多重耐药菌感染流行趋势 伍勇 中南大学湘雅三医院

多重耐药菌 多重耐药菌：多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、β-内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。 多重耐药性(multiple resistance, MDR) 系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性。最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA, 以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对青霉烯类敏感; 嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药。MDR的出现决定了联合用药的必然; MDR菌株的高频率出现, 意味着抗微生物药物时代即将结束。

多重耐药菌

针对主要革兰阴性菌（非发酵菌） 对以下≧2类抗菌药物耐药 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡腭 多种耐药（Multidrug-resistance)： 泛耐药（Pandrug-resistance): 对以下≧2类抗菌药物耐药 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡腭 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南） 含有β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 对几乎所有类抗菌素耐药，不包括多黏菌素B、多粘菌素E、替加环素。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。 Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2: S43-8 Clin Microbiol Rev 2008; 21: 538-82 N Engl J Med 2008; 358: 1271-81

超级细菌 泛指临床上出现的多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌 （MDRSP）、多重抗药性结核杆菌 （MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。 科学称谓应该是“产NDM-1耐药细菌”，即携带有NDM-1基因，能够编码Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成的感染 “产NDM-1耐药细菌”与传统 “超级细菌”相比，其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素具有“多重耐药性”，而是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为 “泛耐药性”（pan- drug resistance, PDR）。

多重耐药菌其他定义： 常规抗菌药物耐药（氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类、喹诺酮类、四环素类），但对氨苄西林/舒巴坦、多粘菌素E敏感 --J Hosp Infect 2003; 54: 32-8 对青霉素类、头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类、氨基培南及氨曲南耐药 --Int J antimicrob Agents 2003; 21: 58-62 对亚胺培南或美罗培南+阿米卡星或妥布霉素+一个三代头孢菌素耐药 --Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 275-9

万古霉素耐药肠球菌（VRE） VRE耐药机制： VRE的细胞壁 肽糖前体末 端的D-丙氨酰 -D-丙氨酸发 生了改变， 万古霉素不 能与之相结 合，因此， 不能抑制VRE 的细胞壁合 成。 Murray BE; N Engl J Med 2003; 342: 710-721

VRE分布

2008年12家医院粪肠球菌和屎肠球菌VRE情况 资料来源：CHINET

Classification of the Enterococcus with Vancomycin-resistance Tn1546 Tn1352 Tn1352 Tn1352 World Notes on Antibiotics, 2010, Vol. 31,No. 1

Classification of the Enterococcus with Vancomycin-resistance 粪肠球菌 屎肠球菌 尿肠球菌 鹑鸡肠球菌 铅黄肠球菌 黄色肠球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 菌株 屎肠球菌 粪肠球菌 粪肠球菌 World Notes on Antibiotics, 2010, Vol. 31,No. 1

VRE接合试验结果及接合菌质粒分析 滤膜接合试验结果：6株VRE菌株接合转移成功 VRE接合菌均含有一个54kb大小的质粒 ← 54kb ← 染色体 图 部分VRE接合菌菌株质粒电泳图 V517: 质粒大小Marker； 1— 6为接合菌

VRE to VRSA（万古霉素耐药金葡菌） VRE可以将糖肽类耐药性转移到毒性更强的细菌，如金葡菌（VRSA），造成对人类健康更大的危险。

万古霉素耐药肠球菌（VRE）

2008年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率 金黄色葡萄球菌 MR株数/总株树 （%） MR株数/总株数 华山医院 421/543 77.5 北京医院 214/279 76.7 瑞金医院 375/566 66.3 上海儿科医院 43/291 14.8 协和医院 221/380 58.7 上海儿童医院 68/353 20.4 同济医院 257/417 62.6 重庆一院 8/18 44.4 浙江一院 107/214 50.0 甘肃人民医院 58/112 51.8 广州一院 79/20 65.8 新疆一院 65/146 44.5 总计 1916/3439 55.7 （14.8 - 77.5） 资料来源：CHINET

MRSA多位点序列分析（MLST）

我院60株MRAS情况 PRGE Strains MLST SCCmec A 32 2 ST239 St239slv III B 12 C D 1 ST59 E ST6 III型SCCmec包括SCCmercury和3A型SCCmec

MRSA的治疗 旧药 ——万古霉素或去甲万古霉素： VRSA，VISA 新药 ——利奈唑胺获批治疗： MRSA，VRSA，VRE

肠杆菌科细菌 临床关注的主要β-内酰胺酶： 超广谱-内酰胺酶（ESBLs） 高产头孢菌素没（AmpC酶） 极少数菌株产碳青霉烯酶（金属酶、2f组碳青霉烯酶）

肠杆菌科细菌碳青霉烯酶 克隆传播快、临床监测方法少，导致耐药的肺克不能及时被检出，导致流行。 分别只在从环境总分离的居泉沙雷菌和肺克重发现 GES 对碳青酶烯类水解能力很弱，不足以产生耐药 KPC 克隆传播快、临床监测方法少，导致耐药的肺克不能及时被检出，导致流行。 SME 只在粘质沙雷菌中检出 IMI/NMC 在阴沟肠杆菌和阿氏肠杆菌中发现 SFC-1/SHV-38 分别只在从环境总分离的居泉沙雷菌和肺克重发现

KPC简介 – class A carbapenemase GES, KPC, SME, IMI/NMC, SFC-1, SHV-38 Class A carbapenemase Bush β-酶分类 Ambler β-酶分类 2 青霉素酶和超广谱酶[2a，2b(2be,2br), 2c, 2d, 2e, 2f] A 青霉素酶，如TEM1、SHV1、ROB1或PC1酶 KPC

KPC简介 – class A carbapenemase （Klebsiella Pneumoniae Carbapenenase） -2001年在美国North Carolina州首次报道 -属于A类2f组丝氨酸碳青霉烯酶β-内酰胺酶 -水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有β-内酰胺类抗生素，但对头孢他啶和头孢西丁相对较弱 -酶抑制剂如克拉维酸有部分抑制作用 -编码基因位于质粒上

产KPC菌株的快速播散 产KPC菌株的快速播散 -2001：美国 -2001~2008：美国24个州 -2005：法国（病人曾在美国住院治疗） -2006：哥伦比亚、以色列 -2007：中国 -2008：希腊、古巴、苏格兰、英国 -2009：巴西、挪威、瑞典、爱尔兰

Nordmann P. Lancet Infect Dis. 2009 Apr; 9 (4): 228-236

产KPC酶的菌株 肺炎克雷伯菌 其他肠杆菌属：大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、沙门菌、肠杆菌属、黏质沙雷菌、弗劳地枸橼酸杆菌和奇异变形杆菌 铜绿假单胞菌 恶臭假单胞菌

中国产KPC酶菌株 2007年初报道了我国首株产KPC-2酶肺炎克雷伯菌 产KPC菌株：浙江、上海、江苏、安徽、广州、郑州 - 浙江省5个地区10多家医院：主要是肺炎克雷伯菌 - 其他肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、弗劳地枸橼酸杆菌和黏质沙雷菌

中国产KPC酶菌株 61Kb

中国产KPC酶菌株 不同地区存在不同流行的克隆型，但有少数交叉传播

产KPC菌株同源性分析 M A1 A2 A3 B1 B2 C1 C2 C3 D1 E1 E2 F1 F2 E3 1135 668.9 452.7 389.4 336.6 310.1 244.4 216.9 173.4 167.1 138.9 104.5 78.2 64.7 33.3 28.8 20.5

肠杆菌科细菌对碳青霉烯类“敏感”和碳青霉烯酶筛选的标准 抗菌药 CLSI“S”标准 “S”范围菌株的blaKPC筛选的标准 MIC （ug/ml） 抑菌圈 （mm） 厄他培南 2 19 19~21 亚胺培南* 4 16 2~4 没有** 美罗培南 16~21 *亚胺培南不用于筛选变形杆菌属/普罗威登菌属/摩根菌属 **不采用（检测性能差）

改良Hodge试验 菌液制备：1:10稀释0.5McF ATCC 25922 按K-B法接种细菌于MH琼脂平皿；并贴厄他培南或美洛培南纸片 E. Coli ATCC 25922 厄他培南抑制 E. Coli ATCC 25922的生长 菌液制备：1:10稀释0.5McF ATCC 25922 按K-B法接种细菌于MH琼脂平皿；并贴厄他培南或美洛培南纸片 待查菌使用无菌环（1cml）按左图模式划线 过夜培养 观察待查菌划线周围：ATCC25922生长情况-可指示碳青霉烯类水解酶 阳 性 阳 性 阴 性 不同大小MH琼脂平板的容量（100mm或150mm） 小平板 大平板 纸片 1 1~4 测试株 1~6 质控株 2 E. Coli ATCC 25922 生长增强 CLSI M100-S19. App G. p138

Antimicrob Agents Chemother. 2009 Mar

中国产KPC酶菌株

CDC 和 HICPAC推荐 医院内碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌（Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae, CRE) (或产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌）感染的预防及控制！

CRE感染的预防及控制 对于定植或感染碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌科细菌（Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae, CRE）或产碳青霉烯肠杆菌科细菌的病人，所有的医疗设备都应实施接触预防！

回顾6-12个月临床培养结果来判断是否已经存在未能识别的CRE菌株 不存在 存在 应该在高危科室（如ICU，有CRE检出的科室，大量使用光谱抗菌药物的科室）进行CRE的重点调查（单个病房的有效监测） 继续对临床感染进行监测

CRE感染的监测 临床标本中培养到CRE或产碳青霉烯酶的克雷伯菌或大肠埃希菌；或定点范围的调查中检出未能识别的CRE定植 传播途径的监测 在CRE流行区域，CRE传入的可能性增加，预防传播的措施按照CDC2006年医疗环境中多重耐药菌控制指南！ (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroguideline2006,pdf)

产KPC酶菌株的耐药性 单产KPC酶菌株表现只是对碳青霉烯类抗生素敏感性降低，合并膜孔蛋白缺失，高度耐药 可与其它质粒介导的耐药基因同时存在，如qnr、OXA、ESBLs、AmpC、氨基糖苷甲基化酶基因等，可形成所有常规抗菌药物耐药

43株产KPC-2菌株抗菌药物敏感性 抗菌药物 肺炎克雷伯菌（40株） 产酸克雷伯菌 （1株） 阴沟肠杆菌 弗氏枸橼酸 MIC范围 亚胺培南 4~256 32 ＞256 4 ＞32 美罗培南 16~256 8 厄他培南 16 头孢吡腭 2~256 128 64 头孢他啶 32~256 256 头孢噻腭 64~256 96 氨曲南 128~256 头孢西丁 哌拉西林 哌拉西林/三唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 环丙沙星 8~256 TMP/SMZ 0.25~32 阿米卡星 2 多粘菌素B 0.5~4 1 0.5 多粘菌素E 0.5~2 替加环素

产KPC菌株的临床治疗 据报道，一些KPC基因PCR扩增阳性但体外亚胺培南敏感的肺炎克雷伯菌感染的病人，经临床上亚胺培南或美罗培南治疗后，临床疗效及细菌学评价失败（美国纽约一家医院） Diagnostic Microbiology and Infectous Disease, 2009

产KPC菌株的临床治疗 Diagnostic Microbiology and Infectous Disease, 2009

产KPC菌株的临床治疗 产KPC菌株体外药敏试验可对所有常用抗菌药物耐药，但对替加环素、多粘菌素B和多粘菌素E敏感率较高，在国外已用于治疗 2008年SENTRY监测项目发现73株产KPC酶肠杆菌科细菌对替加环素敏感率为100% 但Daly等报道一例用替加环素治疗失败，由产KPC酶肺炎克雷伯菌形成的脓肿，从刚分离时体外MIC值0.5ug/ml，到治疗过程中升到2ug/ml 因为尿液中浓度低，替加环素不推荐用于治疗尿道感染

产KPC菌株的临床治疗 多粘菌素B治疗碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌感染后引起多粘菌素B敏感性下降的报道（美国纽约） 标本来源 标本类型 分离日期 (年-月-日) 治疗时间（天） 多粘菌素B MIC（ug/ml） 患者1 腹腔积液 06-3-28 14 1.5 血液 06-4-13 32 患者2 CSF 05-11-5 21 0.75 05-11-26 12 患者3 05-12-7 5 05-12-12 1024 JCM, Mar, 2009

产KPC菌株的临床治疗 胰腺手术 产KPC酶肺克败血症 仅头孢他啶中介 没有替加环素和多粘菌素时代如何治疗： （头孢他啶+阿莫西林/克拉维酸+磷霉素）

中国将出现产碳青霉烯酶肠杆菌流行可能（KPC-2菌株） 重新鉴定和药敏，避免遗漏 提高敏感性，早发现，早控制

常见的非发酵菌 非发酵菌 假单胞菌属 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 鲍曼不动杆菌 窄食单胞菌属 伯克霍尔德菌属 产碱杆菌属 黄杆菌属 其他菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 伯克霍尔德菌属 洋葱伯克霍尔德菌属 产碱杆菌属 黄杆菌属 其他菌属

碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌株PFGE分型

MBLs inIRPA （2006-2007,16个城市，28家医院） 共24株（8个PFGE型A-H）占亚胺培南不敏感菌株（264株）9% 金属酶基因型 菌株数（株） PFGE型 广州 IMP-9 13 A, F VIM-2 1 C 杭州 H E 石家庄 4 B, D 天津 2 B, C 上海 G 武汉 B 共24株（8个PFGE型A-H）占亚胺培南不敏感菌株（264株）9%

IPM不敏感铜绿假单胞菌菌株OprD2表达情况

OprD2基因变异（插入序列） OprD2 100bp 1122bp ISpa1328 8bp 8bp 200bp 2459bp ISpa1328 8bp 8bp 200bp 2459bp 在OprD2结构基因序列117bp碱基处（GenBank：X63152的852bp位碱基处）插入一个约1300bp大小的插入序列ISPa1328（Genbank： AY539833） —— 两侧有8bp的正向重复序列 —— 同一位点插入 —— 正向或反向插入 —— 可存在于不同克隆

绿脓杆菌感染治疗原则 首先要区别定植或感染 绿脓杆菌感染单药/联合治疗的争论还没有结束 — 缺乏严格的大规模、随机、对照临床实验 下列情况下考虑联合治疗 — 绿脓杆菌肺炎合并菌血症 — 感染性心内膜炎 — 在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后再考虑是否停用一种药物。 权衡利弊，使用多粘菌素

MDR-AB全球流行 从西班牙到挪威，出现了令人担忧的多重耐药鲍曼不动杆菌杆菌“入侵”现象 在驻阿富汗和伊拉克美军和英军的外伤士兵中流行，造成严重的公共卫生问题 http;//www.acinetobacter.org

出现社区感染 南非报道了一例社区获得的鲍曼不动杆菌脑膜炎 台湾报道了两例鲍曼不动杆菌所致的社区获得性眼内膜炎 亚洲、澳大利亚报道了多例社区获得性鲍曼不动杆菌肺炎 不动杆菌可能成为重要的社区感染致病菌 Loeman W, et al. JMM, 2008,57: 676-8 Chen KJ, et al. AAC, 2008, 52: 1148-50

舒巴坦在不动杆菌感染中的价值 本身是一种β-内酰胺酶的抑制剂： — 克拉维酸 — 三唑巴坦 体外对不动杆菌/脆弱拟杆菌有高活性 — 三唑巴坦 体外对不动杆菌/脆弱拟杆菌有高活性 — 作用机制：与PBP2接合 — 时间要长至少2个星期

替加环素对不动杆菌的活性 PubMed上22篇文献报道了替加环素对2384株不同杆菌（1906株鲍曼不动杆菌）的抗菌活性，其中90%以上菌株（包括MDRAB和CRAB）MIC小于2mg/L 8个临床试验包括42个MDRAB感染的重症患者，其中32个患者使用替加环素得到较好的疗效；3个患者在使用过程中进展为替加环素耐药 以色列学者报道多个替加环素耐药鲍曼不动杆菌克隆的流行 体外抗菌活性测定影响因素多，较难评价；体内疗效经验有待继续积累。 Drosos EK, et al. JAC, 2008, 62: 44-45

谢 谢 ！