并发症 LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心 炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓 正常动脉 内皮功能不全 内膜增厚 动脉粥样化 形成 不稳定 斑块 破裂斑块

动脉粥样硬化血栓形成（AT）是致命性疾病 不稳定 心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 严重下肢缺血 间歇性跛行 ACS 动脉粥样硬化 危险因素 稳定心绞痛/间歇性跛行 MI = Myocardial infarction ACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365–372

微栓塞导致微梗死（NSTEMI） 斑块破裂 血管栓塞 栓子形成 Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.

发生第一次动脉粥样血栓形成事件后 预期寿命缩短8-12年 60岁以上男性平均预期寿命 年数 -7.4 年 -9.2 年 -12年 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 健康者 有心血管疾病史 有急性心梗史 有中风史 1.Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458–466 Analysis of data from the Framingham Heart Study

第二次动脉粥样血栓形成事件发生后 进一步缩短预期寿命 -6.5 years 2 4 6 8 10 12 14 首发心梗 外周动脉疾病 -5.5 years -8.9 years -9.2 years + 再发心梗 +继发脑卒中 +继脑发卒中 +再发心梗 平均寿命（年数） 年数

即使从第一次事件中幸存下来 患者仍处于再发事件的高风险中 与普通人群相比风险增高 心肌梗死 卒中 缺血性卒中 2–3 倍 9倍2 心肌梗死 5–7倍3 3–4倍1 外周动脉疾病 4倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4 2–3倍2 *Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); †Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857–863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–1363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–386.

心绞痛 (Angina Pectoris)

心绞痛 由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不适。

冠脉与心脏供血

心肌供氧与需氧的关系 心肌缺血 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 胸 痛 冠脉血流 血流量 灌注压 心律失常 侧支循环 室 室 内 内 容 压 O2 demand O2 supply 心 率 心室壁张力 血流量 灌注压 侧支循环 室 内 压 室 内 容 积 心肌缺血 动静脉功能失常 胸 痛 心律失常

发病机制 疼痛 心肌的氧耗 ：由心肌张力、心肌收缩力和心率决定 供氧 ：冠脉痉挛；循环血量突然 ;严重贫血等 心脏负荷突然 心肌收缩力 心率 供氧 ：冠脉痉挛；循环血量突然 ;严重贫血等 缺血 缺氧 代谢产物或类似激肽的多肽类物质堆积 心脏内 自主神经的传入纤维末梢 1～5胸交感N节 和相应的脊髓段 大脑 疼痛

临床分型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛： 目前将劳力性心绞痛以外的缺血性 胸痛统称之为不稳定型心绞痛 具有以下特点：

临床表现 （一）症状：发作性胸痛 （二）体征： 1、部位：胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小， 可放射。 1、部位：胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小，　 可放射。 2、性质：压迫、发闷或紧缩性；亦可烧灼感。 3、诱因：劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速， 　　　　休克等。 4、持续时间：多3～5分钟 5、缓解：休息或含服硝酸酯类 （二）体征： 无或有HR BP ， S3,S4,SM导联改变

治疗原则 一般治疗：缓解期积极减少危险因素，改善生活习惯，避免诱因。发作期立即休息，镇静，吸氧，药物治疗，入院治疗。 药物治疗： ①扩张冠脉，增加冠脉供血增加心肌供氧； ②扩张全身血管，减轻心脏前后负荷，减慢心率，减少心肌耗氧； ③调整血脂，抗血小板聚集和抗血凝反应； ④稳定斑块，减轻炎症，防止血栓形成；

抗心绞痛药物种类 1、 硝酸酯类和亚硝酸类：硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等 2、β受体阻断剂 ：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等 3、钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等 4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI): 5、抗血小板及抗凝剂：阿司匹林等 6、他汀类

1、硝酸酯类药 【药理作用】 1、 减少心肌耗氧量 扩张容量血管（V），减少前负荷； 扩张阻力血管（A)，减少后负荷 2、 增加心肌缺血区血流 扩张冠脉血管及侧枝血管，促进侧枝循环，使输送血管的血液经侧枝流向缺血区。

基因突变因素 中国汉族人群中含服硝酸甘油无效的比例高达25％以上 人体内的“线粒体乙醛脱氢酶2”是硝酸甘油的有效代谢物一氧化氮形成的关键，但如果病人基因中携带有“Lys－504”的基因突变，就会使硝酸甘油在体内的生物转化过程受阻，药物难以有效发挥作用。

硝酸酯类增加缺血区血液供应作用示意图 用硝酸酯类前 硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区 缺血区 输送血管 输送血管 侧枝循环 侧枝循环 阻力血管 非缺血区 缺血区 非缺血区 缺血区 硝酸酯类增加缺血区血液供应作用示意图

硝酸酯类药的心脏保护作用 抗心肌缺血效应： 其它心脏保护效应： 保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心肌梗死范围，改善左室重构， 缺血心肌的电稳定性 提高室颤阈，消除折返 改善房室传导

临床应用及评价 1、舌下含服迅速缓解各种类型心绞痛。 2、在预计可能发作前用药也可预防发作。 3、对急性心肌梗死者，以静脉给药 .

不良反应 1. 急性不良反应 扩张血管：可见直立性低血压、心动过速、头痛。 2. 耐受性 2. 耐受性　　 ①血管耐受：血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为NO发生障碍，由-SH过度消耗引起； ②非血管机制：也称“伪耐受”，硝酸酯类使血压下降，使机体通过代偿，增强交感神经活性，释放NA，激活RAAS，使钠、水潴留等。

【药理作用】 β受体阻断药 降低心肌耗氧量： 阻断心脏β1-R 心率↓收缩力↓→耗氧↓ 2.改善缺血区血供: ⑴耗氧↓→缺血区血管舒张→血流流向缺血区 → ↑供血； ⑵ 心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。

临床应用及评价 1. 对稳定性心绞痛，β受体阻断药可减少心绞痛的发作频率，改善心绞痛患者对运动的耐受能力。 2. 对冠状血管痉挛（变异性心绞痛），硝酸酯类和钙拮抗药有效，β受体阻断药不应单独应用。 3. β受体阻断药可降低心肌梗死的死亡率。故应及早使用，且需继续使用2-3年。

注意事项 撤药综合症：心绞痛加重 可诱发或加重哮喘、心衰、冠脉痉挛等 与服用降糖药的病人合用出现低血糖不易恢复 长期使用突然停药，病情反跳。

药理作用 通过阻滞心肌细胞外Ca2+内流，使心肌收缩力减弱，有利于降低心肌耗氧量。 冠状动脉平滑肌扩张有利于冠脉流量供应。

临床应用 优点： ①有松弛支气管平滑肌作用，故更适合心肌 缺血伴支气管哮喘者； ②有强大的扩张冠状动脉作用 变异型心绞痛是最佳适应证。 对稳定型心绞痛及急性心肌梗死等也有效。 ③抑制心肌作用较弱，因而较少诱发心衰； ④适用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者

ACEI 类药 【药理作用】 舒张血管，降低心脏后负荷及左室舒张末期压力，使心室容积缩小，室壁张力降低降低心肌耗氧量。 改善侧枝循环，增加缺血心肌血流。 清除氧自由基，防止脂质过氧化 减轻再灌注损伤，抑制血小板聚集，防止冠脉血栓形成

临床应用 用于缓解期，稳定期心绞痛二级预防 用于心肌缺血的长期治疗 冠心病合并糖尿病，心功能不全 常用药物：依那普利，雷米普利，吲哚普利

抗血小板及抗凝药 阿司匹林类：小剂量，肠溶剂，长期使用，主要不良反应：胃肠道粘膜损害，溃疡，出血； 二磷酸腺苷（ADP)受体拮抗剂：支架植入用药，氯吡格雷，噻氯匹定，副反应少，价格高； 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂：支架植入用药； 抗凝治疗：普通肝素有效，可与阿司匹林联用，低分子肝素（LMWH）将取代普通肝素。

他汀类 对因治疗，调整血脂异常 缓解期和稳定期用药 安全性高，耐受性好 研究证明在二级预防中应用他汀类可以降低冠脉发病率和死亡率

抗心绞痛药物的合并应用 1. 硝酸酯类和β受体阻断药 2. 钙拮抗药和β受体阻断药。 3. 钙拮抗药和硝酸酯类。 4. 钙拮抗药、β受体阻断药和硝酸酯类。

受体阻断药与硝酸酯类合用 能减少各自的应用剂量 能抵消各自所产生的不良反应： 优点： 1. 受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性心率加快、心肌收缩力增强； 2. 硝酸酯类缩小受体阻断药的心室容积增大、射血时间延长。

硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛 ↓ ↓↓ ↑（反射性） ↑ 作用 硝酸酯类 β受体 阻断药 硝酸酯+β受体阻断药 动脉压 心率 心肌收缩力 抑制/不变 射血时间 缩短 延长 不变 舒张期灌流时间 左室舒张末压 ↑ 不变/降低 心脏容积 不变/缩小

介入及手术治疗 应严格手术指征及适应症 支架植入后再狭窄是最主要的不良反应 术式多种，支架多种 术后抗凝，抗增生，抗炎症用药 介入技术及材料学进步促使其迅速发展

二级预防 A ( 阿司匹林 + 抗血栓 +ACEI) B ( beta-阻滞剂 +控制 血压 ) C ( 胆固醇 + 戒烟) D ( 糖尿病 + 饮食 ) E ( 运动 + 教育 )

心肌梗死 Myocardial Infarction

定义 冠状动脉粥样硬化病变基础上，冠脉内继发血栓形成，冠脉完全或几乎完全闭塞，导致的急性心肌缺血性坏死。为冠心病的最严重类型。 好发部位：左冠状动脉前降支；左冠状动脉回旋支。 分型： ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

1. 缺血性胸痛：性质类似心绞痛而更严重，持续时间长，含服硝化甘油不缓解。 2. 伴发症状：发热、出汗、烦躁不安、濒死感、消化道症状等。 临床表现 1. 缺血性胸痛：性质类似心绞痛而更严重，持续时间长，含服硝化甘油不缓解。 2. 伴发症状：发热、出汗、烦躁不安、濒死感、消化道症状等。 3.心衰、低血压和休克：提示病情严重。 4.心律失常： 频发，多源性室早，室速，传导阻滞，室颤可致死亡 5 .体征：心脏大小，心率，心律，心音，杂音等。 6. 心电图：特征性改变（略） 7. 并发症：乳头肌功能失调或断裂，心脏破裂，动脉栓塞，室壁瘤，梗死后综合征等

治疗原则 越早越好：时间即生命 选择溶栓或介入治疗： 条件许可，60-90分钟内能够开始球囊扩张，STEMI高危，可疑复发，纤溶禁忌者首选介入治疗； 药物治疗：①止痛（哌替啶，吗啡），②溶栓，③抗心肌缺血，④抗心律失常，⑤抗心衰，⑥其它药物 吸氧，心电监护，通便等

溶栓治疗 时间：早期治疗，60-120分钟以内最佳，不超过12h。 适应症：多导联ST抬高，左支阻滞，前壁梗死，低血压，心率快； 禁忌症：出血倾向及疾病，动脉夹层，严重高血压，颅内占位； 常用药物：尿激酶（UK）/链激酶（SK）/重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 辅以阿司匹林和低分子肝素抗凝治疗 再通指征： ①胸痛迅速缓解，2小时内基本消失； ②ST段迅速下降，； ③心肌酶学指标下降，峰值前移：如CK-MB峰＜14h，CK峰＜16h；

抗心律失常 室性心律失常： 室上性心律失常： 房室传导阻滞： 室扑或室颤采用非同步直流电复律； 频发室早，室速可用胺碘酮，利多卡因，无效采用同步直流电复律； 室上性心律失常： 阵发室上速：异搏定，美托洛尔等；注意房颤，房扑用洋地黄效果有限； 房室传导阻滞： 阿托品降低迷走神经活性，必要时人工起搏

抗休克 有濒死感的患者，首选吗啡，镇痛，镇静 补液：扩充血容量 升压：多巴胺，硝普钠，保持有效灌注压； 抗炎：糖皮质激素，稳定细胞，改善应激 辅助治疗，纠正酸中毒 积极为介入创造条件和准备

抗心衰 降压：利尿，扩血管 血管活性药：多巴胺，硝普钠 洋地黄效果有限，谨慎使用

介入治疗 早期（<72小时）冠造检查后，建议对高危患者进行血运重建治疗，CABG或PCI。这类高危患者包括： ①肌钙蛋白水平升高 ②ST段或T波动态改变（症状性或静息性） ③糖尿病 ④肾功能异常 ⑤左心室功能降低（EF<35%） ⑥梗死后早期发生心绞痛 ⑦不建议对低危患者常规进行介入治疗

抗血小板治疗 1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。禁忌症包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统） 2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月

治疗和预防休克 休克多在AMI后数小时至1周内发生 梗死面积广泛者如广泛前壁或广泛前壁加下壁心梗可以发生心源性休克，又称泵衰竭，常伴心衰，死亡率高 治疗方法为主动脉内球囊反搏，硝普钠加多巴胺或去甲肾加多巴胺静滴等 临床常见者为低血容量休克，为微循环障碍所致的有效循环血量不足，也可以由呕吐、出汗、发热、不适当地利尿、扩血管药以及不进食等因素诱发 应予低分子右旋糖酐250～500ml静滴，每日一次，监测尿比重、血细胞比容等。此时应避免用硝酸酯类扩血管药物，因这类药物可以诱发休克 AMI时，血压维持在90/60mmHg左右即可，只要尿量不少，无中枢缺氧表象，不必升压。血压偏低有利于减轻心脏后负荷

心衰的预防和治疗 急性心梗患者因心肌收缩不协调，极易发生左心衰，尤其在用低分子右旋糖酐扩容治疗后，血压已经稳定应高度警惕心衰。输液应控制在700～1000ml/日，不可过快过多 如发生严重慢性左心衰，常用硝酸甘油或硝普钠加多巴胺静滴，连用3～7天

室上性快速心律失常 阵发房颤或室上阵速可用西地兰或心律平（心衰时不宜使用）。胺碘酮可减少心律失常死亡率，但不降低总死亡率 目前并不推荐常规应用

ACEI、ARB和他汀的应用 目前研究已明确ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心衰的发生，除非有禁忌症，应予选用。通常在病情、血压稳定后早期使用，小剂量开始，长期维持，有远期疗效 他汀类药物能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，减少血小板性血栓沉积，使高凝状态正常化，使纤溶活性正常，降低间质中金属蛋白酶活性，减少斑块血栓因子产生，防止组织因子释放。因此建议早期应用，长期维持

谢谢！ Thank you very much!