甲状腺疾病

前 言 甲状腺是内分泌腺体，分泌甲状腺激素(TH)。 甲状腺激素包括：三碘甲状腺原氨酸(T3)，甲状腺素(T4)。 前 言 甲状腺是内分泌腺体，分泌甲状腺激素(TH)。 甲状腺激素包括：三碘甲状腺原氨酸(T3)，甲状腺素(T4)。 T4可转化为T3(3，5，3’T3)和反T3（rT3) (3，3’，5’T3) TH的作用主要是T3与其受体和其他相关蛋白相互作用。

甲状腺疾病的分类 单纯性甲状腺肿： 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减低症 甲状腺炎 甲状腺肿瘤

甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism

定义 甲状腺功能亢进症：简称甲亢 是指由多种病因导致的甲状腺激素分泌过多引起的临床综合症。

甲亢的分类 甲状腺性甲亢： Graves病 多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢） 毒性腺瘤（单发或多发，Plummer病） 多发性自身免疫性内分泌综合症伴甲亢 甲状腺癌（滤泡型腺癌） 新生儿甲亢 碘甲亢 TSH受体基因突变致甲亢

甲亢的分类 甲状腺性甲亢： 垂体性甲亢（TSH甲亢）： 垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 垂体性TH不敏感综合症

甲亢的分类 甲状腺性甲亢： 垂体性甲亢（TSH甲亢）： 伴瘤综合症和（或）HCG相关甲亢

甲亢的分类 甲状腺性甲亢： 垂体性甲亢（TSH甲亢）： 伴瘤综合症和（或）HCG相关甲亢 卵巢甲状腺肿伴甲亢

甲亢的分类 甲状腺性甲亢： 垂体性甲亢（TSH甲亢）： 伴瘤综合症和（或）HCG相关甲亢 卵巢甲状腺肿伴甲亢 医源性甲亢

甲亢的分类 甲状腺性甲亢： 垂体性甲亢（TSH甲亢）： 卵巢甲状腺肿伴甲亢 医源性甲亢 暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 伴瘤综合症和（或）HCG相关甲亢 卵巢甲状腺肿伴甲亢 医源性甲亢 暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎

Graves 病 又称毒性弥漫性甲状腺肿 器官特异性自身免疫性病 临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿 Graves’s disease is most common in the third and fourth decades of life. It is more common in women, approximately 4 to 6:1

病因和发病机理 自身免疫性甲状腺疾病 可伴其他自身免疫病：重症肌无力、SLE 具有遗传背景：与HLA类型有关 抑制性T淋巴细胞功能缺陷-B淋巴细胞产生自身抗体 TSH受体抗体(TRAb)： 甲状腺兴奋性抗体(TSAb) TSH阻断性抗体(TBAb)

Clinical manifestations Thyrotoxicosis Diffuse goiter Ophthalmopathy Infiltrative dermopathy

临床表现Clinical manifestations 甲状腺激素分泌过多症候群Thyrotoxicosis Energy metabolism 怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、IGT、DM、TC降低 Nervous system 多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤 Cardiovascular system 心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大

临床表现Clinical manifestations 甲状腺激素分泌过多症候群Thyrotoxicosis Alimentary system ：多食消瘦、排便次数增多 Muscle and skeletal system ：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎Thyroid acropathy-clubbing Found in <1% patinets, Associated with thyroid dermopathy Reproductive function ：月经减少、阳痿、男性乳房发育 Hematopoietic system ：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少

临床表现 甲状腺肿大： Diffuse goiter Commonly two or three times normal ,may be massively enlarged. Symmetrical,but right lateral lobe may be larger than the left. The surface is generally smooth but may feel lobular. Thrill may be felt in severe cases. And the thrill is always accompanied by an audible bruit.

临床表现 眼征：Ophthalmopathy 25-50%病人出现眼征 单纯性突眼：眼球向前突出，<18mm 上眼睑挛缩、眼裂增宽Stare Palpebral fissure 瞬目减少Stare 上眼睑下落慢 前额皮肤不能皱起 辐辏不良

临床表现 侵润性突眼：>30mm、眼睑增后、结膜充血、症状 Proptosis, Periorbital edema, Ophthalmoplegia

The right was paralysis of upward gaze .

Infiltrative dermopathy Occurs in 5 to 10% Accompany with infiltrative orbitopathy Hyperpigmented, nonpitting ,nodule and plaques—orange-skin Located in pretibial area and dorsa of the feet.

实验室检查lab examination 血清甲状腺激素测定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3 促甲状腺激素测定：敏感指标、sTSH、uTSH 促甲状腺激素释放激素兴奋试验：不抑制 甲状腺摄碘率：3h>25%，24h>45%，高峰前移 三碘甲状腺原氨酸抑制试验：T3 20ug tid，6天，不抑制 甲状腺自身抗体测定：TSAb-早期诊断、病情活动、复发， TGAb、TPOAb 影象学检查：超声、CT、MRI、核素扫描

诊 断diagnosis 功能诊断： 病因诊断 临床表现 T3、T4升高、TSH降低 TRH兴奋试验、T3抑制试验 Graves病、结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎

鉴别诊断 单纯性甲状腺肿： 噬铬细胞瘤 神经症 其他：结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、心脏病、眶内肿瘤

治 疗 treatment 一般治疗：休息 甲亢的治疗： 抗甲状腺药物治疗： 其他药物治疗 放疗 手术治疗

抗甲状腺药物治疗 Drug 药物种类： 药物作用机理： 适应症： 硫脲类：MTU、PTU 咪唑类：他巴唑、甲亢平 抑制甲状腺过氧化物酶活性、抑制碘活化-抑制甲状腺激素的合成 PTU抑制T4转化为T3 适应症： 病情轻、甲状腺轻中度肿大 20岁以下、孕妇、年老、肝、肾功能不全 术前准备 术后复发、 放疗的辅助治疗

抗甲状腺药物治疗 剂量与疗程 初治期：PTU 300-450mg/d，他巴唑30-40mg/d 疗程： 1.5-2年 甲状腺激素或L-甲状腺素

抗甲状腺药物治疗 副作用： 复发与停药： 粒细胞减少：多发生用药后2-3个月、如WBC<3*109、粒细胞<1.5*109应停药 过敏：药疹 肝损害、胆汁淤积综合症 复发与停药： 复发指甲亢缓解停药半年后又反复者。

其他药物治疗 复方碘溶液：术前准备和甲亢危象 ß受体阻断剂： 作用：减少甲状腺充血、阻止TH释放、抑制TH合成和T4转化为T3（暂时） 阻止ß受体 抑制T4转化为T3 哮喘者禁用

放射性I131治疗 适应征： 禁忌征： 中度甲亢、年龄> 25岁 对抗甲亢药物过敏、长期效果差、复发 合并心、肝、肾等疾病不能手术者、术后复发 某些高功能结节 非自身免疫性家族性甲状腺肿 禁忌征： 妊娠、哺乳期妇女、25岁以下 严重心、肝、肾衰竭、活动期肺结核 外周血WBC<3*109或中性粒细胞1.5*109 重症侵润性突眼 甲状腺危象 甲状腺不能摄碘

放射性I131治疗 剂量与疗效： 根据甲状腺的重量及最高摄碘率计算 并发症： 甲状腺功能减退：暂时、永久 放射性甲状腺炎 突眼的改变

手术治疗 适应证： 禁忌证： 中、重度甲亢，服药效果差，复发 甲状腺巨大，有压迫症状 胸骨后甲状腺伴甲亢 结节性甲状腺肿伴甲亢 重度突眼 合并心、肝、肾疾病，不能耐受手术 妊娠早期及晚期 轻症可用药物控制

手术治疗 术前准备： 并发症： 症状控制，HR<80次/分，T3、T4正常 复方碘溶液：减少术中出血 伤口出血、感染 甲状腺危象 喉上、喉返神经损伤 甲状旁腺功能低下（暂时、永久） 甲状腺功能减低 突眼恶化

特殊的甲亢类型 淡漠型甲亢： 多见于老年人 高代谢征候群、突眼、甲状腺肿不明显 神志淡漠、嗜睡、厌食、腹泻、Af 易发生甲状腺危象

特殊的甲亢类型 T3、T4型甲亢 T3型甲亢：多见于甲亢的早期、治疗中或治疗后复发期、缺碘地区的甲亢 T4型甲亢：见于GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢

特殊的甲亢类型 亚临床甲亢： T3、T4正常、TSH降低 无甲亢的症状或有甲亢的某些表现 一般无须治疗 如果年龄较大、症状明显、甲状腺肿大或结节时给予治疗

特殊的甲亢类型 妊娠期甲亢： 妊娠合并甲亢：FT3、FT4升高，TSH降低 HCG相关性甲亢：HCG作用于 TSH受体 治疗： 禁止用放疗 首选PTU、药物剂量小 禁用心得安 不宜哺乳

甲亢危象 诱因： 临床表现： 应激：感染、手术、放疗 严重躯体疾病：心衰、败血症、脑血管意外 口服过量甲状腺制剂 严重的精神创伤 手术过度挤压甲状腺 临床表现： 甲亢症状加重 高热T>39°C、HR>140次/分、AF、烦躁不安、恶心、呕吐、休克、嗜睡、昏迷

甲亢危象 治疗： 抑制TH合成：PTU600mg, 200mg tid 抑制TH释放：复方碘溶液30-60d, 5-10d tid 抑制T4转化为T3：心得安30-50mg,tid 　　　　　　　　　氢化可的松：100mg 降低血中TH浓度：透析 支持疗法：补液、电解质、酸硷平衡 对症治疗：吸氧、防治感染、降温

浸润性突眼的治疗 保护眼睛：墨镜、眼罩、抗菌素眼膏、 高枕卧位、限盐 早期选用糖皮质激素和免疫抑制剂：强 的松、环磷酰胺 保护眼睛：墨镜、眼罩、抗菌素眼膏、　　　　　高枕卧位、限盐 早期选用糖皮质激素和免疫抑制剂：强　　　　　的松、环磷酰胺 严重者可行手术或球后放射治疗 L-T4　50-100ug/d与抗甲状腺药合用 生长抑素类似物－奥曲肽：抑制球后组　　　　　织增生

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