肾病综合征 Nephrotic Syndrome NS 昆明医学院第 一附属医 院 儿 科 教研室

肾小球基底膜通透性增加 大量血浆蛋白由尿中丢失 临床症候群 大量蛋白尿 低蛋白血症 高脂血症 不同程度水肿

分类 . 原发性 占90%以上 . 先天性 . 继发性 发病情况

病 理

. 微小病变型（MCD） . 局灶性节段性肾小球硬化 （FSGS） . 系膜增生性肾炎（MSPGN） . 膜性肾病（MGN） . 膜增生性肾炎（MPGN）

发病机理

目前尚不明确 静电屏障机制 免疫复合物肾炎 遗传基础 过敏体质

*病理生理

大量蛋白尿—最根本病理变化 低蛋白血症—关键一环 从尿中丢失和被肾小管吸收分解 肝脏合成速度和蛋白分解代谢率 改变 胃肠道丢失

NS时血浆蛋白质减少与临床 蛋白 临床 白蛋白 水肿，体腔积液，高脂血症 转铁蛋白 缺铁性贫血（对铁治疗有抵抗） 血浆铜兰蛋白 铜缺乏 蛋白 临床 白蛋白 水肿，体腔积液，高脂血症 转铁蛋白 缺铁性贫血（对铁治疗有抵抗） 血浆铜兰蛋白 铜缺乏 锌结合蛋白 锌缺乏（味觉异常，伤口愈合差） 甲状腺素球蛋白 甲状腺功能低下 抑制凝血因子 血栓形成 B因子及其它补体成分 易感染 IgG 易感染 25羟骨化醇结合蛋白 低钙血症 脂蛋白酶 脂类代谢障碍

高脂血症 — 肝脏合成脂蛋白增加 增高血液粘滞度,血栓形成. 高脂血症 动脉粥样硬化 促进肾小球硬化、肾间质纤维化

水肿—主要临床表现 血浆胶体渗透压降低 继发性钠潴留 原发性钠潴留

临床表现

2-7岁，男孩多于女孩 隐匿起病，可无诱因，30%有病 毒或细菌感染史 水肿：最早出现，凹陷性 尿量减少

并 发 症

1、感染 易发生感染的机制 （1）、NS时血中IgG水平明显下降 ☆ 尿液丢失 ☆ NS时淋巴细胞合成IgG下降，T细胞 介导的IgM 转化合成IgG下降

（ 2）、补体成分下降 （3）、WBC功能下降 （4）、低转铁蛋白及低锌血症，影响 淋巴细胞的功能 （5）、胸腹水，皮下积液

2、电解质紊乱、低血容量性休克 低钠 低钾 低钙

3、血栓﹑栓塞合并症 可能机制: 高凝状态:抗A-TⅢ下降,血小板聚集增加, 血浆促凝因子增多(纤维蛋白原, 因子Ⅷ) 血液淤滞：高脂血症﹑低蛋白血症等使血 液粘稠度增高. 强力利尿剂﹑长期使用激素

发生率8%-50% 膜性肾病可达50%以上 肾静脉血栓最常见

4、急性肾功能损伤 特发性肾功能衰竭: 可能机制肾单位阻塞性肾病. 肾病综合征伴发急性肾衰: 血容量不足和急性肾前性肾功能衰竭 特发性肾功能衰竭: 可能机制肾单位阻塞性肾病. 肾病综合征伴发急性肾衰: 常发生于肾小球结构有损伤的患儿,如FSGS,或伴发药物所至急性间质性肾炎.或急性双侧主干肾静脉栓塞

5、肾小管功能损害 病理上肾小管萎缩和间质纤维化. 临床表现糖尿﹑高磷酸尿等,严重的可引起范可尼综合征 对激素常表现为耐药

实验室检查

尿常规： 尿蛋白定性：+++~++++ 定量: >0.1g/kg/24h >50mg/kg.d 尿蛋白/尿肌酐 >3.5 血清蛋白、血脂测定： ALB<25g/L Chol>5.7mmol/L,TG,LDL、VLDL  其他： 血清补体、肾功能测定，感染依据的检 查，高凝状态，系统性疾病检查，肾活检

诊断与鉴别诊断

*1、诊断标准 . 大量蛋白尿 . 低蛋白血症 . 高脂血症 . 不同程度水肿

*2、临床分型 单纯性肾病 肾炎性肾病 尿RBC多次>10个/HP 反复出现高血压 持续氮质血症 CH50/C3反复降低

鉴 别 诊 断 继发性肾病综合征 狼疮性肾炎(LN) 紫癜性肾炎(HSPN) 乙肝病毒相关性肾炎 原发性肾小球疾病 急性肾炎 IgA肾病

*治 疗

1. 一般处理 . 休息与活动 . 饮食疗法 钠、蛋白质、 脂肪摄入、Vit） 2. 对症处理

水肿的治疗 渗透性利尿: 如低分子右旋糖酐﹑甘露醇 抑制电解质重吸收: 主要抑制钠﹑氯钾离子在肾小管的重吸收. 如噻嗪类利尿剂,髓襻利尿剂及保钾利尿剂 血浆制品: 仅用于严重低蛋白血症至低血容量而产生 的严重难治性水肿

切记: 原发性肾病综合征利尿不能过峻过猛,以免血液浓缩诱发血栓形成.

3.并发症的处理 感染 急性肾功衰

*4.糖皮质激素的应用 4.1.激素的使用方法 剂量：足量-强的松2mg/kg.d 疗程: 短程: 8周 中长程：6~9个月

4.2 激素疗效判断 . 激素敏感 . 激素部分敏感 . 激素耐药 . 激素依赖 . 复发和反复 . 复发和频复发

4.3长期使用激素的副作用 创口愈合不良 ☆糖代谢紊乱---高血糖 ☆脂代谢异常---类柯兴综合征 ☆血液系统---中性粒细胞增高、淋巴细 ☆蛋白代谢紊乱--- 骨质疏松，肌肉萎缩， 创口愈合不良 ☆糖代谢紊乱---高血糖 ☆脂代谢异常---类柯兴综合征 ☆血液系统---中性粒细胞增高、淋巴细 胞下降、血小板增高、红 细胞增高

☆消化系统---溃疡病、肠道出血、 脂肪肝 ☆心血管系统---动脉粥样硬化、高 血压、静脉血栓等 ☆抑制生长 ☆诱发神经精神症状 ☆肾上腺皮质机能不全☆

5.免疫抑制剂 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环胞素-A 霉酚酸酯

6、抗凝及纤溶药物疗法 肝素钠： 1mg/kg.d , 低分子肝素 尿激酶：3~6万U/d 潘生丁：

7、免疫调节剂 左旋嘧唑：2.5mg/kg, qod 疗程6个月 8、血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利、依那普利 9、中药

预 后

预后与其病理变化关系密切 微小病变型预后好，但易复发，多死于感染或糖皮质激素严重副作用 灶性肾小球硬化和系膜毛细血管性肾小球肾炎预后差

继发性肾病综合征的病因 药物: 如非甾体类抗炎药 、利福平等 过敏: 如花粉、蛇毒等. 感染: 如链球菌感染后肾炎、细菌性心内 药物: 如非甾体类抗炎药 、利福平等 过敏: 如花粉、蛇毒等. 感染: 如链球菌感染后肾炎、细菌性心内 膜炎、乙肝病毒、梅毒、支原体、 结核

新生物: 实体瘤,白血病,淋巴瘤等 系统性疾病:如SLE,HSP,混合结缔组织病 遗传、代谢性疾病: 遗传性肾炎,糖尿病,甲亢等.

高脂血症的治疗 目前认为羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂疗效较好,使用安全,使总胆固醇和LDH-胆固醇显著下降,HDL中度增高