第六十九章 骨关节化脓性感染 第二节 化脓性关节炎Suppurative Arthritis 第一节 化脓性骨髓炎Suppurative Osteomyelitis 第二节 化脓性关节炎Suppurative Arthritis

第一节 化脓性骨髓炎 Suppurative Osteomyelitis 骨膜 化脓性细菌 骨质 炎症 骨髓

致病菌： 金黄色葡萄球菌 75%以上 溶血性链球菌 10% 其它： 白色葡萄球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、沙门氏菌、绿脓杆菌等

感染途径： 1.   经血感染 （血源性骨髓炎） 2.   直接感染 细菌从伤口侵入 3.   邻近软组织直接蔓延 ﹡血源性骨髓炎 最为严重和常见

一、急性血源性骨髓炎 Acute Hematogenous Osteomyelitis 经血 干骺端 感染灶 骨脓肿 消失或局限化 （疖、痈等） 骨膜下脓肿  ﹡骨坏死和新骨形成

好发年龄： 10岁以下儿童 男多于女   好发部位： 胫骨、股骨 60% 肱骨、桡骨

临床表现： 1.   发病急骤，先有菌血症表现，如乏力、寒战、高热，可达39~40℃ 2.   局部表现：骨端肿胀、疼痛、压痛 关节反应性积液

化验： 1.   WBC↑↑，中性WBC↑↑ 2.   ESR↑↑ 3.   早期血培养（+），脓液培养（+） 4.   局部脓肿分层穿刺

X线检查： l   早期，骨质无改变，仅软组织肿胀 l   2周后，干骺端模糊，轻度骨膜反应 l   2周后，骨破坏、死骨，骨膜增厚、新生骨

诊断与鉴别诊断： 根据症状、体征和实验室检查或影像学检查 ﹡注意：对一个发病急骤、高热的小儿，伴有肢体肿胀、疼痛、压痛时，应想到本病并立即治疗，不应等待细菌培养结果和X线征象的出现！！

鉴别： 1. 蜂窝织炎和深部脓肿； 2.风湿性关节炎与化脓性关节炎； 3.尤文氏肉瘤。

治疗： 早期诊断和早期治疗是关键！ （一）全身治疗 1. 抗菌素的应用： （1）抗菌素的选择： 首先选用对葡萄球菌有效的抗菌素，如青霉素类等 3天内无显效，及时调整 根据细菌培养结果，选用敏感抗菌素 （2）用药途径及时限： 首先采用静脉注射，病情稳定后改口服，连续用药至少3~4周。 2. 支持疗法及对症治疗

停用抗菌素的条件： ①体温正常1周以上。 ②局部症状、体征消失。 ③白细胞计数及分类正常。 ④X线片上见修复现象。

（二）局部治疗： 1.患肢抬高及制动 作用：①止痛；②防止关节挛缩畸形；③防止病理性骨折。 2.钻孔引流或开窗引流 灌注冲洗疗法

二、慢性血源性骨髓炎 Chronic Hematogenous Osteomyelitis 病因：①急性变慢性；②低毒感染。 病理：死骨、包壳、死腔、窦道 临床表现： 1. 静止阶段：无症状 肢体增粗、变形 ,皮肤瘢痕 2.急性发作阶段：肢体疼痛， 皮肤红、肿、热及压痛，窦道流脓，有时掉死骨

X线检查： 诊断 : 治疗: 可见骨质增厚、硬化、不规则骨腔和大小不等的死骨 根据病史、临床表现及X线检查 以手术为主，原则是清除死骨、炎症肉芽组织和消灭死腔。 解决三个问题：病灶清除、消灭死腔、伤口闭合

手术指征： 手术禁忌症： 有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。 1. 慢性骨髓炎急性发作阶段，不宜作病 灶清除术；   手术禁忌症： 1. 慢性骨髓炎急性发作阶段，不宜作病 灶清除术； 2.大块死骨形成而包壳尚未充分形成者

第二节 化脓性关节炎 Suppurative Arthritis 多见于儿童 男多于女 好发部位： 髋、膝关节

致病菌： 金黄色葡萄球菌 85%左右 其次白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等

感染途径： 1. 血源性传播 2. 邻近关节的化脓性病灶直接蔓延 3. 开放性关节损伤 4. 医源性

病理： 1. 浆液性渗出期 可逆性 2. 浆液纤维素性渗出期 关节软骨不同程度损毁 关节粘连与功能障碍 部分不可逆 3. 脓性渗出期 1. 浆液性渗出期 可逆性 2. 浆液纤维素性渗出期 关节软骨不同程度损毁 关节粘连与功能障碍 部分不可逆 3. 脓性渗出期 滑膜和关节软骨已破坏，渗出物脓性，重度关节粘连与功能障碍，甚至纤维性或骨性强直 不可逆性

临床表现： 1. 发病急骤，寒战、高热，可达39℃以上，甚至谵妄、昏迷； 2.关节红、肿、热、痛明显，强迫半屈曲位，功能障碍，关节积液

化验： 1. WBC↑↑，中性WBC↑↑ 2. ESR↑↑ 3. 关节穿刺和关节液检查：关节液外观改变 镜检见大量脓细胞，涂片革兰氏染色发现病原菌 寒战期血培养（+）

X线检查： 早期，关节肿胀，关节间隙稍增宽，骨质疏松，不久关节软骨破坏，关节间隙进行性变窄，软骨下骨质增生、硬化，晚期，关节间隙消失，甚至关节强直。

诊断与鉴别诊断： 根据症状、体征和关节穿刺和关节液检查可作早期诊断。 鉴别： 1.关节结核； 2. 风湿性关节炎； 3.类风湿性关节炎； 4.创伤性关节炎； 5.痛风。

治疗： 早期诊断和早期治疗是关键！ 1. 早期足量全身性使用抗菌素； 2. 关节腔内注射抗菌素； 3. 关节腔灌洗 4. 关节切开引流 5. 关节粘连的防治：早期关节被动锻炼，3周后主动运动 6. 后期病例，关节融合术、截骨术或置换术