第十节 肝癌病人的护理 (Care of the Client with Liver Cancer) 保山中医药高等专科学校 刘伟道

教学目标： 了解：肝脏解剖生理概要；肝癌的病因、 病理、诊断要点、鉴别诊断。 熟悉：肝癌的临床表现、AFP定性诊断、 治疗原则。 掌握：肝癌病人的护理。

肝脏解剖生理概要                                                 

-1500克。血液供应分别来自肝A和门V,肝A供应约占40-60%的氧,门V供应肝脏的营养 肝脏是全身最大的实质脏器，成人的约1200 -1500克。血液供应分别来自肝A和门V,肝A供应约占40-60%的氧,门V供应肝脏的营养

肝脏管道系统解剖示意图

Couinaud 肝分段法 膈 面

Couinaud 肝分段法 脏 面

肝脏的生理功能 1、分泌胆汁：每天600-1000毫升 2、代谢功能 3、凝血功能 4、解毒功能 5、免疫功能

一、原发性肝癌病人的护理 （primary liver cancer）   概述 ● 高发区：东南沿海地区 ● 高发年龄段：40-49岁，男 > 女 ● 居男女死亡顺位第三、四位  

（一） 病 因 ● 病毒性肝炎 ● 肝硬变 ● 黄曲霉素 ● 亚硝胺类化学物资 ● 饮水污染等 ● 其它：寄生虫、营养、饮酒、遗传等

（二）病 理  按大体形态分：结节型 巨块型 弥漫型    按组织学类型分：肝细胞型 胆管细胞型 混合型    转移途径：血行转移：经门静脉转移 淋巴转移：肝门最多 种植转移 直接蔓延

原发性肝癌分类 病理形态分类: 巨块型:直径>5cm 结节型:直径≤5cm,单个或多个 弥漫型:结节小,弥漫分布 现在新的分类:

巨块型

结节型

弥漫型

（三） 临床表现 ● 肝区疼痛 ● 肝肿大 ● 全身及消化道症状 ● 其它症状 ● 主要并发症：— 肝性脑病 — 上消化道出血 — 癌肿破裂出血 — 继发性感染

（四）辅助检查 定性：— 甲胎蛋白(AFP）测定：对肝细胞 型肝癌诊断有相对专一性。 — 血清酶学检查：缺乏特异性 定位：B-US、CT、MRI、选择性腹腔动脉 或肝动脉造影、放射性核素肝扫描、 肝穿刺针吸细胞学检查、腹腔镜探查

原发性肝癌超声诊断 B 超 肿瘤外周“声晕征”

原发性肝癌彩色超声诊断 高回声及血流信号

（五）诊断要点  不明原因肝区疼痛 等全身和消化道症状 结合辅助检查结果可明确诊断  进行性肝肿大或上腹部肿块 （五）诊断要点  不明原因肝区疼痛  进行性肝肿大或上腹部肿块  伴腹胀、食欲减退、乏力、消瘦 等全身和消化道症状  中年以上的肝病患者 结合辅助检查结果可明确诊断

原发性肝癌的诊断 1.血清AFP>400μg/L 排除妊娠,活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌,影像学检查提示肝癌特征性占位性病变。

原发性肝癌的诊断 ２.AFP的局限性 约30％～40%的原发性肝癌其AFP阴性 活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高

（六）鉴别诊断  肝脏良性肿瘤：肝海绵状血管瘤、 肝 （六）鉴别诊断  肝脏良性肿瘤：肝海绵状血管瘤、 肝 腺瘤等。AFP(－)  肝包虫病：好发于牧区，有牛羊犬等 接触史，B超示肝内液性暗区，Casoni 试验和补体结合试验(＋)，AFP(－)  其它：继发性肝癌、肝硬变、肝脓肿

（七）处理原则 早期诊断、早期治疗，以手术治疗为主，辅以其它综合治疗。 1 （七）处理原则 早期诊断、早期治疗，以手术治疗为主，辅以其它综合治疗。 1.手术治疗 早期手术切除是最有效的治疗方法 据全身情况、肝硬变程度、癌肿大小、 范围和部位及肝功代偿能力等确定术式

（1）肝切除术 l   局部肝切除 l   肝叶切除 l   半肝切除 l   肝三叶切除等

（2）姑息性手术： l 肝动脉栓塞/结扎 l 肝动脉插管/置泵 l 微波热凝 l 液氮冷冻 激光气化 （3） 肝移植：易复发、远期疗效差

（七）处理原则（续） 2.化疗 （1）全身化疗：静脉给药 （2）局部化疗：肝动脉插管/置泵 3.其它：放疗、中医中药治疗、免疫 疗法、局部无水酒精注射、 基因治疗等。  

三、护理

（一）护理评估 1.术前评估 (1) 健康史：一般资料、家族史、既往史 (2) 身体状况:局部、全身、辅助检查 (3) 心理及社会支持状况:认知程度、心 理压力及其承受能力、经济状况

2. 术后评估 (1) 康复状况：V/S、引流、切口 (2) 肝功能状况：肝衰 (3) 心理及认知状况：健康教育内容、出 院前心理状态 (4) 预后判断：肝癌预后

(二) 护理诊断/问题   1、 营养失调：低于机体需要量   2、 舒适的改变：疼痛、放化疗后不适   3、 焦虑/恐惧/预感性悲哀   4、 潜在的并发症：肝性脑病、上消化道 出血、肝破裂、继发感染、切口出血 等  

（三）护理措施 1. 术前护理 饮食营养，疼痛，心理 2 （三）护理措施 1.术前护理 　饮食营养，疼痛，心理 2.术后护理 (1) 密切观察V/S、意识、尿量等，警惕 出血和肝昏迷 (2) 持续低流量吸氧24-48hr. (3) 卧位：第二日V/S稳定即可取半卧位， 避免过早活动致肝断面出血

（三）护理措施 (4）伤口及引流管护理：注意有无活动性 出血及胆漏征象 (5) 体液平衡护理：准确记录24hr.出入 量、肝功不良伴腹水者限制水盐摄入、 测腹围及体重Q.D. (6) 肝动脉插管、置泵化疗护理   2.术后护理

（三）护理措施 3.并发症的预防和护理 (1) 肝癌破裂出血：避免诱因、加强观察、 发现突发腹痛伴腹膜炎体征，及时汇报 并配合抢救 (2) 上消化道出血 (3) 肝性脑病

（四）健康教育 ◆ 乙肝患者及高危人群定期体检 ◆ 注意休息，适当活动 ◆ 饮食指导 ◆ 定期复查 ◆ 预防肝性脑病 （四）健康教育 ◆ 乙肝患者及高危人群定期体检 ◆ 注意休息，适当活动 ◆ 饮食指导 ◆ 定期复查 ◆ 预防肝性脑病 

检测题 1. 按肝癌的大体病理形态分类，最多见的是： A. 巨块型 B. 结节型 C. 弥漫型 D. 小癌型 E. 混合型

2、肝癌早期诊断最简便有效的方法是 　Ａ．ｒ－谷氨酸转肽酶同工酶测定 　Ｂ．超声检查 Ｃ.甲胎蛋白测定　 D.　CT检查 Ｅ．开腹探查

3.肝叶切除术后避免过早活动的目的是 A. 保存体力 B. 减少能量消耗 C. 利于肝细胞再生 D. 利于有效引流 E. 避免肝断面出血

（共用题干）患者男，60岁。近期肝区呈持续腹痛，消瘦。查体：轻度黄疸，肝肋下3米，质硬，结节感，明显压痛。 1． 若疑诊本病例患肝癌，最有确诊价值的检查是 A. 肝细胞活组织检查. C、B超 B. CT D. MRI E. 肝动脉造影 2． 该患者对护士说: “我对化疗十分害怕”。护士下列回答正确的是 A. 所有患者都会害怕，但是没有什么可以怕的 B. 病已经发生了，有什么可怕的 C. 您能不能多告诉我一些，你对化疗害怕什么 D. 只要您配合，就不用害怕 E. 您这样的年龄了，已经没有什么可怕的了

第十一节　　　　　　　　　　门静脉高压症病人的护理 保山中医药高等专科学校　　　 刘伟道

教学目标： 了解：门脉系统解剖生理概要; 门脉高压 的病因、病理生理、辅助检查、 诊断要点。 熟悉：门脉高压的临床表现; 门脉高压的 治疗原则。 掌握：门脉高压病人的护理。

门静脉的组成

一、解剖生理 1、门静脉的组成 2、肝脏血供,肝脏为双重血供。 3、门静脉在解剖上有三个特点 (1)、两端都是毛细血管网 　　(1)、两端都是毛细血管网 　　(2)、门静脉系统没有静脉瓣来控 制血流方向 　　(3)、门静脉和腔静脉之间四个交 通支

门静脉－腔静脉交通支

门脉高压症的概念 门静脉高压症 (portal hypertention)： 门静脉血流受阻、血液淤滞而致门 静脉系统压力增高。 正常门脉压: 1.27~2.35kPa (13~24cmH2O) 门脉高压时：门脉压多高达2.9～4.9kPa （30～50cmH2O）

一、病因 1．肝硬变：在我国占90%以上。常见的有 肝炎后性肝硬变和血吸虫性肝 硬变。 2．肝外门静脉阻塞：如门静脉主干先天性 畸形、海绵窦样变、门静脉血 栓形成、肿瘤压迫等。少见。  

二、病理生理 1．脾肿大、脾功能亢进 2．门腔静脉交通支开放、扩张、扭曲： 尤以食管下段胃底静脉曲张最具临床意义 3．腹水 二、病理生理 1．脾肿大、脾功能亢进 2．门腔静脉交通支开放、扩张、扭曲： 尤以食管下段胃底静脉曲张最具临床意义 3．腹水  

门静脉与腔静脉之间的交通支： 1.胃底、食管下段交通支 2. 肛管和直肠下端交通支 3.前腹壁交通支 4.腹膜后交通支

二、病理生理（续） 并发症：  门静脉高压性胃病 常见诱因：— 胃肠道出血 — 感染 — 过量摄入蛋白质 — 镇静药、利尿剂  肝性脑病：自然发展成者＜10％ 常见诱因：— 胃肠道出血 — 感染 — 过量摄入蛋白质 — 镇静药、利尿剂

三、临床表现 1．脾肿大、脾功能亢进： 扪及肿大脾脏；全血细胞降低 2．呕血和黑便：  门脉高压症最凶险的并发症  呕血量大，可呈喷射状，血色鲜红， 常伴黑便或柏油样便  出血不易自止，极易诱发肝昏迷  

三、临床表现（续） 3．腹水：常伴低蛋白血症、双下肢水肿、 肝功能严重受损的表现 腹胀、食欲减退等。 张、男性乳房发育、睾丸萎缩等。 4．其它：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲 张、男性乳房发育、睾丸萎缩等。

四、辅助检查 1. 血常规：全血细胞计数↓，尤以白细 胞和血小板↓为甚； 2 四、辅助检查 1.  血常规：全血细胞计数↓，尤以白细 胞和血小板↓为甚； 2.  肝功能：血浆白蛋白↓、球蛋白↑、 白/球蛋白比例倒置；凝血酶 原时间↑；肝炎后肝硬变者 常出现血清转氨酶和胆红素↑  

Child 肝功能分级 检查项目 分级标准 A B C 血清胆红素(μmol/L） 血清白蛋白（g/L） 腹水 肝性脑病 营养状态 34.2 ＞35 无 优 34.2～51.3 30～35 易控制 轻 良 ＞51.3 ＜30 难控制 重、昏迷 差、消耗性

四、辅助检查（续） 3.影像学检查 充盈时：虫蚀状 — 可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张 （3）腹腔动脉（静脉相）或肝静脉造影    （1）食管吞钡X-线检查： 充盈时：虫蚀状 排空时：蚯蚓样或串珠状负影 （2）B超： — 可发现脾肿大、腹水、门静脉扩张 （3）腹腔动脉（静脉相）或肝静脉造影

五、诊断要点 1.肝硬变病史 — 脾肿大、脾功能亢进、上消化道 出血、腹水等 3.实验室检查 — 全血细胞↓、白/球蛋白比例倒置   2.症状和体征 — 脾肿大、脾功能亢进、上消化道 出血、腹水等 3.实验室检查 — 全血细胞↓、白/球蛋白比例倒置

六、治疗原则 ● 以内科综合保肝治疗为重点。 制止食管胃底曲张静脉破裂引起 的上消化道大出血，解除脾肿大、 矫正脾功能亢进。 六、治疗原则   ● 以内科综合保肝治疗为重点。 制止食管胃底曲张静脉破裂引起 的上消化道大出血，解除脾肿大、 矫正脾功能亢进。

（一）食管胃底曲张静脉破裂出血 1.非手术治疗 (1)  紧急处理 — 绝对卧床休息 — 迅速建立静脉通道，快速补充血容量 — 吸氧；维持呼吸道通畅；防误吸引起 窒息或吸入性肺炎 — 禁食

1.非手术治疗（续） （2）止血药物的应用 1）垂体加压素 2）Vit.K1 、止血敏、止血芳酸、6-氨基 己酸、立止血、云南白药等 （3）硬化剂治疗 （4）三腔管气囊压迫止血 （5）介入放射疗法（肝内门体分流术）

肝内门体分流术 采用介入放射疗法，经颈内静脉穿刺导管， 在肝静脉与门静脉主要分支间置入支架，建 立肝内门体分流通道。 适应证：曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗 无效、肝功能差、不宜行急症门体分 流手术者和等待肝移植手术者。

2. 手术治疗： （1）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使 压力较高的门静脉血流直接 分流到压力较低的腔静脉内， 降低门静脉压力，达到止血 目的。 适应证：无活动性肝病及肝功能代偿 良好（Child A、B级）者。  

 常用术式：  门腔静脉分流术  脾肾静脉分流术  脾腔静脉分流术  肠系膜上、下腔静脉分流术

图1 门－腔静脉分流术 图2 肠－腔静脉H架桥术 图4 脾－腔静脉分流术 图3 肠－腔静脉侧侧分流术

分流术的特点 优点：降压效果好，再出血率低。  缺点：  阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝， 加重肝损害  经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经 肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高  不能消除脾功能亢进 

（2）断流术： 阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。  贲门周围血管离断术：脾切除＋彻底结扎、切 断贲门周围血管。 优 点：保存门静脉入肝血流。 适应证：门静脉系统中无可供与体静脉吻合的 通畅静脉、肝功能较差(Child C级)、 不适合作分流术者。

胃底静脉缝扎术 缝扎胃底血管 胃前壁切口 缝扎贲门口血管 缝合胃前壁、缝扎冠状血管

（3）肝移植 治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底 曲张静脉出血病人的理想方法，存活率＞70％。  优点：— 替换病肝 — 使门静脉系统血流动力学恢复正常  缺点： — 供肝短缺 — 手术风险大 — 终生服用免疫抑制剂 — 费用昂贵

（二）脾肿大，脾功能亢进的外科治疗 脾切除术：  适用于严重脾肿大合并明显脾功能亢进者， 尤其是晚期血吸虫性肝硬变。  伴明显食管静脉曲张并曾大出血者，同时 行贲门周围血管离断术。 （三）腹水的外科治疗 腹腔—颈静脉转流术：  用于肝硬变引起的顽固性腹水者

七、护理评估   （一）术前评估 1．健康史 2．生理评估 局部：腹水、肝脾肿大、移浊、下肢水肿、腹围 全身：V/S、肝性脑病、皮下出血、呕吐及排泄物 辅助检查：血常规、肝功、影像学 3.心理和社会评估  

七、护理评估 （二）术后评估 1.手术情况 2.生命体征、意识状况 3.体液平衡情况 4.伤口情况 5.引流情况 七、护理评估   （二）术后评估 1.手术情况 2.生命体征、意识状况 3.体液平衡情况 4.伤口情况 5.引流情况  

八、护理诊断/问题  体液不足：与上消化道大量出血有关  营养失调：低于机体需要量：与失血、禁食有关  体液过多（腹水）：与低蛋白血症等有关  恐惧/焦虑：与突然大出血、病情危重有关  知识缺乏：关于上消化道出血预防及自我保健  潜在并发症：上消化道大出血、切口出血、肝性 脑病、静脉血栓形成

九、护理措施 （一）病情观察 1. 生命体征、意识、性格、精神状态 2. 呕吐物及排泄物次数、性状及量 3 九、护理措施 （一）病情观察 1. 生命体征、意识、性格、精神状态 2. 呕吐物及排泄物次数、性状及量 3. 伤口敷料渗血情况、引流物性状及量 4. 24小时出入量，休克者记录小时尿量 5. 测腹围（三定）Q.D.，测体重Q.W. 6. 动态监测血常规、肝功、血氨等  

（二）预防上消化道出血  注意休息，避免过劳  饮食护理：禁烟酒；少喝咖啡和浓茶； 进无渣饮食，避免进食粗糙、干硬、带 骨渣或鱼刺、油炸及辛辣食品；饮食不 宜过热  避免引起腹内压升高的因素

（三）减少腹水形成和积聚 1. 限制水和盐（钠）的摄入 Na：≯ 500～800mg/d 盐：≯ 1. 2～2 （三）减少腹水形成和积聚 1.限制水和盐（钠）的摄入 Na：≯ 500～800mg/d 盐：≯ 1.2～2.0g/d 液体：≯ 1000ml/d 2.按医嘱应用利尿剂 3.记录24小时出入量 4.定时测量腹围  

（四）改善营养状况、保护肝脏 1.营养调理： 肝功轻度损害者：“三高一低”饮食 肝功重度损害及分流术者：补充支链氨基酸、 限制蛋白质（尤其芳香族氨基酸）及含 氨食物的摄入 2.纠正营养不良、改善凝血功能 3.保护肝脏：应用保肝药物，避免损肝药物 

（五）急性出血期的护理 1. 一般护理 （1）绝对卧床休息 （2）心理护理 （3）口腔护理 2. 迅速补充血容量 3 （五）急性出血期的护理 1.一般护理 （1）绝对卧床休息 （2）心理护理 （3）口腔护理 2.迅速补充血容量 3.积极止血 （1）局部灌注止血：自胃管灌注冰盐水或 冰盐水加血管收缩剂 （2）药物止血：按医嘱应用止血药  

4．双囊三腔管置管及护理 （1）置管前准备：认真检查，注意漏气 充分解释，争取配合 （2）置管步骤及方法：注气先胃囊后食道囊 （3）置管后护理：着重并发症预防 — 吸入性肺炎 — 鼻及口唇粘膜糜烂、坏死 — 食管及胃底粘膜糜烂、坏死 — 呼吸困难和窒息

5）三腔二囊管压迫止血的护理 插管前准备 插管方法 置管后护理：三腔二 囊管压迫期间每 12小时放气10～ 20分钟，避免粘 膜长期受压而糜 烂、坏死。

A、准备 B、插管方法 插入深度→50—60CM 胃气囊注气→150→200ml 食管气囊注气100→150ml 管端悬吊重量→0.5kg 　⑤放置三腔二囊管护理 　 A、准备 　 B、插管方法 　　插入深度→50—60CM 　　胃气囊注气→150→200ml 　　食管气囊注气100→150ml 　　管端悬吊重量→0.5kg

C、置管后护理 　a、头侧位，清除口鼻分泌物 　b、液体石蜡润滑鼻腔 　c、观察记录胃肠减压引流液量色 　d、床旁备剪刀 　e、拔管＜3d

（六）分流术前准备 1.术前2～3d口服肠道不吸收抗生素 2.术前1日清洁灌肠 3.脾-肾分流术前明确肾功能是否正常

（七）术后护理 1. 保护肝脏：吸氧24～48h、避免损肝 药物 2

（七）术后护理 4.饮食护理 5.并发症的观察和预防 （1）肝性脑病 （2）静脉血栓形成 监测血小板Q.D或Q.O.D 血小板＞600×109/L应立即报告并抗凝治疗  

十、健康教育  休息和饮食对预防出血的重要性  饮食管理及避免腹压增高因素  加强自我保护避免外伤  按医嘱服用保肝药物  定期复查肝功  维持情绪稳定

小 结 门静脉高压症并食管胃底静脉曲张破裂出血是引起上消化道出血的常见原因之一，出血常很突然，多为大量呕吐鲜血，成人如果一次出血占循环血量的20%即可引起休克。外科治疗的主要目的是制止食管胃底曲张静脉破裂引起的大出血以及脾功能亢进和顽固性腹水。手术切除是治疗原发性肝癌、肝包虫病的最有效方法。肝脓肿病情发展到一定程度也常需手术治疗。护理肝脏疾病病人时主要采取止血、恢复血容量，保护肝脏及其他重要脏器功能，纠正营养失衡和防治感染，严密观察病情变化，预防和及时发现并发症并配合治疗。

目标检测题 （一）填空题 1．门静脉高压症病人的身心状况有 、 和 。 1．门静脉高压症病人的身心状况有 、 和 。 2．三腔二囊管压迫止血时先向 气囊注气 ml，若仍有出血再向 囊注气100～150ml。 3．三腔二囊管压迫期间每12小时放气 分钟，使胃粘膜局部血液循环暂时恢复，避免粘膜长期受压而糜烂、坏死。 4．肝脏手术后一般 早期下床活动。

（二）单项选择题 A 防治食管曲张静脉破裂出 B 纠正顽固性腹水 C 改善肝硬化的病理程度 D 预防肝性脑病 E 纠正脾功能亢进 1．门静脉高压症外科治疗的主要目的除外： A 防治食管曲张静脉破裂出 B 纠正顽固性腹水 C 改善肝硬化的病理程度 D 预防肝性脑病 E 纠正脾功能亢进

2．门静脉高压症患者术前一般不放置胃管的原因是： A 容易丢失消化液 B 影响胃肠功能 C 容易引起呕吐 D影响患者休息 E 以免损伤曲张的食管静脉丛引起出血

3．门静脉高压症病人的饮食护理，下列哪项是错误的： A 高糖低脂饮食 B 高蛋白质饮食 C 有食管静脉曲张者，应给无渣半流饮食 D 有腹水者，控制蛋白质摄入量 E 食管静脉曲张破裂大出血者应禁食

（二）单项选择题 4．目前早期肝癌宜采取下列哪项治疗： A 化学疗法 B 放射疗法 C 免疫疗法 D 手术切除 E 中医中药治疗

5．阿米巴肝脓肿的治疗方法以下列哪项为主： A 抗阿米巴药物治疗 B 手术切开引流 C 穿刺抽脓 D 置管引流 E 肝叶或肝段切除

.6、 门脉高压症形成后，其主要病理变化不包括 A. 脾肿大 B. 食管胃底静脉曲张 C. 脾功能亢进 D. 腹水 E. 肾功能衰竭

Ａ． 弱酸性溶液 Ｂ．生理盐水 Ｃ． 肥皂水 Ｄ． 乳果糖 Ｅ． 新霉素溶液 7、　肝硬化病人呕血后出现嗜睡及扑翼养震颤，为清除肠道积血给予灌肠。灌肠液禁忌使用 Ａ．　弱酸性溶液　 Ｂ．生理盐水 Ｃ．　肥皂水　　 Ｄ．　乳果糖　Ｅ．　新霉素溶液

A. 内痔出血 B. 胆道出血 C. 齿龈出血 D. 鼻粘膜出血 E. 胃底食管静脉出血 8、 门静脉高压症病人易引起休克的原因是 A. 内痔出血 B. 胆道出血 C. 齿龈出血 D. 鼻粘膜出血 E. 胃底食管静脉出血

（三）简答题 1．简述门静脉高压症的护理目标。 2．说出三腔二囊管的护理要点。 3．简述肝脏疾病术后的护理。

（四）病例讨论 王某，男，32岁，因食管下段、胃底静脉曲张破裂大出血第3次入院。经非手术治疗出血已基本控制，现积极术前准备，择期行门-奇静脉断流术。请你提出术前常见的护理问题和相应的护理措施。

Thank You 谢谢