风湿病与小乌桂汤 李 娟　 南方医科大学中医药学院 提问1：谈谈你对风湿病的认识——李静——

教学内容 风湿病基本概况 小乌桂汤在风湿病中的应用

教学要求 掌握小乌桂汤在风湿病中的应用。 熟悉风湿病的基本概念、基本特点及诊治要点。 了解风湿病的分类、治疗及小乌桂汤的源流。

风湿病与小乌桂汤 南方医科大学中医药学院 　　　　　　李 娟　教授 硬皮病

手骨关节病

牛皮癣性关节炎甲周及手指骨X线改变

结节性多动脉炎皮肤损害:足背皮肤梗死

韦格纳肉芽肿鞍鼻改变

复发性多软骨炎耳软骨炎

巨细胞动脉炎：颞动脉炎

杨梅舌

风湿病的定义及现状 定义：风湿病是指一大类目前病因与发病机制尚未清楚，主要累及关节及其周围组织的一类疾病，常可以侵犯多个系统的全身性疾病。 现状： 患者多 误诊误治多 专科医生少 发展快

风湿病的分类(1)（ACR,1993） 分 类 疾 病 Ⅰ. 弥漫性结缔组织病 SLE、RA、PSS、SS、PM、 分 类 疾 病 Ⅰ. 弥漫性结缔组织病 SLE、RA、PSS、SS、PM、 DM、 MCTD、系统性血管 炎等 Ⅱ. 脊柱关节病 AS、RS、PSA等 Ⅲ. 骨关节病 原发性、继发性 Ⅳ. 感染相关的风湿病 病毒性关节炎、反应性关节炎 V. 代谢及内分泌 痛风、假痛风、淀粉样变、 相关风湿病 Whipple’s 病

风湿病的分类(1)（ACR,1993） 分 类 疾 病 Ⅵ. 肿瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、转移瘤 Ⅶ. 神经血管性 雷诺病、红斑肢痛症、交感 分 类 疾 病 Ⅵ. 肿瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、转移瘤 Ⅶ. 神经血管性 雷诺病、红斑肢痛症、交感 神经营养不良 Ⅷ. 骨及软骨性疾病 骨质疏松、骨软化、致密性 骨炎、缺血性骨坏死 Ⅸ. 关节外疾病 滑囊炎、筋膜炎、附着点炎、 肌腱炎、纤维织炎 Ⅹ. 其它有关节表现 复发性风湿病、绒毛结节性 的疾病 滑膜炎

风湿病临床特点-1 ◆病因多样化：免疫、遗传、感染、环境等 ◆患病率高： RA：0.32% AS：0.11—0.26% OA：40岁以上10—20%，60岁以上75%

风湿病临床特点-2 ◆多反复发作，并长期进行性发展。 ◆诊断困难，不易根治。 ◆致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担。

风湿病临床特点-3 骨科 呼吸 肾内 消化 风湿病 免疫学 皮肤 血液 急诊 学科广泛

风湿病的共同特点 1. 反复发作 2. 全身症状：发热、皮疹、关节炎、淋巴 结肿大等 3. 多系统损害：免疫、心、肺、肾、消化、 血液、关节等 4. 血清学检查：多种自身抗体，如ANA等

风湿病诊断依据 1、临床特征： （1）发热 （2）皮疹 （3）关节痛/炎 （4）浆膜炎 2、辅助检查： （1）发热 （2）皮疹 （3）关节痛/炎 （4）浆膜炎 2、辅助检查： （1）自身抗体 （2）遗传标记: DR4 （3）影像学 （4）病理学 * 病史为主、检验为辅、正确运用诊断标准

风湿病诊断思路 病史的采集 性别和年龄 关节有无炎症表现 多少关节受累 有什么特殊关节受累 有无多系统损害 自身抗体检测 影像、特检、病理等 提问2：你知道的风湿病中，哪些与性别年龄相关？——朱俊卿 提问3：痛风和类风湿关节受累部位有什么不同？——冯知涛

痛风性关节炎 痛风性关节炎 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎

风湿病-分论： RA分类标准（1987） 1.晨僵: 至少1小时 (≥6周)。 1.晨僵: 至少1小时 (≥6周)。 2.多关节炎: 14个关节区中≥3个同时肿胀或积液 (≥6周) . 3.手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指 间关节肿胀(≥6周)。 4.对称性关节炎 (≥6周)。 5.皮下结节 6. X线: 手和腕关节的X线改变。 7.类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常人 的阳性率 <5%)。 *具备4条或4条以上，敏感性94%，特异性89%

风湿病-分论：RA分类标准（2009，ACR） 6分或以上肯定RA诊断 受累关节数（0-5分） 血清学抗体检测（0-3分） 1 中大关节 0分 2-10 中大关节 1分 1-3 小关节 2分 4-10 小关节 3分 >10 至少一个为小关节 5分 血清学抗体检测（0-3分） RF或抗CCP均阴性 0分 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 2分 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 3分 滑膜炎持续时间（0-1分） ＜6周 0分 ≥6周 1分 急性期反应物（0-1分） CRP或ESR均正常 0分 CRP或ESR增高 1分 标准产生过程： 1.       全球9个中心3000多例早期、炎症性关节炎病人数据库分析诊断RA、需要DMARDS治疗的关键因素 2.       22个RA专家（欧美各11名）参考以上参数，结合30个病历，分析早期RA的关键因素 3.       评分草案提交EULAR会议，根据反馈意见对其进一步改进 6分或以上肯定RA诊断

风湿病-分论：RA关节病变 RA：双手近指小关节过伸，远指小关节过屈，呈“天鹅颈”状改变，掌指关节脱位。

风湿病-分论：RA肝脾病变 Felty综合征.严重类风湿性关节炎,伴肝脾肿大

风湿病-分论：RA影像学表现 RA晚期。关节间隙狭窄，部分指间关节融合；双手小指近节指间关节脱位；各腕骨骨质疏松，边缘不清，见小囊状骨质破坏区。 RA双侧髋关节面增生硬化，关节面下见小囊状密度减低骨质破坏区，双侧股骨头碎裂扁平，关节间隙变窄。

风湿病-分论：RA影像学表现 RA MRI示膝关节囊积液扩张，图A示T1加权呈低信号，图B示T2加权呈高信号。

风湿病-分论：RA肺部病变

风湿病-分论：RA关节外病变

风湿病的治疗 非甾体抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX2抑制剂、选择性 COX2抑制剂 糖皮质激素 改善病情抗风湿药（DMARDs）： 柳氮磺吡啶 、羟氯喹、甲氨喋呤、环磷酰胺、 来氟米特、 生物制剂 免疫及生物学治疗 1、靶分子治疗 (HLA、TCR疫苗及基因治疗) 2、免疫净化（免疫吸附） 3、免疫重建 抗痛风药 软骨保护剂 植物药 问题4：你了解的糖皮质激素副作用有哪些？——李瑞昌

风湿病—痹病 中医古籍对痹病很早就有病因、病机、分类、治疗等方面的相关阐述。 痹病——泛指机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致使气血凝滞，经络痹阻，引起相关系统疾病的总称。

风湿病—痹病 《内经》：内痹和外痹，如五脏痹、五体肢节痹，反映了痹病的基本内容。 《素问·痹论》 风寒湿三气杂至，合而为痹。 所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。 五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。 故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……皮痹不 已，复感于邪，内舍于肺。

风湿病—痹病证候特征 行痹：游走不定，恶风寒。 痛痹：疼痛剧烈，部位固定，遇寒加重，得热 则缓。 着痹：疼痛重着，手足沉重，肌肤麻木。 热痹：疼痛灼热，欣红，肿胀剧烈，筋脉拘急。 顽痹：关节剧痛，肿大，僵硬变形，屈伸受限。 共同特点：肢体关节疼痛

风湿病—痹病 《医宗必读·痹》 治外者，散邪为急，治脏者，养正为先。 治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵 参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。 治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵 参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害。 治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵 参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自 无顽麻。

孙思邈《论痹》 “凡治痹症，不明其理，认毒烈诸药 套药施之，虽舒缓一时，终伤其肺， 累及性命，此医之罪也”

小乌桂汤 –组成 麻黄10 桂枝10 当归10 党参15 石膏20 干姜15 炙草10 川芎10 白芍15 北芪20 川乌10 知母10 麻黄10 桂枝10 当归10 党参15 石膏20 干姜15 炙草10 川芎10 白芍15 北芪20 川乌10 知母10 防风10 附子10 丹皮10 ——小续命汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤 提问5：乌头汤和桂枝芍药知母汤的出处及原条文——夏冒李

小乌桂汤 –桂枝芍药知母汤 出处——《金匱要略》：诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 组成：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚 用法：上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 提问6：身体尪羸中的尪羸是什么意思？——蔡少航

小乌桂汤 –桂枝芍药知母汤 功用：祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。 主治：风湿历节 配伍特点：方中桂枝、麻黄、防风温散寒湿于表，芍药、知母和阴行痹于里，白术、附子助阳除湿，生姜、甘草和胃调中。同时麻、桂得术能兼除表里之湿，合以附子可温经复阳；生姜既助麻黄散寒，又助白术、甘草和中。 诸味相伍，合而用之，则表里兼顾，风湿俱去，有温散而不伤阴，养阴而不碍阳之妙。

小乌桂汤 –乌头汤 原文：病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。 组成：川乌 麻黄 芍药 黄芪 甘草 用法：麻黄 芍药 黄芪 炙甘草各9克 川乌6克(哎咀，以蜜400毫升，煎取200毫升，即出乌头），上五味，哎咀四味。以水600毫升，煮取200毫升，去滓，纳蜜煎中，更煎之，服140毫升，不知，尽服之 功用：温经散寒，除湿止痛 主治：寒湿历节

小乌桂汤 -小续命汤 源流：出自《千金要方》：治卒中风欲死,身体缓急,口目不正,舌强不能语,奄奄忽忽,神情闷乱,诸风服之皆验，不令人虚。 《医方集解》：内虚邪中，时人罕用。 组方：麻黄 桂枝 当归 党参 石膏 干姜 川芎 丹皮 甘草 功用：温经通阳，扶正祛风

小乌桂汤-方解 麻黄、桂枝发汗解表，驱邪外出，桂枝亦有“以枝达肢”之意，助药力去行病所。 白芍缓急止痛，配桂枝调和营卫，助邪外出。 黄芪、党参、防风、甘草益气固表。 附子、川乌温经散寒止痛。 当归配川芎行气活血，从而获得“治风先治血，血行风自灭”之疗效。 临床根据具体辨证作相应加减。

小乌桂汤-功用 补肝肾、益气血、活血通络、祛风散寒除湿。 调整全身整体功能、扶正固本祛邪，在中医辨证与辨病相结合的理论的指导下，主要用于治疗以“关节痛”为主要症状的临床常见风湿病，以寒痹不肿最为适宜。

小乌桂汤-临床应用 RA、AS、OA等以关节疼痛症状为主要表现，寒湿痹、寒热错杂以寒为主、久痹复感风寒。 关节肿胀可加用薏米30、土茯苓15、川萆薢15。 合并有皮疹可配合荆芥连翘汤。 有水肿蛋白尿表现的可合用五苓散、真武汤等。

小乌桂汤-临床应用 加引经药 上肢关节痛＋羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛。 下肢关节痛＋独活、牛膝、防己、萆薢通经活络，祛湿止痛。 腰背痛＋杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断温补肾气。

小结 风湿病的基本概念、临床特征、诊治要点。 小乌桂汤的组方原则、主治、治则及方药。

思考题 1、对风湿病有什么认识？ 2、痹病与风湿病的联系？ 3、小乌桂汤在风湿病中如何应用？

谢谢大家！