急性肾小球肾炎

概要 定义：（AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，以浮肿、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。 占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。

本病属于中医“水肿”范畴，部分以血尿为主要表现者属血证中的“尿血”。中医认为水肿是由于体内水液代谢障碍，过多的水液潴留于肌肤所致，主要与风邪外袭、肌肤痈疡疮毒未能清解消透有关；尿血是由于下焦有热，迫血妄行所致。本病与脾肺肾三脏密切相关。

分类 链球菌感染后（APSGN） 感染性 除链球菌以外的细菌 非链球菌感染后 病毒 支原体、弓形虫 疟原虫 梅毒螺旋体 钩端螺旋体

病因 由A组β溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。

病理 特点： 急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。 电镜特征： 可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布。

上皮下驼峰状沉积

肾小体 泌尿小管 构成肾脏结 构和功能的基本单位

发病机制 主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。 循环免疫复合物学说 原位免疫复合物形成学说 链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致病学说（国外） 链球菌哪个部位作为抗原？ （细胞壁上的M蛋白；内链球菌素；肾炎 菌株协同蛋白）

链球菌致肾炎菌株 抗原成分 激活补体 内皮细胞、系膜细胞增生 毛细血管腔闭塞 肾小球滤过率↓ 球管失衡 少尿，无尿 蛋白尿 血尿 管型尿 诱发自身免疫 形成循环免疫复合物 原位免疫复合物 激活补体 肾小球炎症病变 内皮细胞、系膜细胞增生 肾小球基底膜破坏 毛细血管腔闭塞 肾小球滤过率↓ 球管失衡 少尿，无尿 蛋白尿 血尿 管型尿 水肿 高血压、急 性循环充血 钠/水潴留 血容量增加 急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图

临床表现 轻重不一 （一）前驱感染 90％病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。 呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈 呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈 淋巴结大、咽部渗出。 皮肤感染 14-28天（平均20天）。 （二）典型表现 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、 头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。

典型表现 1、血尿 （1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关： 中性和碱性——呈鲜红色或洗肉水样 典型表现 1、血尿 （1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关： 中性和碱性——呈鲜红色或洗肉水样 酸 性——呈浓茶样和烟灰水样。 （3）肉眼血尿1～2周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。 （4）血尿明显并不影响预后。 （5）与感染、活动有关。 可伴不同程度的蛋白尿：＜3g/d，有20%可达肾病水平。

2、浮肿、尿少（70%） （1）始于眼睑，晨起明显，2～3天，波及全身； （2）为轻～中度非凹陷性水肿； （3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； （4）1～2周尿量增多浮肿消退； （5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。

3、高血压 （1）30%-80%病例有血压增高。 小儿高血压标准： 学龄儿童≥130/90 mmHg 学龄前儿童≥120/80 mmHg （2）一般在1～2周内随着尿量增多血压恢复正常。 （3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。 （4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。

4.肾功能异常 起病早期，因水钠潴留会出现少尿，导致肾小球滤过率下降，而出现一过性氮质血症，1-2周后尿量增加，肾功能可逐渐恢复正常。

（三）严重表现 严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能衰竭 见于疾病早期（2周内） 病情危重，需及时抢救。

严重循环充血 机理 不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。 B.毒素损害心肌，心肌间质水肿； C.高血压加重心脏负担。 A.水钠潴留，血浆容量增加； B.毒素损害心肌，心肌间质水肿； C.高血压加重心脏负担。 不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。

严重循环充血临床表现 a.心脏扩大、心率增快、奔马律； b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰； c.肝短时间内增大、硬； d.烦躁不安、胸闷； e.水肿加重、尿少； f.常发生在起病一周内，少数突然发生。

高血压脑病 （1）机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。 （2）表现： 血压升高，BP ≥140/90 mmHg，伴视力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。

急性肾功能衰竭 1、机理：肾实质严重损害 2、表现 A.少尿：尿量<250ml/m2/d 无尿（尿闭）：尿量<50ml/日 B.氮质血症 C.代谢性酸中毒 D.电解质紊乱（高钾、低钠） E.持续时间：3-5天（＜10天）

（四）非典型表现 无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎 具有肾病表现急性肾炎

中医症候 1.急性期 （1）风寒束肺，风水相搏 （2）风热犯肺，水邪内停 （3）热毒内归，湿热蕴结 2.恢复期 （1）脾气虚弱 （1）风寒束肺，风水相搏　 （2）风热犯肺，水邪内停 （3）热毒内归，湿热蕴结 2.恢复期 （1）脾气虚弱 （2）肺肾气阴两虚 （3）脾肾虚亏，水气泛溢

并发症 急性肾炎因水钠潴留引起血容量增加，有时可发生充血性心力衰竭和高血压脑病，后者儿童多见，近年来由于及时、合理治疗，发病率明显下降。

实验室检查 尿常规 尿蛋白+～+++，镜下见大量红细胞++～ ++++、颗粒、透明和红细胞管型。 早期白细胞升高并非感染。 尿常规4-8周恢复正常。

血常规 多数病例早期红细胞和血红蛋白下 降（血容量增多、血液稀释所致）， 尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持 续下降应考虑慢性肾炎可能。 白细胞一般轻度升高或正常。

血 沉 急性期血沉常增快，一般在30- 60mm/h，少数可超过100mm/h，随着急 性缓解，血沉也逐渐恢复正常。

Addis计数（12小时尿） 4～8月恢复正常 血沉 增快仅表示疾病活动，增高程度与疾病严重程度无关。多在2～3月恢复正常。

ASO 阳性率50%～80%（表示近期有过链球菌感染）。 链球菌感染后 2～3周ASO开始升高 3～5周达高峰，以后逐渐下降 50%3～6个月恢复 75%于一年内恢复 ASO不高可能有两个原因： a.早期使用青霉素 b.皮肤感染引起者阳性率低

血补体Cз测定 肾功能检查 80～90%，于起病2周内Cз下降 6-8周恢复正常，如>8周Cз仍低，应考虑为其它类型肾炎。 明显少尿时BUN↑ 、Cr↑

肾穿刺活检 毛细血管内增生性肾炎，以肾小球中 内皮细胞及系膜细胞增生为主，早期 可有中性粒细胞和单核细胞的浸润。 免疫病理检查可见IgG及C3沉积于系膜 区及毛细血管壁，电镜下可见上皮下 驼峰状电子致密物沉积。

诊断要点（典型病例） 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。 血清Cз降低，伴或不伴ASO升高。 起病前 1～3周有前期链球菌感染史。 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。 血清Cз降低，伴或不伴ASO升高。

鉴别诊断 1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 ①其他病原体感染后急性肾炎 。 ②系膜毛细血管性肾小球肾炎 。 1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 ①其他病原体感染后急性肾炎 。 ②系膜毛细血管性肾小球肾炎 。 ③系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病 及非IgA系膜增生性肾小球肾炎） 2.急进性肾小球肾炎 3.慢性肾小球肾炎急性发作

中医诊断、分型及辨证要点 1.诊断 中医诊断为水肿、血尿，分为急性期、恢复期。 （1）急性期 ①风寒束肺，风水相搏证 ②风热犯肺，水邪内停证 1.诊断　中医诊断为水肿、血尿，分为急性期、恢复期。 （1）急性期 ①风寒束肺，风水相搏证 ②风热犯肺，水邪内停证 ③热毒内归，湿热蕴结证 （2）恢复期 ①脾气虚弱证 ②肺肾气阴两虚证 ③脾肾虚亏，水邪泛溢证

2.辨证要点 辨病因 辨虚实 辨疾病阶段 辨病变部位

治疗 自限性疾病，无特异治疗。

休息 起病2周内应卧床休息。 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压 降至正常可下床室内活动或户外散步。 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力 活动。

饮食 水肿、高血压者：限盐、限水。 食盐：每日食盐摄入＜3g 水分：不显性失水+尿量 氮质血症者： 限蛋白 优质动物蛋白0.5g/（kg.d） 高血钾者： 限制钾盐摄入，配 合利尿治疗。

感染的治疗：抗生素 用青霉素5万μ/(Kg.d),10～14天， 目的: 消除病灶内残存的链球菌， 阻断抗原抗体反应。 如青霉素过敏改用红霉素， 禁用肾毒性药物。

对症治疗 利尿 对急性期有少尿及水肿患者，应及时进行利尿，同时亦可防止出现充血性心力衰竭及肺水肿，但应注意维持水、电解质及酸碱平衡。可选用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪25mg，每日1-2次。

对症治疗 降压： 经休息、限制水盐、利尿而血压仍高者，应予以降压药治疗。方法同一般高血压的治疗。肾素依赖性高血压，首选血管紧张素转换抑制剂（ACEI）如依那普利等。

透析治疗 适应于急性左心衰竭、高血压脑病和急性肾衰竭者，可帮助患者度过危险期。本病具有自愈倾向，所以一般不需要长期透析。

严重表现的治疗 高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。 （1）降压 硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用 注意事项： A、浓度由小到大 5%葡萄糖100ml 速度1μg /（kg · min） 硝普钠5～20mg <8μg /（kg · min） B、停药防反跳 C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解

副作用： 恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。 （2）止痉：安定、１０％水合氯醛、鲁米那 （3）脱水：２0％甘露醇（肾衰时禁用）、 ５0％GS （4）利尿：呋塞米 （5）给氧： （6）难治病例：腹透或血透。

严重循环充血的治疗 （１）限水、限盐 （２）利尿：速尿 （３）血管扩张剂： 酚妥拉明、硝普钠 （４）透析（血透、腹透）

急性肾衰的处理 (1）治疗原则 (2）具体措施 严格控制液体入量 保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止并发症，争取时间等待肾功能恢复。 (2）具体措施 严格控制液体入量 每日液体入量＝前一日尿量＋吐泻丢失量 ＋ 每日不显性失水（400ml/m2.d） － 内生水量（100ml/m2.d） 测体重：每日下降0.5～1%,表示输液适当。

预后 ：95% 完全恢复 <5%持续尿异常 死亡病例<1% 预防： 防治感染

中医药治疗 1.治疗思路“去菀陈莝⋯开鬼门，洁净府”的水肿治疗原则，可适用于急性肾小球肾炎的水肿。对本病的发展过程来说，不同时期有各自治疗原则。如：疏风解表、清热解毒、利水消肿、凉血止血、活血化瘀、健脾化湿、理气和胃、补气养阴等。

2.辨证论治 急性期 （1）风寒束肺，风水相搏 治法：疏风散寒，宣肺利水。 方药：麻黄汤合五苓散加减。 （2）风热犯肺，水邪内停 治法：散风清热，宣肺利水。 方药：越婢加术汤加减。

（3）热毒内归，湿热蕴结 治法：清热解毒，利湿消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。

恢复期 （1）脾气虚弱 治法：健脾益气。 方药：参苓白术散加减。 （2）肺肾气阴两虚 治法：补肺气，益肾阴。 方药：参芪地黄汤加减。

（3）脾肾虚亏，水邪泛溢 治法：健脾渗湿，通阳利水。 方药：五皮饮合五苓散加减。

预防 锻炼身体，增强体质，提高机体抵抗力；预防并及时治疗上呼吸道感染及其他感染；注意个人卫生，保持皮肤清洁，预防皮肤搔伤和感染。