How to Perform Cataract Surgery Peng ZHOU, M.D. 2013

白内障手术要点及IOL选择 周鹏 2013年

一、白内障手术要点 二、人工晶状体选择

一、白内障手术要点 二、人工晶状体选择

1. 卢奕教授手术：直接劈核 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

2. 老外手术：Stop and Chop 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

手术原则 原则1：减少并发症 后囊破裂 眼内炎 原则2：舒适原则 保证术中操作舒适（高度，头位，眼位） 每步不要凑合（瞳孔，撕囊etc.）

麻醉 球后麻醉：制动止痛效果好 费时，一过性黑矇，穿通等 复杂白内障，配合不佳者 表面麻醉：方便，并发症少 不制动，需患者配合 一般难度白内障，配合较好者 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

切口方位 固定位置：上方，颞侧 优点：方便，易于标准化 颞侧：矫正老年人逆规散光 矫正散光：透明角膜切口3-3.5mm0.5D 优点：可适当降低散光 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

巩膜、角膜缘隧道切口 优点： 自闭性最好 感染风险最低 缺点： 耗时较长 术中操作受限 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

隧道切口要点 1.以上穹隆为基底的结膜瓣 角膜缘后1/2厚度垂直切口 2.制作巩膜隧道，1mm便可 至角巩缘时微抬刀头 以避免过早进入前房 3.穿刺入前房 穿刺刀肩部完全通过内切口 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

透明角膜切口 优点： 速度快 出血少 不累及巩膜 缺点： 自闭性差 眼内炎风险高 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

操作要点 1.穿刺刀刺入周边角膜 2.沿角膜板层前进 隧道长度2毫米 深度为角膜厚度1/2 3.与虹膜平行刺入前房 尽量使切口呈正方形 麻醉 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

并发症 切口过深 巩膜瓣过薄 巩膜瓣过厚 隧道过长 后弹力层脱离 处理：再做一个 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

并发症 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

粘弹剂：用途 在撕囊时维持前房 手术全程保护角膜内皮 植入晶体时撑开囊袋 协助处理并发症 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

粘弹剂：类型 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症 弥散型 内聚型 羟丙基甲基纤维素，硫酸软骨素 玻璃酸钠 短链，<100万Dalton 长链，>100万Dalton 不缠绕 相互缠绕 保护角膜内皮 维持空间 不易清除 易于清除 Viscoat Healon,ProVisc 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

连续环形撕囊术 超乳手术重中之重 1981年 Calvin Fercho发明 中央连续环形撕囊（CCCC）： 有效减少术中术后并发症 将IOL限制在囊袋中 保证IOL长期居中 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

CCCC要点 粘弹剂压平晶状体前表面 适当增加显微镜的放大倍率 用截囊针或撕囊镊刺破中央前囊 达到合适的直径（5-5.5mm） 始终沿切线方向撕囊 倒手前往里兜一下 撕囊边缘与瞳孔边缘保持平行 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

水分离与水分层 水分离(吸皮质) 水分层(超乳) 内核层 外核层 皮质 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

水分离 目的：分离囊与皮质 针头轻伸至囊膜下（与皮质之间） 缓慢注入盐水 可看到水纹逐步扩大 适当轻压核块促进水分全面 切勿用力注水  破后囊 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

水分层 目的：分离核与软核壳 方法： 将针头平行插入核平面 慢慢注水 出现金色环 轻轻活动核块 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

不宜做水分离（只分层） 皮质较少的硬核 劈核时保护囊膜与悬韧带 后囊下白内障 保护可能变性破裂的后囊 后囊性白内障 CCCC撕裂 水分离可能导致后囊破裂 保留皮质保护后囊 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症 水分离 水分层

不宜做水分离（后囊型） 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

碎核（Nucleofractis） 前房超声碎核——Kelman1967年 囊袋内碎核： 分而治之（十字刻槽）——Shepherd改良 劈核：——Kunihiro Nagahara 1993年 1.拦截劈核（Stop & Chop）——Paul Koch 2.直接劈核 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

常用超乳机 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症 Alcon AMO

机器概况 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症 控制面板 触屏 所有设置 脚踏 控制能量、流速 切换

方法1：拦截劈核（Stop & Chop） 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症 刻槽 - 掰核 - 劈核

拦截劈核优点 刻槽为劈核创造空间 使劈核更为安全有效 适用于处理所有硬度核 逐步熟练掌握脚踏使用 练习术中手脚配合 对于初学者而言最为安全有效 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

刻槽（Sculpt） 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

刻槽 长度：撕囊口范围内 宽度：容纳针头套管 方法： 自切口至切口对侧 针头斜面向上 脚踏3档前进，1档后退 深度：2/3 晶体厚度 槽底弱红光反射 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

刻槽要点 刻槽要深，保证掰核完全 适当长度（过长破后囊，过短掰不全） 使用连续灌注（回退时可不踩脚踏） 只在向前移动时释放U/S，不要空超 不要将针头埋入核块（milk、堵塞整个核移动） 不要推动晶状体（超破后囊） 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

掰核 分核到底 掰核不成功  可继续刻槽 刻槽不要过宽 伸到底易于掰开 过浅无法掰开 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

劈核 转核到边 劈核抓牢 吸除核块 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

吸除剩余核块 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症 转核 劈核 吸除

方法2：直接劈核Chop 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症 吸住  劈核

Chop设置 连续灌注，均为线性 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

直接劈核 清理中央区皮质 抓牢核块 劈核 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

直接劈核 吸除核块 继续劈核 完全清除 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

吸除皮质 连续灌注，线性负压与流量 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

吸除皮质 分清前囊膜边缘 吸引孔朝前 低负压吸引并拉至中央 加大负压吸除皮质 可用辅助器械协助捣碎皮质 吸到后囊立即松开脚踏，必要时回吐 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

IOL植入 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

吸出剩余粘弹剂 充分吸除前房粘弹剂 吸除IOL后白内障（囊带阻滞） 调整IOL位置居中于囊袋内 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症 充分吸除前房粘弹剂 吸除IOL后白内障（囊带阻滞） 调整IOL位置居中于囊袋内

后囊膜破裂 原因：任何时候! 水分离 刻槽过深 转核 Phaco超到囊膜 核块翻转时划破后囊 I/A IOL植入 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

后囊膜破裂 关键：及时发现！ 最早期： 前房突然加深 核后过于清亮，红光反射过强 太晚了： 核块跟随性下降 核块倾斜，向后移动、消失 瞳孔大小突然改变，瞳孔变形 切口无法密闭 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

后囊膜破裂 处理措施：保持镇静 不要立即撤出超乳或I/A针头（维持前房） 或：立即拔出超乳头 注入粘弹剂，将核块托至前房，ECCE 严禁直接“捞取”落入玻璃体腔的晶状体 非同轴玻切，Cut-I/A 或双套管吸除残余皮质 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

后囊膜破裂 根据残留后囊及撕囊口情况 选择睫状沟植入或二期植入 缩瞳，确保前房内无残留玻璃体 双套管吸除残余粘弹剂 棉签检查切口，确认切口处无残留玻璃体 缝合切口 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

一、白内障手术要点 二、人工晶状体选择

人工晶状体历史 医学生问为何不装？ Harold Ridley 首先发明 1949年11月29日 后房型 首次植入-18DS-6DCX120 1952年 前房IOL 1953年 瞳孔固定IOL 1975年 后房PMMA IOL 历史 材质 非球面 肝素 散光 多焦 可调节 光可调 选择

IOL材质 历史 材质 非球面 肝素 散光 多焦 可调节 光可调 选择 内容 疏水丙烯酸酯 聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA） 硅胶 水凝胶 屈光指数 1.48; 1.55 1.49 1.41; 1.43; 1.46 1.43; 1.47 生物相容性 良好 差 分辨率 > 250 N/A > 100 >170 厚度 0.75 毫米 1.82 毫米 1.27 毫米 可折叠性 非常困难 困难 IOL展开 缓慢 快 慢 握持稳定性 稳定 容易掉 相对稳定 与水接触后的可控制性 无影响 降低 其他 单体有毒 容易产生晶状体沉积 容易发生PCO，钙化 历史 材质 非球面 肝素 散光 多焦 可调节 光可调 选择

IOL材料与后发障 历史 材质 非球面 肝素 散光 丙烯酸酯 硅凝胶 三 年 多焦 可调节 光可调 选择 水凝胶 PMMA

聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA） 一片式双凸形PMMA晶状体 “硬晶体” 价格低廉 疗效确切 切口大，质地较硬，边缘可能锐利 历史 材质 非球面 肝素 散光 多焦 可调节 光可调 选择

疏水丙烯酸酯 折叠IOL 易于操作，安全性好： 易于折叠 展开缓慢 材质较软（不会划破囊膜） 后发障发生率低 紫外线、蓝光滤过 历史 材质 非球面 肝素 散光 多焦 可调节 光可调 选择

非球面IOL 适度正球差(0.1 μm)视觉质量最佳 角膜  正球差 晶状体  负球差 年龄  晶状体球差 视觉功能下降 历史 适度正球差(0.1 μm)视觉质量最佳 角膜  正球差 晶状体  负球差 年龄  晶状体球差 视觉功能下降 对比敏感度下降 光晕 材质 非球面 肝素 散光 多焦 可调节 光可调 选择

非球面IOL 1.0 修正球差，提高视觉质量 球面IOL 非球面IOL 历史 材质 非球面 肝素 散光 多焦 可调节 光可调 选择 角膜 光线 角膜 视网膜 非球面 非球面IOL 肝素 散光 多焦 可调节 光可调 1.0 选择

SofPort AO (Bausch&Lomb) 非球面IOL 历史 材质 非球面 肝素 散光 多焦 Tecnis (AMO) KS-3Ai (CANON STAAR) SofPort AO (Bausch&Lomb) AcrySof IQ (Alcon) 三体式 一体式 硅胶 Z9000，9001 丙烯酸 Z9003 改良硅胶 硅胶 丙烯酸酯 可调节 光可调 选择

肝素表面修饰IOL 改善生物组织相容性 增加表面亲水性、减少细胞粘附 减少术后感染、炎症反应及PCO 更适于糖尿病、青光眼、葡萄膜炎患者 历史 改善生物组织相容性 增加表面亲水性、减少细胞粘附 减少术后感染、炎症反应及PCO 更适于糖尿病、青光眼、葡萄膜炎患者 材质 非球面 肝素 散光 多焦 可调节 光可调 选择

散光矫正IOL 关键：术中精确定位 术后长期旋转稳定(15°降低一半,30°完全丧失) 历史 材质 非球面 肝素 AcrySoft型号 角膜平面矫正散光 SN60T3 1.50 D 1.03 D SN60T4 2.25 D 1.55 D SN60T5 3.00 D 2.06 D 散光 多焦 可调节 光可调 选择

折射型多焦点IOL(Refractive) 代表产品：Array SA-40N 使用时间长，小部分患者会有视觉症状 中央2.1mm区域、第3环、第5环——远用度数 第2环和第4环——近用度数 总体近附加度数（调节范围）约2.6D 历史 材质 非球面 肝素 散光 多焦 可调节 光可调 选择

多焦点IOL 衍射型多焦点IOL 代表产品：AcrySof ReStor 中央3.6 mm范围—衍射区 3.6 mm以外，普通光学面 历史 材质 非球面 肝素 散光 多焦 可调节 光可调 选择

可调节IOL 历史 睫状肌收缩 玻璃体腔容积改变IOL前移 材质 非球面 肝素 散光 多焦 可调节 光可调 选择

光可调性人工晶状体 （Light-Adjustable Lens，LAL ） 历史 原理：硅胶框架内光敏性单体硅胶分子 紫外光照射  硅胶单体聚合 梯度  未聚合单体分子扩散厚度改变 屈光度不足 ：照射中央区，单体分子由周边向中央弥散，使中央部分增厚 ，加强凸透镜 屈光度过高：照射周边部，单体分子由中央向周边弥散，周边部增厚，产生凹透镜 材质 非球面 肝素 散光 多焦 可调节 光可调 选择

类型选择 根据术眼术前检查，与患者充分沟通 一般：普通折叠IOL，蓝光阻断，非球面 有较大散光  Toric IOL 历史 根据术眼术前检查，与患者充分沟通 一般：普通折叠IOL，蓝光阻断，非球面 有较大散光  Toric IOL 强烈脱镜要求，眼底较好多焦点IOL 陈旧葡萄膜炎 肝素IOL 材质 非球面 肝素 散光 多焦 可调节 光可调 选择

度数选择 与患者充分沟通,了解患者需求 一般  保留 -1.00 D左右 高度近视  保留 -3.00 D左右 历史 与患者充分沟通,了解患者需求 一般  保留 -1.00 D左右 高度近视  保留 -3.00 D左右 2-3岁  保留 +4.00至+5.00 D左右 4-5岁  保留 +2.00至+3.00 D左右 6岁  保留 +1.00至+2.00 D左右 材质 非球面 肝素 散光 多焦 可调节 光可调 选择

再看几个手术

3. 老外手术：Stop and Chop 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

4. 老外手术：直接劈核 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

5.不同风格，同样原则 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

谢 谢！