子宫颈癌 (cervical cancer) 复旦大学附属妇产科医院 尧良清

概述 两位英年早逝的明星

概述 最常见的妇科恶性肿瘤 以鳞状细胞癌为主 宫颈癌筛查的普及，使其发病率和死亡率明显下降 高发年龄50-55岁，近年来发病有年轻化的趋势

目录 病因 病理 转移和分期 临床表现和诊断 治疗原则 预后随访和预防

病因 HPV，human papilloma virus 宫颈癌前病变及宫颈癌的基本原因 99.8%宫颈癌标本中存在HPV型DNA存在 HPV高危型别的DNA能随机整合到宿主基因组并表达E6、E7癌基因并使宿主细胞永生化 抑制抑癌基因 抑制凋亡，逃逸监视 激活端粒酶 机体免疫因素 宫颈局部微环境

病因 性行为：早婚（18岁以前） 男性因素：阴茎癌 分娩因素：多孕、多产、密产、宫颈裂伤 性生活过早（16岁以前） 性生活紊乱 初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。 男性因素：阴茎癌 （高危男子） 前列腺癌 前妻曾患有宫颈癌 配偶阴痉癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高3-6倍 分娩因素：多孕、多产、密产、宫颈裂伤 分娩1-3次患病率最低（110.38/10万）分娩7次以上明显增高（377.52/10万）

病理 宫颈癌 演变过程 宫颈癌 好发部位 原始鳞柱交接部 移行带区 生理性鳞柱交接部 宫颈上皮生理： 宫颈管部被覆柱状上皮 宫颈阴道部被覆鳞状上皮 原始鳞柱交接部 移行带区 E2 柱状上皮外移至宫颈阴道部 E2 柱状上皮又退缩至颈管内部 生理性鳞柱交接部

病理 宫颈癌 演变过程 鳞状上皮化生（Squamous metaplasia） 当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，移行带区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。 它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能认为它是癌）。

病理 宫颈癌 演变过程 鳞状上皮化（Squamous epithelazation） 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见于宫颈糜烂愈合过程。

病理 宫颈癌 形成过程 不典型增生（cervical dysplasia ）： 细胞分化不良，排列紊乱 核深染，核异型，核分裂相 轻度（I级）mild (grade I) 病变局限在上皮层下1/3； 中度（II级）moderate (grade II) 病变局限在上皮层下2/3； 重度（III级）severe (grade III) 病变几乎累及全部上皮层（上1/3） 宫颈原位癌（carcinoma in situ）CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌（ Broders 首先提出，1932）。 宫颈浸润癌（invasive carcinoma of cervix）

病理 宫颈上皮内瘤变 CIN I 级：mild dysplasia 轻度不典型增生 CIN II级：moderate dysplasia cervical intra-epithelial neoplasia 包括所有癌前病变和原位癌 CIN I 级：mild dysplasia 轻度不典型增生 CIN II级：moderate dysplasia 中度不典型增生 CIN III级：severe dysplasia+ carcinoma in situ 重度不典型增生+原位癌

宫颈癌类型(巨检) (1)外生型 (2)内生型 (3)溃疡型 (4)颈管型 病理 1、鳞状细胞癌：80%-85% 【巨检】外生型，内生型，溃疡型，颈管型 【镜检】1)镜下早期浸润癌 2)宫颈浸润癌(Ⅰ级,Ⅱ级,Ⅲ级) 2、腺癌：15% 粘液腺癌-来源于柱状粘液细胞 宫颈恶性腺瘤-MDC 鳞腺癌-少见，由储备细胞同时向腺癌和鳞状上皮非典型增生鳞癌发展而形成 3、其类型：鳞腺癌、肉瘤、小细胞癌等 组织学 类型 宫颈癌类型(巨检) (1)外生型 (2)内生型 (3)溃疡型 (4)颈管型

转移和分期 1.直接蔓延 (Direct extension) 2.淋巴转移(Lymphatic metastasis) 向上 宫腔 向下 阴道壁 两侧 宫旁及盆壁 向前 膀胱 膀胱阴道瘘 向后 直肠 直肠阴道瘘 2.淋巴转移(Lymphatic metastasis) 为主要转移途径，且转移较早 3.血行转移（Blood vessel teransport） 较晚而少见，多发于肺、肾、脊柱等。 因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。

转移和分期 临床分期 （FIGO 2000） ────────────────────────── 期别 肿 瘤 范 围 ────────────────────────── 0期 原位癌（浸润前癌） Ⅰ期 癌灶局限在宫颈（包括累及宫体） ⅠA 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。 ⅠA1 间质浸润深度≤3mm，宽度≤ 7mm ⅠA2 间质浸润深度> 3mm至≤ 5mm，宽度≤ 7mm ⅠB 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变> ⅠA2 ⅠB1 临床可见癌灶最大直径≤ 4cm ⅠB2 临床可见癌灶最大直径>4cm ─────────────────────────

转移和分期 临床分期 （FIGO 2000） ────────────────────────── 期别 肿 瘤 范 围 ────────────────────────── Ⅱ期 癌灶已超过宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未 达阴道下1/3 ⅡA 无宫旁浸润(A1, A2) ⅡB 有宫旁浸润 Ⅲ期 癌肿扩散盆壁（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积 水或无功能肾 ⅢA 癌累及阴道下1/3，但未达盆腔 ⅢB 癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾 ⅣA 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 ⅣB 远处转移 ─────────────────────────

转移和分期 临床分期 （FIGO 2000）

临表和诊断 （一）症状 早期常无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，40%的病人通过防癌普查发现。 晚期主要为出血、排液、疼痛三大症状 1）阴道出血-接触性出血 2）阴道排液 3）疼痛-腰骶部持续性或深钻性疼痛，沿坐骨神经放射 4）泌尿及直肠症状 5）恶病质

临表和诊断 （二）体征 CIN、镜下早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现。 外生型：宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。合并感染时表面附之脓苔。 内生型：宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，晚期可形成冰冻骨盆。

临表和诊断 （三）辅助检查 3. 阴道镜检查（Colposcopy） 1. 宫颈刮片细胞学检查 移行带区普查宫颈癌的最常用的方法 1. 宫颈刮片细胞学检查 移行带区普查宫颈癌的最常用的方法 2. 碘及醋酸白试验（Schiller and Ac test） 对癌无特异性，主要识别宫颈病变的危险区 3. 阴道镜检查（Colposcopy） 4.宫颈液基细胞学及HPVDNA检查-LCT，TCT 5. 宫颈和宫颈管活组织检查（Cervical Biopsy） 确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法 6.宫颈锥切术（Conization of the Cervix） 当宫颈细胞学检查多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除 外浸润癌时可做宫颈锥切术。

临表和诊断 主要依据活检！！ （四）鉴别诊断 宫颈良性病变：宫颈糜烂、息肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻、宫颈结核性溃疡 宫颈良性肿瘤：宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤 宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌；与子宫内膜癌并存 主要依据活检！！

治疗 1.宫颈上皮内瘤样病变： 手术、放疗及化疗综合治疗 CIN I 级 按炎症处理 CIN II 级 电熨、冷冻、激光或锥切 CIN III 级 子宫全切术，若年轻需要生育 者可锥切，应严密定期复查

治疗 2. 宫颈浸润癌 (1) 手术治疗 （Ⅰa～Ⅱb期） ⅠA1期：全子宫切除，卵巢正常保留 ⅠA2期-ⅡB 早期：广泛子宫切除+盆腔淋巴清扫术 (2) 放射治疗 (ⅡB晚期、 Ⅲ 、Ⅳ期；不能耐受手术者) 体外照射：治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等处病灶 腔内放疗：用于控制局部病灶 早期病例：腔内放疗为主，体外照射为辅 晚期病例：相反

治疗 2. 宫颈浸润癌 (3)手术及放射综合治疗 术前放疗：适用于较大的病灶；术前先放疗，待病灶缩小后再手术。 术后放疗：术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或残端有浸润，放疗为术后补充治疗。 (4) 化疗(主要用于晚期或复发转移者) 常用药物：DDP、CRP、CTX、IFO、 5-Fu、BLM、MMC、VCR 鳞癌常用方案：PVB、BIP 腺癌常用方案：PM、FIP

治疗 3.妊娠合并宫颈癌的处理 原位癌：可继续妊娠，足月时剖宫取胎 确认为浸润癌：立即终止妊娠 不能经阴道分娩：将癌细胞挤入血流加速扩展 Ia合并各期妊娠：剖宫取胎后行扩大子宫全切术 Ib-IIa合并早孕：子宫根治术及盆腔淋巴结清除术，或体外照射流产后再腔内 Ib-IIa合并中、晚期妊娠者：同时剖宫取胎，子宫根治或取胎行体外及腔内放疗

预后、随访、预防 晚期死亡主要原因为尿毒症、出血、感染及全身恶病质。 与分期、病理类型及治疗方法有关 五年存活率： 早期病例，放疗与手术效果相近 腺癌对放疗不敏感； 无淋巴转移者，预后好。 五年存活率： Ⅰ期 93.4% Ⅱ期 82.7% Ⅲ期 26.6% 晚期死亡主要原因为尿毒症、出血、感染及全身恶病质。

预后、随访、预防 1. 时间 出院后1年内：出院后第1个月第1次随访， 1. 时间 出院后1年内：出院后第1个月第1次随访， 每2～3个月1次。 出院后2年内：3～6个月复查1次。 出院后3～5年：半年复查可1次 第6年开始：每年复查1次。 2. 内容：临床检查（盆腔检查+阴道图片细胞性检查） 胸透 血常规

预后、随访、预防 晚婚、少育 性教育 宫颈癌疫苗 普查普治 积极治疗炎症 CIN处理

HPV疫苗使用规范 （2007美国癌症协会-ASC） 推荐11～12岁女性接种； 9岁以上也可接种；13～ 18岁可以补充接种； 19～26岁接种，证据不确 切，因疫苗效力因性伴增 加效率下降； 不推荐男性或26岁以上女 性接种。

思考题 什么是CIN？ 2. 宫颈上皮内瘤变 和宫颈癌的诊断方法？ 3. 各期宫颈癌的治疗原则？

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