第十四章 神经系统疾病 Diseases of the Nervous System 南通大学基础医学院 陈 莉

神经系统疾病的特殊性： 1 中枢神经系统功能障碍与病变定位关系密切，体现在: (1) 某些微小的局限性损伤在其他器官中可能不会引起任何症状，但在中枢神经系统却易产生明显症状； (2)相同病变发生在不同部位可出现不同的临床表现， 如脑膜瘤:嗅沟---嗅觉丧失，枕骨大孔---进行性四肢瘫痪； (3)某些区域对特异性的致病因素具有选择性的易感性，如小脑的蒲肯野细胞和海马的锥体细胞对缺血特别敏感； (4)同样的病变可出现在不同的疾病中（如神经纤维缠结），这时疾病的诊断需以病变的分布定位为依据。 2 解剖生理学上的特殊性使疾病的临床表现发生了改变，这些特殊性主要指颅骨、脑脊液、血脑屏障的存在以及淋巴管的缺如。 3 神经系统疾病可划分为两种主要类型： (1)神经系统和其他器官都可发生的疾病，如感染性疾病 (2)只发生在神经系统的疾病，特别是髓鞘病变和神经元系统性 变性。

第一节 感染性疾病 ①发生在脑膜和脑脊液------脑膜炎 ②发生在脑实质 ------脑炎 ③脑膜炎若侵犯入脑实质内 第一节 感染性疾病 ①发生在脑膜和脑脊液------脑膜炎 ②发生在脑实质 ------脑炎 ③脑膜炎若侵犯入脑实质内 或脑炎累及到脑脊液 ------脑膜脑炎

细菌感染------流行性脑脊髓膜炎 病毒感染------流行性乙型脑炎 ------脊髓灰质炎 ------海绵状脑病

Epidemic cerebrospinal meningitis 一、流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis 是主要由脑膜炎双球菌(meningococcus)引起的脑脊髓膜的急性化脓性炎症。 是神经系统最常见的化脓性感染，任何年龄均可发病，但多见于儿童。

（一）病因和发病机制 病因 主要为：脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、 链球菌及嗜血杆菌； 其次：葡萄球菌和革兰氏阴性菌 机制 病因 主要为：脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、 链球菌及嗜血杆菌； 其次：葡萄球菌和革兰氏阴性菌 机制 病原菌 鼻窦炎或中耳炎 脑脊髓膜 脑膜炎 脓毒败血症 突破血脑屏障 软脑膜、蛛网膜 2％～3％

（二）临床表现 （除发热等全身感染性表现外） （二）临床表现 （除发热等全身感染性表现外） 神经系统的主要症状： 1、颅内高压（炎症、水肿）： 剧烈的头痛、喷射性呕吐、小儿前囟饱满 2、脑膜刺激症状（神经根炎性肿胀通过椎间孔时受压） ： 颈项强直保护性痉挛和运动受限。 婴儿角弓反张 屈髋伸膝（kernig)征阳性 3、颅神经麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ对）引起相应的症状。 4、 脑脊液变化：混浊、压力升高、NC增多（>9万个/毫升） 蛋白增多、糖减少，涂片检查可找到细菌。

（三）病理变化 肉眼 蛛网膜下腔多少不等的脓性渗出物， 其以脑基底部和脊髓明显。 渗出物沿血管分布， 灰黄色， 脑沟脑回 结构模糊不清 。

镜下 1、蛛网膜下腔脓液 （大量脓细胞+一定量Lc 和Mc+双球菌） 2、渗出物局限于软脑膜，脑基底部和脊髓（水肿和充血） 3、暴发性脑膜炎时，引起小静脉炎，静脉阻塞和梗死。

（四）预后 （五）并发症 大多数可痊愈 （病死率在5％～10％以下） 大多数可痊愈 （病死率在5％～10％以下） （五）并发症 若轻度感染持续存在，穿过蛛网膜下腔有小梁形成，随后发生进行性的纤维化，蛛网膜下腔狭窄或局部闭塞。 若这些改变发生在枕骨大孔附近的基底部软脑膜，经脑室系统的脑脊液循环受阻后产生脑积水。 颅神经麻痹引起相应的症状：后遗症包括面神经瘫痪、耳聋、斜视、失语或智力障碍。

暴发性脑膜炎球菌败血症 （补充） 是暴发型脑脊膜炎的一种类型，多见于儿童。 起病急骤，病情凶险，常在短期死亡。 主要临床表现 周围循环衰竭 休克 皮肤大片紫癜 主要病理特征 华-佛综合征 而脑膜病变轻微 华-佛综合征是指严重败血症时两侧肾上腺严重出血， 肾上腺皮质功能衰竭，最常见于暴发性脑膜炎球菌败 血症 。 机制 主要是大量内毒素释放引起的中毒性休克和DIC。

暴发性脑膜脑炎 病理 脑膜炎 软脑膜下脑组织 脑组织淤血 严重脑水肿 临床 颅内压急剧增高 突然高热 剧烈头痛 频繁呕吐 惊厥、昏迷或脑疝

二、病毒性感染 （一）发病机理 脑炎是指脑实质的感染，病毒累及中枢神经系统， 包括神经元和脑膜，产生脑膜脑炎。 传播途径： 蚊虫叮咬传播（马的脑炎）， 经胃肠道传播（脊髓灰质炎）， 经皮肤粘膜感染（疱疹）， 可沿外周神经（如狂犬病） 血源性传播。

（二）病理变化 1、神经元变性 胶质增生； 血管周围炎症反应（以单核细胞浸润为主）。

2 某些感染性疾病的神经元和胶质细胞内可见病毒包涵体 可在胞核内（疱疹）或胞浆中（狂犬病）。 狂犬病的神经元胞浆内可见特征性的内格里（Negri）小体，呈卵圆形，嗜酸性。

神经系统的病毒感染具有明显的定位作用，如脊髓灰质炎损伤前角运动神经元。 潜伏期也是此类疾病的重要特征，特别是单纯疱疹和水痘，慢病毒感染性疾病具有潜伏期长和进展慢的特点。 3 其他病毒感染引起的疾病包括： 免疫介导的静脉周围脑炎 Reye综合征 先天畸形 脑炎后帕金森病（病毒性流感后）

（三） 主要类型 1、流行性乙型脑炎 2、脊髓灰质炎 3、海绵状脑病

Epidemic encephalitis B 1、流行性乙型脑炎 Epidemic encephalitis B （一）病因 主要病因 虫媒病毒感染，好发于夏末秋初。 传播媒介 蚊(三节吻库蚊) 也见于长期贮存宿主（牛、马、猪等） 传染源 病人和牛、马、猪等家畜的隐性感染

（二）形态学 肉眼： 脑实质肿胀 充血、水肿

镜下： 非特异性的血管周围炎，血管外周套 小胶质细胞增生形成胶质小结，尤其以脑干处明显。 神经元变性伴坏死： 神经细胞卫星现象 噬神经元现象 软化灶形成和炎症细胞浸润

① 神经细胞卫星现象 在变性的神经细胞周围，有增生的 少突胶质细胞（5个以上）围绕的 现象。 ② 噬神经细胞现象 小胶质细胞及中性粒细胞侵入变性坏死的神经细胞的现象。

③ 软化灶形成 定义 神经组织局灶性坏死液化形成的质地疏松、染色较淡的筛网状病灶。

（三）临床表现 1、谵妄、嗜睡或昏迷 常是最早出现和主要的症状 2、有时伴头痛、呕吐、颅内高压和脑疝形成 1、谵妄、嗜睡或昏迷 常是最早出现和主要的症状 2、有时伴头痛、呕吐、颅内高压和脑疝形成 小脑扁桃体疝可致延髓呼吸中枢受压呼吸骤停而致死。 3、脑脊液检查 细胞数增多

（四）预后 1、多数在急性期后可痊愈。 2、病变较重者，可出现后遗症 痴呆 语言障碍 肢体瘫痪 颅神经麻痹 吞咽困难、中枢神经性面瘫 颅神经麻痹 吞咽困难、中枢神经性面瘫 眼球运动障碍等。

2、脊髓灰质炎 Poliomyelitis 病因：由脊髓灰质炎病毒感染引起，此病毒为小RNA病毒，由污染的水源经胃肠道传染，病毒是嗜神经性的，主要累及脊髓和脑干。 临床表现 ：患者伴或不伴胃肠道症状，感染后几周内出现下运动神经元麻痹症状，尤以下肢多见。脑干神经元受累时，会引起致命性的呼吸衰竭，存活的患者可出现神经系统后遗症，特别是双腿，下运动神经元的缺失产生患肢的永久性瘫痪伴肌肉的废用和受损脊髓截面的反射减弱。

病理变化 肉眼：脊髓可出现小的出血点和淤血。 镜下： 前角运动神经元受损较显著 大量NC浸润 胶质细胞增生 以脊髓腰膨大为甚， 愈上愈轻。 脊髓前根萎缩，瘫痪的肌肉发生神经营养不良性萎缩。

3、 海绵状脑病 Spongiform Encephalopathies 海绵状脑病是一组疾病，包括克—雅病（CJD）和其它一些非常罕见的疾病，如枯颅病、Gerstmann-straussler 综合症、致死性家族性失眠症、动物的猫抓病和疯牛病等。这组疾病由一种缺乏DNA或RNA的异常朊蛋白感染引起，具有致病力的异常朊蛋白是存在于哺乳动物神经系统内正常朊蛋白的结构变异型。致病型朊蛋白通过与正常成分的接触使其自身增殖，同时诱导正常构型转变成致病型，周而复始使致病型朊蛋白增多。 由于朊蛋白缺乏核酸，所以它们对通常能杀伤病毒的一些因素，如紫外线和抗病毒试剂具有很强的抵抗力。

克-雅病是人类海绵状脑病的最典型代表，散发或家族性，少数接受过角膜移植和人腺垂体摘除的患者出现血源性传染。克—雅病早期，患者的脑组织大体上正常，后期，可出现严重的脑萎缩，克—雅病及其他海绵状脑病的特征性病理改变为神经毡及灰质细胞浆内的空泡（即海绵状改变）。这种海绵状外观伴有不同程度的神经元缺失和反应性胶质细胞增生，病程愈长愈重，一般无炎症反应。 克—雅病以快速进展的痴呆为特征，常伴有步态异常和肌痉挛。绝大多数患者出现症状后平均存活期为一年。

附、神经系统疾病的基本病变 一、神经元的基本病变 1、神经元急性坏死（红色神经元） 核固缩、胞体缩小变形、尼氏体消失，胞质深红色 核消失、残留细胞轮廓或痕迹（鬼影细胞） 2、单纯性神经元萎缩（神经元慢性变性） 核固缩、胞体缩小变形、尼氏体无明显溶解 3、中央性Nissl小体溶解 可逆性变性 神经元肿胀、变圆、核偏位， 胞质中央尼氏体崩解，溶解和消失 4、神经元胞质内含体形成（Lewy小体、Negri小体） 5、神经原纤维变性、神经原纤维缠结 各种病变图见书p344-345

二、神经纤维的基本病变 1、Waller变性 轴索断裂崩解、髓鞘崩解脱失、细胞增生 2、脱髓鞘样变 髓鞘板层分离、肿胀、断裂、崩解 形成脂质小滴或完全脱失

三、神经胶质细胞的基本病变 1、噬神经细胞现象 轴索断裂崩解、髓鞘崩解脱失、细胞增生 2、卫星现象 指神经元胞体被5个以上的少突胶质细胞所围绕形成卫星样结构。 3、格子细胞（或称泡沫细胞） 小胶质细胞或巨噬细胞吞噬神经组织崩解产物后，胞体增大，胞质中出现大量小脂滴，HE染色呈空泡状。 4、胶质结节 中枢神经系统感染，特别是病毒性脑炎时，小胶质细胞局灶性增生，聚集成团。 5、反应性胶质化与胶质瘢痕 胶质瘢痕没有胶原纤维和相应的间质蛋白。

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