第七节 冠状动脉 粥样硬化性 心脏病 （CHD）
教学目的 1. 掌握冠心病的概念、病因；心绞痛 的概念、临床表现、护理诊断和护 理措施； 2. 熟悉心绞痛的健康教育、治疗要点； 3 教学目的 1.掌握冠心病的概念、病因；心绞痛 的概念、临床表现、护理诊断和护 理措施； 2.熟悉心绞痛的健康教育、治疗要点； 3.了解冠心病和心绞痛的分型、实验室 及其他检查等。
一、概述 1.概 念 掌握 简称冠心病。 CHD是 指冠状动脉粥样硬化使血管腔 狭窄或阻塞， 和（或）因冠状动脉功能性 改变， 导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起 简称冠心病。 的心脏病。 （又称缺血性心脏病。）
2.流行病学 “第一杀手” 死亡数 地区差异 总体趋势
掌握 二、病因 （一）主要危险因素 1.年龄与性别： 不可改变的因素。 2. 血脂异常：最重要的危险因素。
血脂异常≠血脂升高 总胆固醇 （TC） 甘油三酯 （TG） 低密度脂蛋白 （LDL） 极低密度脂蛋白 （VLDL） 载脂蛋白B （ApoB） 高密度脂蛋白 （HDLⅡ） 载脂蛋白A （ApoA）
（一）主要危险因素 3.高血压 4.吸烟 5.糖尿病
（二）次要危险因素 1.肥胖 2.西方的饮食方式 3.从事体力活动少 脑力劳动紧张
（二）次要危险因素 4.遗传因素 5. A型性格者 6.其他
三、发病机制 “内皮损伤反应综合学说” 内皮损伤 脂质侵润 冠状动脉 狭 窄 或 闭 塞 血小板聚集 血栓形成 平滑肌细胞克隆
四、临床分型 1.隐匿型（无症状型） 2. 心绞痛型：最常见 3. 心肌梗死型 4. 缺血性心肌病型 5. 猝死型
一、概念 掌握 AP是冠状动脉供血不足，心肌 急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的 临床综合征。 主要表现：发作性胸痛或胸部不适。
二、病因 1.冠状动脉粥样硬化 2.主动脉瓣病变 3.常见诱因 4.其他：
三、发病机制 主要为冠脉的供血 与心肌的需血之间 发生矛盾（失衡）。
四、临床分型 稳定型心绞痛 1.劳累性 心绞痛 初发型心绞痛 不 稳 恶化型心绞痛 定 梗 型 死 心 前 卧位型心绞痛 绞 心 痛 绞 2.自发性 心绞痛 变异型心绞痛 变异型心绞痛 急性冠脉功能不全 急性冠脉功能不全 梗死后心绞痛 梗死后心绞痛 3.混合型 心绞痛
（1）稳定型心绞痛：最常见。 特点是疼痛在体力活动、情绪激动 或其他增加心肌耗氧量时诱发， 休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。 恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛又被称为“梗死前心绞痛” 17
（2）不稳定型心绞痛： 原为稳定型心绞痛，在1个月内 疼痛发作的频率增加、程度加重、 时限延长、诱发因素变， 硝酸类药物缓解作用减弱；
1个月之内新发生的心绞痛， 并因较轻的负荷所诱发； 休息状态下发作心绞痛或较 轻微活动即可诱发； 发作时表现有ST-T段抬高的 变异型心绞痛也属此列。
五、临床表现 掌握 1.症状：典型AP的特点。 （1）部位：胸骨后/心 前区，手掌大小范围， 界线不很清楚，放射痛；
1.症状：典型AP的特点 （2）性质 （3）诱因 （4）持续时间 （5）缓解方式 （6）发作频率
2.体征 平时：一般无异常体征； 发作时： 面色苍白、焦虑、皮肤湿 冷或出汗；BP升高、心率 增快，有时出现第4心音， 奔马律；可有暂时性心尖 部收缩期杂音。
1.心电图（ECG）检查： 发现、诊断心绞痛最常用检查方法。 静息：正常ECG； 发作时：ST-T段压低，T波倒置。 2.放射性核素检查 六、实验室及其他检查 1.心电图（ECG）检查： 发现、诊断心绞痛最常用检查方法。 静息：正常ECG； 发作时：ST-T段压低，T波倒置。 2.放射性核素检查
3.冠状动脉造影：有确诊价值， 并对选择治疗方案及预后判断 极为重要。
七、治疗要点 改善冠脉血供， 减轻心肌耗氧量， 治疗动脉粥样硬化。 原则 缓解(终止)急性发作 预防再发作。 目标
（一）发作时的治疗 1.一般治疗 2.药物治疗： 首选--硝酸酯类药物。 （二）发作间期（缓解期）治疗 1.一般治疗
2.药物治疗 抗血小板药物：阿司匹林 硝酸酯类药物：硝酸甘油 钙拮抗剂：维拉帕米、硝苯地平 β受体阻滞剂：普萘洛尔（劳力性） 3.特殊治疗 冠状动脉介入治疗、手术治疗。
八、常见护理诊断、措施 疼 痛 （1）休息 （2）心理护理 （3）给氧 （4）疼痛观察 （5）用药护理 （6）避免诱因 掌握
活动无耐力 （1）评估 （2）制定活动计划: 不出现心绞痛为度 （3）不良反应的观察及处理
知识缺乏 （1）解释并避免心绞痛发作的诱因； （2）合理选择食谱， 避免刺激性食物并戒烟酒， 保持大便通畅， 肥胖者控制体重；
（3）适当参加体力劳动和身体锻炼； （4）发作时能熟练使用硝酸甘油， 懂得发作的自我保健， 不能缓解时及时就医；
（5）坚持按医嘱服药， 自我监测药物副作用， 定期门诊随访； （6）讲解有关急性心梗的前驱症状， 有变化要及时就医， 警惕心梗的发生；
潜在并发症：急性心梗 （1）避免过劳 （2）陶冶性格，克制不良情绪 （3）避免暴饮暴食 （4）避免寒冷刺激 （5）保持大便通畅
（6）戒烟酒，不饮浓茶咖啡 （7）洗澡要特别注意 （8）识别心梗的先兆症状， 一旦出现，就地抢救。
九、保健指导 1.注意饮食： 低热量、低脂肪、 低胆固醇、 低盐、高纤维素饮食 2.避免诱发因素 3.坚持按医嘱用药
4.定期进行各种检查： 心电图、血糖、血脂 5.注意日常生活护理： 洗浴注意事项 6.病情变化随即就诊
体检：平时无异常体征，发作时常见面色苍白，表情焦虑，血压升高，心率增快，余无殊。心电图于发作时可见ST段压低，T波倒置。心肌酶谱正常。 病例分析：患者男性，45岁，干部。 近半月来劳累后于心前区发生数次压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指；每次发作持续3～5分钟，停止原来活动后疼痛可缓解；以往无类似发作史。有烟酒嗜好。 体检：平时无异常体征，发作时常见面色苍白，表情焦虑，血压升高，心率增快，余无殊。心电图于发作时可见ST段压低，T波倒置。心肌酶谱正常。 初步诊断：冠心病心绞痛。
心肌梗死（AMI） 一、概念 是指因冠状动脉供血急剧减少或 中断，使相应的心肌严重而持久地缺 血导致心肌坏死。
二、流行病学 性别：男：女=2～5∶1； 年龄：40岁以上占绝大多数； 季节：冬春两季发病较高； 地区：北方>南方地区； 易患因素同心绞痛。
几乎所有AMI都由冠脉硬化基础上发生血栓形成所致； 三、病因和发病机理 基本病因：冠状动脉粥样硬化 几乎所有AMI都由冠脉硬化基础上发生血栓形成所致； 绝大多数心梗是由于不稳定的粥样斑块引起。
发病机理 冠脉硬化 管腔狭窄超过75% 不稳定粥样斑块 持续痉挛 斑块增大、破溃、 出血血栓形成 管腔闭塞
促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因： 交感神经活动增加， 1.晨起6～12时： 易使冠状动脉痉挛。 2.在饱餐特别是进食高脂肪后： 血小板易于集聚而致血栓形成。 3.重体力活动、情绪激动、血压剧升或用力 大便时：心肌需氧需血量猛增，冠状动脉 供血明显不足。
三、临床表现 （一）先兆：50%~81.2%患者出现 前驱症状：乏力、胸部不适、心悸、气急、烦躁、心绞痛等。 初发型和恶化型心绞痛为最突出。
（二）症状 1.疼痛 多发生于清晨； 部位：与心绞痛相同； 性质：压榨、窒息、烧灼样； 无明显诱因；
休息和含用硝酸甘油多不能缓解； 有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。 2.全身症状：疼痛后的24~48h出现。 发热（38℃左右）、心动过速、 持续时间：数小时或数天； 休息和含用硝酸甘油多不能缓解； 有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。 2.全身症状：疼痛后的24~48h出现。 发热（38℃左右）、心动过速、
WBC增高、血沉加快。 3.胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹胀痛等。 4.心律失常 75%~95%患者出现； 起病24h小时内最多见；
室性心律失常最多见：室性期前 收缩； 5.低血压和休克：见于20%的患者。 疼痛缓解而收缩压＜80mmHg，并有症状者 休克； 多在起病后数小时~1周内发生；
主要是心源性。 6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭； 见于32%~48%的患者； 最初几天内发生；
（三）体征 1.心脏体征 心脏增大、心率增快、奔马律、 心包摩擦音、杂音 2.血压：降低 3.其他
四、实验室及其他检查 1.心电图：特征性改变 2.超声心动图 3.放射性核素检查
4.实验室检查 血清肌钙蛋白测定：心肌坏死特异性标志物，4～6小时升高，可持续7～14天。
五、治疗要点 （一）一般治疗 休息、吸氧、镇静、止痛、监护。 （二）一般药物治疗 阿司匹林、硝酸酯类药物
β受体阻断剂、 ACEI、 肝素 （三）再灌注治疗 1.溶栓疗法 尿激酶（UK） 链激酶（SK） 2.介入治疗（PCI） 直接PTCA
支架置入术
3.消除心律失常 4.控制休克 5.治疗心力衰竭 6.其他
六、护理诊断 1.疼痛 2.活动无耐力 3. 有便秘的危险 4.潜在并发症：心律失常、心衰
七、护理措施 1.疼痛 （1）休息 （2）给氧 （3）心理护理 （4）止痛治疗的护理
（5）溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通道； 询问近期有无溶栓禁忌证； 溶栓前检查； 准确、迅速地配制并输注溶栓 药物；
用药后观察副反应； 溶栓后判断溶栓是否成功。 2.活动无耐力 （1）评估适应证 （2）解释合理活动的意义 （3）康复训练
（4）训练时的监测 3.有便秘的危险 （1）排便情况评估 （2）采取通便措施 （3）心理疏导 4.密切观察病情