福建医科大学附属协和医院超声科 肾脏淋巴瘤的超声诊断 梁荣喜 2014年2月
病例1. 洪水土 男，43 病案号：612648 主述：左腰部酸痛半年余 偶有尿频尿急尿痛，偶有排肉眼血尿，无脓尿
肾盂肾盏不规则扩张， 壁增厚，内透声差
超声报告： 左肾大小正常，实质回声均匀，肾盂肾盏不规则扩张，壁增厚，内透声差。右肾大小形态正常，实质回声均匀，肾盂肾盏无扩张。双肾血管未见明显异常。双侧输尿管未见扩张。膀胱壁增厚、粗糙，呈锯齿样改变，局部见小结节样突起。前列腺无增大，未见明显异常回声。
KUB+IVP 左肾积水，左肾盂及输尿管显示不清，左肾功能差， 右肾功能好
超声报告： 1.左肾肾盂肾盏不规则扩张，内透声差（结核？） 2.膀胱壁增厚、粗糙 CT报告： 1.右肾肾盏不规则扩张积水伴实质多发囊性改变，考虑结核可能
术中：左肾及输尿管与周围组织粘连， 解剖左肾标本：左肾盂内米汤样脓液） 病理： 左肾结核伴干酪样坏死，累及输尿管。
病例2. 2011.08.21 患者男，26岁，病案号：666605 主述：头痛1个月，伴上睑下垂，复视3周. 就诊厦门眼科医院，考虑“右侧动眼神经麻痹”，行MR检查提示：“垂体占位”，转诊我院。 血常规：白细胞11.1*109/L ，中性粒细胞百分比91.0%，计数：10.13*109；淋巴细胞计数0.75*109；尿常规：尿红细胞1＋
右肾 右侧输尿管 膀胱
8月27号 左肾轻度积水 膀胱壁明显增厚 前列腺
急诊:双肾大小正常，实质回声尚均匀，肾盂肾盏扩张，前后径分别约1. 3cm(左), 1 急诊:双肾大小正常，实质回声尚均匀，肾盂肾盏扩张，前后径分别约1.3cm(左), 1.4cm(右),其中右侧肾盂肾盏内透声差，内可见实体及絮状物回声，未见明显血流信号，右侧输尿管上段扩张，内径约1.2cm，内透声差，管壁欠光滑，近第二狭窄处径约0.7cm，下段气体干扰显示不清。左侧输尿管未见扩张。膀胱壁明显增厚，最厚约2.0cm。前列腺增大，约4.9cm×3.9cm, 内回声明显不均，血供无增多。双侧精囊腺未见明显异常回声。腹膜后气体干扰显示欠清。腹腔见少量游离液性区。
超声报告 TB? 1. 胆囊息肉样病变 2. 左肾积水 3. 右肾盂肾盏扩张伴实体及絮状物回声 4. 右侧输尿管中上段扩张 5. 膀胱壁增厚 1. 胆囊息肉样病变 2. 左肾积水 3. 右肾盂肾盏扩张伴实体及絮状物回声 4. 右侧输尿管中上段扩张 5. 膀胱壁增厚 6. 前列腺增大伴回声不均 7. 少量腹水 TB?
右肾体积增大，双肾密度减低，边缘模糊，密度不均，双侧输尿管轻度扩张。左肾前端见一液性低密度影，边界尚清，双肾盂轻度扩张。 腹腔内肠道结构未见明显大的肿块影，肠壁未见明显增厚。盆腔内膀胱充盈尚可，后壁明显增厚，最厚层面达2.1cm，膀胱三角间隙较模糊，双侧精囊亦较模糊，前列腺弥漫性增大，横径达5.7cm，前后径达3.2cm，周边境界较模糊。盆腔内未见明显肿大淋巴结，未见积液。
盆腔内膀胱充盈尚可，后壁明显增厚，最厚层面达2. 1cm，膀胱三角间隙较模糊，双侧精囊亦较模糊，前列腺弥漫性增大，横径达5 盆腔内膀胱充盈尚可，后壁明显增厚，最厚层面达2.1cm，膀胱三角间隙较模糊，双侧精囊亦较模糊，前列腺弥漫性增大，横径达5.7cm，前后径达3.2cm，周边境界较模糊。盆腔内未见明显肿大淋巴结，未见积液。
CT诊断 1.双肾密度减低，双肾肾盂输尿管轻度扩张，右侧肾盂输尿管内密度稍高，膀胱后壁增厚， 2.前列腺增大 3.腹腔内少量积液，腹腔腹膜后脂肪间 隙肿胀。 4.双侧胸腔少量积液
患者，男，60岁 病案号：774340 病例3. 主述：反复左腹痛伴肉眼血尿6年 入院前7个月左腹痛加剧，省二医院泌尿系彩超：双肾窦回声增强，左肾多发结石伴局限性积水；---镇痛、解痉处理； 入院前6个月 省二医院CT：左肾多发结石，左肾积水，右肾下极占位性病变，建议增强扫描； 入院前3个月，省二CT:右肾下极沿肾包膜葡行性生长肿块，较前增大，考虑：血管平滑肌脂肪瘤？淋巴组织增生性疾病待排除，建议MR检查；
尿常规：白细胞99.7个/ul,红细胞36.2个/ul, 血常规：白细胞，淋巴细胞，中性粒细胞正常，血红蛋白96g/l
彩超检查：
超声描述 左肾增大,下极见一低回声团块,约6.7cm×6.3cm,界尚清，形态不规则,下极局部突向肾脂肪囊内,内见少量血流信号,中上肾盏扩张,前后径约1.7cm,内见数个点状团状强回声，大者约1.3cm×1.1cm，中部肾包膜下见少量弧形液性区，径约1.0cm。左肾下极下方、腰大肌前方见一低回声结节,大小约2.0cm×2.0cm,界清,形态规则,未见明显血流信号。 右肾增大,上极见一低回声团块向外突出,大小约4.7cm×4.6cm,界欠清，形态不规则,内见少量血流信号,下极见片状低回声不均区,范围约4.9cm×2.6cm,形态不规则,未见明显血流信号,肾盂肾盏无扩张,肾门见一低回声结节,大小约2.3cm×1.8cm,界清,形态规则,未见明显血流信号。右肾上极肾周包膜下见液性区,径约0.5cm。双侧输尿管未见扩张。
超声报告 1.左肾下极低回声团块 2.右肾低回声团块及低回声不均区 3.左肾下极下方及右肾门低回声结节（淋巴结肿大？） 4.左肾结石伴积水 5.双肾周包膜下少量积液 （TB？MT待排除）
CT检查2013-11-23 右肾团块影，大小 约5.4×3.5 ×7.7cm 左肾团块影，大小 约6.8×6.5 ×6.6cm 双肾周筋膜增厚，腹膜后及左侧肾周筋膜内见多发肿大淋巴结
MR检查 2013-11-23 右肾异常信号灶，增强后见强化，内见无强化坏死区。
左肾异常信号灶，增强后见强化，内见无强化坏死区。
MR诊断: CT诊断： 1.双肾占位性病变：淋巴瘤？转移瘤？ 侵及肾周筋膜；请结合临床 2.腹膜后及左肾周筋膜内多发肿大淋巴结 3.双肾轻度积水，左肾多发结石 MR诊断: 1、双肾占位性病变，考虑淋巴瘤、恶性 间质瘤或其它恶性肿瘤 2、双肾轻度积水，左肾多发结石 3、腹膜后多发肿大淋巴结。
病理（右肾肿瘤穿刺活检) 非霍奇金淋巴瘤，结合免疫组化结果，符合弥漫性大B细胞淋巴瘤；KI-67约80% 骨髓涂片：增生性贫血，血小板增多 血常规：白细胞计数：6.3*109,分叶核50%，淋巴24%，血小板：458*109
病例4 患者，男，48岁，病案号：774287 主述：体检发现右肾占位10天 查体无特殊
超声报告： 右肾上部见一低回声团块，约6.1cm×4.9cm，界清，形态规则，略向肾外突出，内未见明显血流信号，中下肾盏见点状强回声，大小约0.5cm×0.4cm，左肾实质回声均匀，双侧肾盂肾盏无扩张。双侧输尿管未见扩张。膀胱未见明显异常回声。前列腺无增大，未见明显异常回声。腹膜后未见明显异常回声。 1. 右肾低回声团块（MT？） 2. 右肾盏点状强回声（结石？）
病理： 右肾透明细胞癌伴大部分凝固坏死，肿瘤大小约8cm*7cm*5cm，侵出肾被膜，未累及粘连肾上腺组织。
病例5 男，55岁，病案号 765956 主述：体检发现右肾占位4天 无明显临床症状
超声报告 双侧肾上腺区未见明显异常回声。右肾中下部见一巨大混合性团块,大小约19.5cm（上下径）×9.3cm×18.0cm（横径），上部偏内侧仅剩少部分肾实质，团块界欠清，左侧缘达脊柱左前方,团块下部见部分液性区，范围约5.3cm×4.2cm，内见实体回声突入，混合性团块内见丰富血流信号,肾盂肾盏无扩张，右肾静脉受压显示不清。右输尿管受压显示不清。 左肾、左侧输尿管、膀胱未见明显异常回声 1.肝内低回声结节（转移性MT？） 2.右肾混合性团块(MT?)
。 右肾区及腹膜后可见一巨大不规则形占位性病变，边界欠清，大小约为17.4X13.9X12.6cm，病灶不规则，呈稍长T1稍长T2信号，信号欠均匀，其内可短T1、长T2信号区，增强扫描后病灶呈中度强化，正常肾脏呈向前及向上推移，右肾部分缺损，正常肾实质明显强化，病灶与正常肾脏对比明显。右肾静脉受压未见充盈缺损影。双侧肾盂肾盏无扩张。双侧输尿管、双侧肾上腺区未见明显异常。
增强所扫及肝内见多发大小不等类圆形病变，边界尚清楚，呈轻度强化结节，低于周围肝实质强化程度腹膜后未见明显肿大淋巴结；无腹水征。
MR 报告 右肾区及腹膜后占位性病变，考虑肾癌、 肾母细胞瘤或肉瘤。 2. 肝内多发占位，考虑转移。
病理： 右肾血管平滑肌脂肪瘤，细胞生长活跃，伴坏死及脉管瘤栓，肿物大小约15cm*15cm*13.5cm，未累及肾周脂肪。输尿管切端干净，建议密切随访。 Ki-67约10%阳性表达。
病例6 陈素金，女，50岁 病案号：772816 主述：体检发现右肾占位7天 7天前下乡普查时B超提示右肾占位
超声报告 双侧肾上腺区未见明显异常回声。右肾大小约11.3cm×6.2cm，中部后段偏肾门区见一近等回声团块，大小约4.6cm×3.5cm×3.5cm，界尚清，形态尚规则,内可见少量血流信号,略向肾盂突，致肾盂肾盏扩张,前后径约1.0cm。右肾静脉,径约0.8cm，内未见明显实体回声。左肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常回声。 1.右肾近等回声团块(MT?)
右肾占位性病变(MT?)
术中所见 右肾肾蒂背侧一外生行肿瘤，大小约5.0cm*3.5cm，切面呈黄色鱼肉样 病理报告 肉眼于肾门处见一肿物，HE及免疫组化为神经内分泌肿瘤，大小约4cm*3cm*2cm，脉管中见瘤栓，侵犯包膜，侵犯周围纤维组织，未累及肾实质及肾盂，本例肿瘤未见明显核分裂像，呈不典型类癌,KI-67<10%
肾淋巴瘤的超声诊断 及鉴别诊断 超声科：梁荣喜
一、淋巴瘤定义及分类 1.定义 ：淋巴瘤是发生于淋巴结或结外其他淋巴组织的恶性肿瘤。 2.临床病理学分型为两种： (1)霍奇金淋巴瘤-----约占1 ／5 (2)非霍奇金淋巴瘤-----多见，约占4／5 两者的一个重要不同点是，非霍奇金淋巴瘤多易发生于发生结外器官或组织。其中肾脏是结外淋巴瘤最易侵犯的器官之一，其约占结外淋巴瘤的1／2左右，且组织学类型多非霍奇金淋巴瘤，
3.肾淋巴瘤发病率及诊断率： 肾脏是结外淋巴瘤最易侵犯的器官之一。 文献报道，在尸检的淋巴瘤患者中淋巴瘤侵及肾脏高达5O％； 缺乏特异性的临床表现，目前临床中常规影像学检查常很难对其做出准确诊断，患者生前的肾淋巴瘤检出率低至8%，无淋巴瘤病史的患者，肾淋巴瘤诊断准确率仅为5.8%，误诊率高。
原发于肾脏的淋巴瘤（PRL）非常少见，是 一种罕见的结外淋巴瘤。 Ladha等于1956年首次报道 由于肾实质组织中无淋巴组织，淋巴瘤是否能原发于肾脏尚存在争议。 文献报道PRL分别占全部恶性淋巴瘤和结外淋巴瘤0.1％和的0.7％。
目前认为可能机制 ⑴、肾被膜富于淋巴管，此处淋巴组织的过度增生侵犯肾实质可能是淋巴瘤的来源之一 ⑵、肾脏之前的炎症性病变如肾盂肾炎等，使得淋巴细胞向肾实质浸润，若同时存在某些致癌因素，疾病可能进一步发展成为恶性淋巴瘤。
原发性肾淋巴瘤（PRL）诊断依据 ① 肾脏内有弥漫成片的淋巴瘤细胞浸润； ②患者全身浅表及深部淋巴结无肿大； ③ 骨髓活检未见异常细胞； ④ 发现肾脏淋巴瘤至少3个月后未发现其它 部位的淋巴瘤； ⑤肾衰竭常为首发症状(排除其他可引起肾衰竭原因)，淋巴瘤治疗后肾衰竭快速缓解。
临床表现 可发生在任何年龄，以中老年人为主 男性略多于女性，PRL发病部位单侧多于双侧， 临床表现不典型，最常见的症状为腰痛， 其次为血尿，少部位患者可伴有发热、盗汗。 为腰部疼痛不适、腹部肿块 (3)淋巴结外器官累及症状：淋巴瘤患者，出现结外器官累及症状常常提示疾病发展至晚期的表现，如消化系统、肺、心、骨、皮肤和神经系统等。 ．
肾脏淋巴瘤细胞浸润分为间质浸润和肾小球 浸润两种类型。 以间质浸润型多见，约占80％ ，且多表现为急性肾衰竭。患者肾脏体积增大，即使慢性肾衰竭终末期肾脏体积也无明显缩小。 淋巴瘤的肾脏损害主要表现为压迫梗阻性改变
肾小球病变：可见血尿、蛋白尿、高血压、肾功能受累，部分表现为肾病综合征。 肾小球病变可先于、同时或晚于淋巴瘤诊断的确立，甚至可在淋巴瘤发生前数月至数年出现。当肾病综合征为首发症状，早期无明显淋巴结肿大时，易漏、误诊。 肾病综合征一般随淋巴瘤的恶化或缓解相应加剧或好转
影像学表现 肾脏淋巴瘤的影像学表现取决干肿瘤的增殖模式式 恶性淋巴细胞很容易经血行播散，播散至肾实质后可在间质内增殖并向腹膜后腔或其他临近组织蔓延，穿透肾包膜可引起周围脏器的受累。
如恶性淋巴细胞在肾脏内沿正常间质组织呈浸润性生长或增殖，则肾脏的正常形态不会发生变化，仅表现为体积的增大；
如恶性淋巴细胞呈局灶性增殖，则会破坏邻近的肾实质形成膨胀性或结节性病灶，可发生于单侧或双侧； 如肿瘤的大量小病灶发生融合，则会破坏肾脏形态，发生轮廓的改变 。
超声表现： 单发或多发肿物，占位效应相对不明显，边界不清，无包膜。 部分病灶形态不规则，且病灶与肾脏交界面不规则，瘤肾互为穿插
肿瘤沿着包膜爬行生长，形成被膜尾征。 肿瘤形态不规则和爬行性浸润，对肾脏淋巴瘤的诊断有提示性作用。
鉴别诊断： 1.肾结核： ①早期肾结核病变局限在肾皮质，病灶小，超声难以发现。当肾盂、肾盏扩张，内呈无回声区，壁粗糙不整，边缘回声增强，多可见输尿管壁粗糙增厚，回声增强，管腔狭窄，这就是积水型肾结核。其实积水为肾积脓伴干酪样坏死组织。
②超声表现为当实质内病灶范围逐渐扩大，结节彼此融合，甚至形成干酪样空洞时，超声表现为实质内大小不等的弱回声结节或囊性无回声区，呈“囊肿”样改变，内透声差，这就是结节型肾结核。 ③肾盂结构骤集呈“挛缩样”。肾内结核肉芽肿缺乏确切“肿块效应”，无包膜回声，周界模糊。
2.肾癌 如：透明细胞癌，嫌色细胞癌，乳头状癌） 鉴别点：有明确的包膜，强化轻，容易出现出血，坏死，囊性变）
3.急性局灶性肾炎 肾脏感染过程中的一种病理形式,临床上较为少见,易被误诊为肿瘤 。 其病理特征：充血、间质水肿及细胞 浸润,它代表炎症的起点之一,可进展到弥漫性肾孟 肾丸多发微脓疡,也可致继发性后 发病,包括肾周扩展或肾孟积脓。 患者的典型症状有发热、腰痛、脓尿和菌尿。 抗炎治疗有效
病例2. 2011.08.21 患者男，26岁，病案号：666605 主述：头痛1个月，伴上睑下垂，复视3周. 就诊厦门眼科医院，考虑“右侧动眼神经麻痹”，行MR检查提示：“垂体占位”，转诊我院。 血常规：白细胞11.1*109/L ，中性粒细胞百分比91.0%，计数：10.13*109；淋巴细胞计数0.75*109；尿常规：尿红细胞1＋
右肾 右侧输尿管 膀胱
8月27号 左肾轻度积水 膀胱壁明显增厚 前列腺
急诊:双肾大小正常，实质回声尚均匀，肾盂肾盏扩张，前后径分别约1. 3cm(左), 1 急诊:双肾大小正常，实质回声尚均匀，肾盂肾盏扩张，前后径分别约1.3cm(左), 1.4cm(右),其中右侧肾盂肾盏内透声差，内可见实体及絮状物回声，未见明显血流信号，右侧输尿管上段扩张，内径约1.2cm，内透声差，管壁欠光滑，近第二狭窄处径约0.7cm，下段气体干扰显示不清。左侧输尿管未见扩张。膀胱壁明显增厚，最厚约2.0cm。前列腺增大，约4.9cm×3.9cm, 内回声明显不均，血供无增多。双侧精囊腺未见明显异常回声。腹膜后气体干扰显示欠清。腹腔见少量游离液性区。
患者白细胞计数较高，考虑炎症可能性大 予以抗炎及营养神经治疗
8-27日，头痛好转，诉腰痛 查床边B超：右肾积水、右肾盂肾盏扩张伴实体及絮状物，右侧输尿管中上段扩张，膀胱壁增厚，前列腺增大伴回声不均，少量腹水 8-28日 患者全身浮肿明显，尿少 肌酐375.2 umol/L,尿酸618 mol/L
右肾体积增大，双肾密度减低，边缘模糊，密度不均，双侧输尿管轻度扩张。左肾前端见一液性低密度影，边界尚清，双肾盂轻度扩张。 腹腔内肠道结构未见明显大的肿块影，肠壁未见明显增厚。盆腔内膀胱充盈尚可，后壁明显增厚，最厚层面达2.1cm，膀胱三角间隙较模糊，双侧精囊亦较模糊，前列腺弥漫性增大，横径达5.7cm，前后径达3.2cm，周边境界较模糊。盆腔内未见明显肿大淋巴结，未见积液。
盆腔内膀胱充盈尚可，后壁明显增厚，最厚层面达2. 1cm，膀胱三角间隙较模糊，双侧精囊亦较模糊，前列腺弥漫性增大，横径达5 盆腔内膀胱充盈尚可，后壁明显增厚，最厚层面达2.1cm，膀胱三角间隙较模糊，双侧精囊亦较模糊，前列腺弥漫性增大，横径达5.7cm，前后径达3.2cm，周边境界较模糊。盆腔内未见明显肿大淋巴结，未见积液。
CT诊断 1.双肾密度减低，双肾肾盂输尿管轻度扩张，右侧肾盂输尿管内密度稍高，膀胱后壁增厚， 2.前列腺增大 3.腹腔内少量积液，腹腔腹膜后脂肪间 隙肿胀。 4.双侧胸腔少量积液
8-28 20:30 膀胱镜 检查 膀胱镜内充满积血块，部分已经机化，清出大量血块后，膀胱内似有活动性出血。 患者3-4天前患者自觉排尿，考虑急性肾后性肾功能衰竭 8-29 肌酐609 mol/L 肾内科会诊，考虑急性肾功能衰竭，原因暂不明，急行血透治疗 8-30 血常规：白细胞计数13.0/L,中性粒细胞百分比78.2%； 肌酐680 mol/L 转肾内科治疗
9月1日患者尿量100ml/24H,排黑便8次，粪隐血阳性，血常规：12. 6×109/L ，中性粒细胞百分比76. 6%，血红蛋白：62 9月1日患者尿量100ml/24H,排黑便8次，粪隐血阳性，血常规：12.6×109/L ，中性粒细胞百分比76.6%，血红蛋白：62.0g/l, ----急性肾功能衰竭原因不明，颅内占位不能排除，伴泌尿系，消化道出血，多颅神经梗塞，病情较重，拟全院疑难病例讨论 全院大讨论处理意见：查肿瘤标志物，申请肺部CT平扫，胃镜检查，复查头颅MR
9月4日，手PPD阴性，不支持结核感染 17:00患者体温38.5度，22：00 查血常规：白细胞计数33.3*109/L，中性粒细胞百分比82.6%， 9月5号：肌酐1101 umol/L，查免疫指标（ENA,ANCA+PR3等）排除免疫系统疾病；患侧出现发热，复查血像高，今胸骨出现压痛，根据全院会诊意见，拟行骨髓穿刺+活检，以排除血液系统疾病及肿瘤。同时请总院肾内科、附一肾内科、神经内科主任医师会诊
9月5号11:00 行骨穿 9月7号骨髓常规：急性淋巴细胞白血病 诊断：急性淋巴结细胞白血病（B细胞性） 白血病软脑膜转移，肾损害伴急性肾功能衰竭 消化道出血 9月9日转血液科化疗， 10月12号病人化疗后白细胞仍达到75 *109/L，外周血有原幼淋细胞----仍未缓解----难治性急性淋巴细胞白血病 起病即累及肾脏，急性肾功能衰竭，伴中枢神经系统浸润，多次化疗难以缓解，系：难治性急性淋巴细胞白血病，预后差，------伴重症肺炎 自动出院。