Case Report 2015/05/15 演講者：陳香緯 指導老師：賴聖如

Pancreatitis Acute pancreatitis Chronic pancreatitis Risk factor: Alcoholism Smoking high fat diet Hypertriglyceridemia Genetic Medication Auto digestion, necrosis, and hemorrhage of pancreatic tissue. Acute pancreatitis Diagnosis: (1)upper abdominal pain, (2)high level of serum amylase and lipase, (3)imaging findings: CT, MRI, abd sona. Mortality could up to 20% in life-threatening stage. Chronic pancreatitis Diagnosis: (1)brief history and clinical symptoms such as diabetes, recurrence of acute pancreatitis, upper abdominal pain, steatorrhea, or well-defined complications, (2)imaging findings 潘之瑩，2013 Markus W Büchler et al, 2009

Background 謝XX Male 44 year-old 178cm 63Kg BMI 19.9 Alcoholism, quit in 2014 Smoking Diagnosis Chronic pancreatitis Type 2 diabetes mellitus HBV carrier

Brief History 2005 Diagnosis of pancreatitis 2007 Diagnosis of type 2 Diabetes mellitus Receiving insulin control Several episodes of acute pancreatitis with increasing frequency Initially it occurred about once per year Once per 7-8 months since 5 years ago Once per 2-3 months since 2 years ago 2014/03 Diagnosis of chronic pancreatitis Quit alcohol 2014/12 Abdominal pain CT: pancreatic duct stone with obstruction MRI: dilated pancreatic duct, CBD and bilateral IHD 2014/12/30 ERCP was performed, but pancreatic cannulation was failed.

EUS: chronic pancreatitis with pseudocyst formation, CBD and bilateral IHDs dilation, and calcified spot at S7 of liver. 2015/01/19 ERCP was performed again. EST, bougie dilation, and ERBD was successful, but pancreatic cannulation failed. 2015/02 EUS-guided Rendezvous procedure Pancreatic cannulation still failed. 2015/04/16 Whipples Procedure

04/15 Hospitalization 9A 04/16 Whipples Procedure 4C2 04/17 Turn to general ward 9A NPO PPN 04/21 PG2 04/22 PG4 Tube Feeding 04/23 PG6 04/24 Soft diet Oral 04/27 Nutrition consultation 04/28 DM diet, 1500kcal 1st visiting 04/29 Stop tube feeding at night 04/30 2nd visiting 05/01 3rd visiting Nutrition Intervention 05/03 Discharge 05/05 Review on telephone 05/07 1st Nutrition education on telephone 05/13 Revisit to doctor 2nd Nutrition education

Nutrition Consultation (2015/4/27) Subjective: 照會主旨：For nutrition suggestion 習慣每天只進食2餐,餐間進食零食(為了少量多餐,減少疼痛) 血糖控制不佳,A1C>9 對於血糖與飲食概念: 1>水果,麵食,炸的食物及油脂含量高的食物升高血糖 2>每次胰島素調整5個單位 3>沒有常規血糖自我監測 Objective: Lab 2015/04/27:身高=178.0cm, 體重=67.0Kg(pre-op wt), BMI=21.1 , 白蛋白=3.1g/dL, 總膽紅素=0.2mg/dL, AST(GOT)=49U/L, ALT(GPT)=58U/L, 尿素氮=11.7mg/dL, 肌酐酸=0.8mg/dL, 鈉=130mmol/L, 鉀=4.9mmol/L, 血色素=9.2g/dL insuline lispro 10u bid insuline lispro 20u bid(居家) current nutrition support : PPN1000cc J-feeding 1250kcal/1250cc Glucerna Assessment: nutrition support : well 1600-1700kcal/protein 80-90g nutritional goal: 1.need to increase oral intake 2.DM diet knowledge/concept Plan: 主要衛教對象: 本人 1.糖尿病飲食概念 2.醣類食物簡單代換原則 3.術後飲食進展可能營養問題 4.討論血糖控制目標 5.建議訂餐,病人同意 6.開立飲食:糖尿病1500大卡/主食:軟飯/只訂午晚餐 7.建議胰島素注射配合正餐進食時間 8.請先dc PPN

1st SOAP (2015/4/28) Subjective Tube: 糖尿(低醣)配方：葡勝納嚴選1250kcal+鹽10g Oral: 成人糖尿飲食1500kcal，午、晚餐 之前都是買外食，今天早餐沒吃，午餐開始吃醫院餐 午餐：軟飯3口+主菜副菜吃完+水果+葡萄1碗 青江菜太硬，擔心腸胃受不了所以沒吃 不習慣吃軟飯所以才吃幾口，希望改成乾飯 飯前15分鐘施打一次insulin，一天兩次

Objective Height: 178cm Weight: 63Kg Usual Weight: 66Kg Lab 4/15 4/20 4/23 4/27 Weight 65.4 Alb 4.7 3.1 3.2 T-BIL 0.40 0.51 0.38 0.24 AST 50 29 49 ALT 58 65 Na 139 130 122 K 4.5 4.4 4.9 Glu AC 103 HbA1C 7.8 Height: 178cm Weight: 63Kg Usual Weight: 66Kg Ideal Weight: 69.7Kg BMI: 19.9 Diet order: Tube: 糖尿(低醣)配方：葡勝納嚴選1250kcal+鹽10g Oral:成人糖尿飲食1500kcal，午、晚餐 PPN: Aminofluid (3% Amino Acid,7.5%Glucose,Electrolyte) 1000cc Energy (kcal) Protein (g) Fat (g) CHO (g) Oral 342 18 27 Tube 1250 63 68 97 Parenteral 420 30 75 Total 2012 111(22%) 86(38%) 199(40%) Energy requirement 1800 72-81 (16%-18%) 70-80 (35%-40%) 189-221 (42%-49%)

商品名 用量 頻率 藥物作用 Humulin R 1000 U/10 mL /vial 28U QD 胰島素 Cetazone 500 mg/vial 1000mg (2 vial) Q8H 抗生素 V-Genta inj 80 mg/2 mL /vial 80 mg(1 vial) Q12H Methycobal 500 mcg/cap 1 cap BIDPC VitB12、改善末梢神經障礙 Lipanthyl Supra FC 160 mg/tab 1 tab QODPC 降低膽固醇、三酸甘油酯、極低密度脂蛋白 Norvasc 5 mg/tab QDPC 治療高血壓 Diovan FC 160 mg/tab 0.5 tab 脂 Crestor 10 mg/tab 治療高膽固醇血症、高三酸甘油酯血症 (管4) Tramal Retard 100 mg/tab Q6H 鎮痛 Gascon 40 mg/tab TIDPC 緩解脹氣 (管4) 10 Stilnox 10 mg/tab HS 治療失眠 Pariet 20 mg/tab 治療消化性潰瘍 PARAMOL 500 mg/tab Q6HPRN MgO 250 mg/tab 2 tab TID 軟便劑、制酸劑 Dulcolax EC 5 mg/tab 緩解便秘 液 Megest Oral Susp 40 mg/1 mL 3 mL BID 增加食慾、增加體重 Protase EC /cap 2 cap 胰液分解酵素，幫助消化 Humalog KwikPen 300 U/3 mL /pen 10 U BIDAC

Assessment Nutrition support: overfed Nutrition risk: mild Energy intake: overintake Nutrition goal: 觀察由口進食的狀況，如果情況尚可則停掉管灌和PPN，改為全部由口進食

Plan 可以先停掉PPN 成人糖尿飲食1500kcal，午、晚餐 考慮到術後腸胃道的狀況，盡量避免太硬的菜梗 進食量可以嘗試從1/2的量進展到全部吃完 觀察血糖變化

Meal Plan 成人糖尿飲食1500kcal 只訂午、晚餐，約1000kcal 份數 Pt (g) Fat (g) CHO (g) 早餐 午餐 晚餐 蔬菜類 4 20 1 1.5 水果類 2 30 主食類 8 16 120 3 中脂肉類 6 42 油脂類 total 62 60 170 1468 kcal

2nd SOAP (2015/4/30) Subjective Deit：成人糖尿飲食1500kcal，午、晚餐 飯1/2+菜(將近)1/2+肉吃完+點心 病人覺得醫院餐難吃，但還可下口 昨天晚上停掉管灌，開始主要由口進食 今天早上：低脂鮮奶1杯(約300cc) 10:00 蓮霧1/4顆+哈密瓜4-5塊 12:00 溫州大餛飩2顆+米粉1/3碗+醫院水果1杯 飯前15分鐘施打insulin，一天兩次 無腹痛的情況

Objective Height: 178cm Weight: 63Kg Usual Weight: 66Kg 4/30 Weight 63 Alb 3.5 T-BIL 0.33 AST 33 ALT Na 130 K 5.4 Height: 178cm Weight: 63Kg Usual Weight: 66Kg Ideal Weight: 69.7Kg BMI: 19.9 Diet order: 成人糖尿飲食1500kcal，午、晚餐 Energy (kcal) Protein (g) Fat (g) CHO (g) Oral 1238 75 50 122 Tube Parenteral Total (24%) (36%) (40%) Energy requirement 1800 72-81 (16%-18%) 70-80 (35%-40%) 189-221 (42%-49%)

商品名 用量 頻率 藥物作用 Cetazone 500 mg/vial 1000mg (2 vial) Q8H 抗生素 V-Genta inj 80 mg/2 mL /vial 80 mg(1 vial) Q12H Methycobal 500 mcg/cap 1 cap BIDPC VitB12、改善末梢神經障礙 Lipanthyl Supra FC 160 mg/tab 1 tab QODPC 降低膽固醇、三酸甘油酯、極低密度脂蛋白 脂 Crestor 10 mg/tab 治療高膽固醇血症、高三酸甘油酯血症 (管4) Tramal Retard 100 mg/tab Q6H 鎮痛 Gascon 40 mg/tab TIDPC 緩解脹氣 (管4) 10 Stilnox 10 mg/tab HS 治療失眠 Pariet 20 mg/tab QD 治療消化性潰瘍 PARAMOL 500 mg/tab Q6HPRN 液 Megest Oral Susp 40 mg/1 mL 3 mL BID 增加食慾、增加體重 MgO 250 mg/tab 2 tab TID 軟便劑、制酸劑 Dulcolax EC 5 mg/tab 緩解便秘 Actein Effervescent Tablet 600 mg/tab 減少呼吸道粘膜分泌的粘稠性、 Acetaminophen 中毒之解毒劑 Protase EC /cap 2 cap 胰液分解酵素，幫助消化 Humalog KwikPen 300 U/3 mL /pen 10 U BIDAC 胰島素

Assessment Nutrition support: adequate Nutrition risk: mild Estimated energy intake: Inadequate Nutrition goal: 將醫院餐成人糖尿飲食1500kcal吃完 如進食狀況佳，則可將熱量調至1800kcal

Plan 成人糖尿飲食1500kcal，午、晚餐 觀察血糖變化 衛教外食份量代換 高纖維：手術後住院期間可先攝取1/2的蔬菜量，出院後應攝取3-5份蔬菜

3rd SOAP (2015/5/1) Subjective 不喜歡吃醫院餐，因此晚上停餐，改吃外食 昨晚：燒臘飯(美食街便當)，飯2/3+配菜吃完+肉有剩 今早：豆漿1/2杯+燒餅油條1/2份 午：排骨便當，飯吃完+配菜吃完+肉1/2 Diet History： 病人表示以前因工作關係，進餐時間不固定，外食居多 6:00-7:00或8:00-10:00起床，早餐都是延到午餐一起吃 11:00-14:00午餐 18:00-19:00晚餐

Objective Height: 178cm Weight: 63Kg Usual Weight: 66Kg Ideal Weight: 69.7Kg BMI: 19.9 Energy (kcal) Protein (g) Fat (g) CHO (g) Oral 1656 64 206 Tube Parenteral Total (15%) (35%) (50%) Energy requirement 1800 72-81 (16%-18%) 70-80 (35%-40%) 189-221 (42%-49%)

Assessment Nutrition support: adequate Nutrition risk: mild Estimated energy intake: Inadequate Nutrition goal: 出院後飲食熱量調整至1800kcal

Plan 糖尿病飲食衛教： 醣類食物份量代換 高纖維飲食原則：出院後先從軟質纖維開始 外食技巧 需要進一步釐清出院後的飲食習慣

Nutrition intervention 住院期間血糖變化 Nutrition intervention

電話訪視 (2015/5/5) Plan: 病人主述： 早餐：基本上不吃，偶爾會喝牛奶1瓶(鋁箔包裝)/桂格完膳1罐 午餐：外食，有時候會由媽媽準備午飯 晚餐：在家吃 Insulin一天施打兩次 Plan: 約定下次電話訪視時間，以進行完整糖尿病飲食衛教 原本應設計1800kcal的每日飲食份量 經過討論後決定維持每日1500kcal，一天兩餐，配合一天兩次的胰島素施打 觀察血糖和體重變化，若情況良好則維持此熱量攝取

Meal Plan 1500kcal，蛋白質16%，脂肪35%，醣類49% 術後復原，需要高蛋白 纖維質：高纖，先從軟質纖維開始 醣類代換 主要吃外食 份數 Pt (g) Fat (g) CHO (g) 午餐 晚餐 蔬菜類 4 20 2 水果類 30 1 主食類 8 16 120 中脂肉類 6 42 3 油脂類 total 62 60 170 1468 kcal

Meal Plan 1800kcal，蛋白質16%-18%，脂肪35%-40%，醣類42%-49% 術後復原，需要高蛋白 醣類代換 高纖維 主要吃外食 份數 Pt (g) Fat (g) CHO (g) 早餐 午餐 晚餐 低脂奶類 1 8 4 12 蔬菜類 20 2 水果類 30 主食類 10 150 5 中脂肉類 7 49 35 3 油脂類 6 total 81 69 212 1793 kcal

電話訪視 (2015/5/7) 在病人回診的當天去找他，給予衛教本，確認有無飲食疑問 糖尿病飲食衛教 醣類代換：飯、麵、米粉、根莖類、乾豆類、奶類、水果類 肉類份量講解 高纖維攝取： 多吃蔬菜，從軟質纖維到粗纖維 水果：須攝取果肉，取代果汁 少鹽、少糖 避免油炸、糖醋 瀝掉菜湯 注意沙拉醬攝取，改用和風醬

回診訪視 (2015/5/13) 病人無飲食疑問，飯前血糖100-200多，有時會到300 糖尿病飲食衛教 忌酒：避免胰臟炎復發 醣類代換：飯、麵、水果份量、奶類份量 高纖維：每天吃3-5份蔬菜，糙米飯、雜糧飯 肉類：無特別限制，不超過每餐飯量的一半即可 外食： 避免煮太久的食物，如稀飯、燴飯 避免油炸、糖醋 建立運動習慣

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