健康教育行为改变理论 复旦大学公共卫生学院 健康教育学教研室 高俊岭 jlgao@fudan.edu.cn

什么是理论？ 理论(theory):是一系列概念、定义和命题的有机结合，他通过确定变量间的关系表达了对事物和情形的系统见解，用以解释和预测事物或情形。 模式(model):一般指建立在多种理论的基础上，用以帮助理解在特定时空条件下的特定问题的学说。

本章内容 1 应用于个体水平的理论 2 应用于人际水平的理论 3 应用于社区和群体水平的理论

(Knowledge, attitude, belief, practice, KABP/KAP) 知信行模式(KAP/KABP) (Knowledge, attitude, belief, practice, KABP/KAP)

模式的含义 K: Knowledge（知识和学习） A: Attitude（态度） B: Belief（信念） P: Practice （行为的改变过程）

知识和学习——基础 信念和态度——动力 行为的改变——目标 理论基础 通过学习 形成保护 产生促进健康的行为 接受知识 健康的信念 消除危害健康的行为

促进态度转变的方法 1、权威： 增强信息的权威性和传播效能 2、恐惧： 有针对性地强化行为干预措施 3、现身演示： 利用信息接受者身边的实例，现身说法 4、强制： 利用凯子曼（1961）的态度改变的阶段理论 服从阶段 同化阶段 内化阶段

心理行为转变过程 知 信 行 信息暴露 察觉信息 引起注意 感兴趣 理解信息 记忆信息 思考信息 相信信息 决心行动 尝试行动 开始行动 坚持行动 确认行动 视而不见 不注意 无兴趣 难懂信息 印象不深 关系不大 怀疑信息 侥幸心理 犹豫不决 行为反复 不坚持行动

认知不协调 为什么有了知识行为不一定改变？——“认知不协调” 存在动机冲突 行为条件不具备 从众行为 认知元素存在矛盾

健康信念模式(HBM) (Health belief model, HBM)

发展背景 20世纪50-60年代由美国社会心理学家提出 HBM是基于刺激-反映理论和认知理论，来解释行为 主要应用于促进汽车安全带使用、遵医行为和健康筛检

理论假设 认识到某个负面结果对自己的健康和利益是严重的威胁，而且这种威胁是现实的 有一个正向期望，即通过采取一个推荐的行动，将能确定避免该负性结果。 确信自己能成功克服困难，采取推荐的行为 1958年，Hochbaum 研究妇女的乳腺癌筛检行为发现：那些认为自己可能会得乳腺癌且可以从早期筛检中获益的人群至少有82%的人至少参加过1次X线检查；而那些认为自己不可能得乳腺癌也不可能从早期筛检中获益的人群只有21%的人参加过早期X线检查。

理论概念 知觉到疾病的易感性(Perceived Susceptibility) 知觉到疾病的严重性(Perceived Severity) 人们对于自己患某种疾病可能性的主观判断，及形成的主观信念，包括个人对医生的诊断的接受程度，对疾病发生、复发可能性的判断等。 知觉到疾病的严重性(Perceived Severity) 人们对于某种疾病严重性的判断，包括两方面的反应，一种是对临床后果的反应，另一种是对疾病产生的社会后果的反应

理论概念 知觉到采取行动的益处(Perceived Benefits) 知觉到障碍(Perceived Barriers) 人们对于采取某种行为以后，能否有效地降低患病的危险性和减轻后果的判断。 知觉到障碍(Perceived Barriers) 指人们意识到假若他们采取某种行为时，可能客观存在的或自己心理上的障碍。

理论概念 自我效能(Self-efficacy) 人们对自己能够成功地采取行为，并获得 期望结果的信心，也称为效能期望(efficacy expectation ) 。

年龄、性别、种族、受教育水平、个人特征、社会经济地位、知识等因素 运作框架 自觉疾病易感性 自觉问题的严重性 打算行动 ＋ 自觉行动的好处 自觉行动的困难 行动的可能性 行为改变 年龄、性别、种族、受教育水平、个人特征、社会经济地位、知识等因素 行动的引发物 教育、出现疾病的一些症状、媒介效应 自我效能有信心进行该行为 － 内部回报 实施有害健康行为所带来的主观愉快感受 外部回报 实施有害健康行为所带来的某种客观益处

HBM的缺点 各理论概念的测量尚不完善，及其关系尚不明了 强调认知对行为的影响，未考个人虑情感对行为的影响 行动的引发物未能被现有研究整合到模型

行为改变阶段模式(SCM) (Stages of Change Model, SCM)

理论背景 由Prochaska和DiClemente在1982年 提出 最初用于解释吸烟者的戒烟过程 注重个体的内在因素，对行为改 变的作用 将行为改变解释为一个连续的过程， 而不是一个事件 Prochaska DiClemente

行为变化阶段 无打算阶段(Pre-contemplation) ：没有在未来六个月内改变自己行为的打算，或意欲坚持不改。 没有意识到自己的行为存在问题 以前曾尝试过改变，但以失败告终 提高知识 解释行为的危险性 自我评价

行为变化阶段 2. 打算转变阶段(Contemplation):打算在未来六个月内采取行动，改变自己的健康危险行为。 意识到自己行为存在的问题及行为改变的好处 同时意识到会有一些困难和障碍 提高知识 衡量行为改变的得失 促进行为改变的正性期望

行为变化阶段 3. 转变准备阶段(Preparation): 在未来一个月内改变自己的行为 确定和解决行为改变的障碍 获取社会支持 激发潜能 将行为分解为容易实现的 “小步骤”

行为变化阶段 4. 行为转变阶段(Action):在过去六个月中行为已经有所改变 注重行为重建暗示和社会支持 提高自我效能 强调长期坚持的益处

行为变化阶段 5. 行为维持阶段(Maintenance):新行为维持达六个月以上 长期支持 强化内部奖励 预防复发

行为变化阶段 6.回复原态(Relapse):行为返回至原来的状态 评价复发的原因 再评估动机和障碍 采取更强的干预措施

行为变化阶段 转变准备阶段 转变行为阶段 打算转变阶段 行为维持阶段 回复原态 无转变打算阶段 稳定的行为

行为变化过程——认知层面 (1)提高认识(consciousness raising): 发现和学习新事实，新思想，向支持健康行为方面努力 (2)情感唤起(dramatic relief or emotional arousal ): 感受到如果采取适当的行动，可减低不良行为带来的影响 (3)自我再评价(self-reevaluation ): 在认知与情感上对自己不健康行为进行自我评价，认识到行为改变的重要性。

行为变化过程——认知层面 (4)环境再评价(environmental reevaluation ): 在认知与情感上对自己的不健康行为对社会环境产生的影响进行评价。 (5)自我解放(self-liberation ): 在建立行动信念的基础上作出要改变行为的承诺。 (6)社会解放(social-liberation ): 意识到有一个尊重个人及有利于健康的社会环境在支持健康行为。

行为变化过程——行为层面 (1)逆向制约(Counter Conditioning ): 认识到不健康行为的危害，学习一种健康的行为取代它。 (2)强化管理(Reinforcement Management ): 增加对健康行为的奖赏，反之实施处罚，使改变后的健康行为不断出现。 (3)刺激控制(Stimulus Control ): 消除诱发不健康行为的因素，增加健康行为向有利于健康方向改变的提示。 (4)求助关系(Helping Relationships ): 在健康行为形成过程中，向社会支持网络寻求支持。

行为变化过程 变化阶段 变化过程 无打算期 打算期 准备期 行动期 维持期 提供认识 情感唤起 自我再评价 环境再评价 “自我解放”/“社会解放” 逆向制约 强化管理 控制刺激 求助关系

理性行为理论和计划行为理论(TRA&TPB) the Theory of Reasoned Action and the Theory of Planned Behavior, TRA&TPB

理论背景 TRA—1967年由Fishbein提出 TPB—1985年由Ajzen提出 人们的大部分行为表现实在自己的意 志控制之下，而且合乎理性。 人们的某一行为意向是某一行为是否 发生的直接决定因素。 TPB—1985年由Ajzen提出 个体对控制行为实现的能力的信念 是行为实现的重要因素。 Fishbein Ajzen

理论概念 1.行为意向(Behavior intention): 2.态度(Attitude): 实施某种行为的有明确指向的打算 2.态度(Attitude): 行为的倾向性。即对行为的总体评价，包括对行为信念和行为结果的评价 3.行为信念(Behavior belief): 相信实施某种行为会得到某种结果 4.评价(Evaluation): 对行为结果给与价值判断

理论概念 5.主观行为规范(Subjective norm): 包括对社会规范的看法和是否愿意遵从 6.对社会规范的信念(Normative belief): 对相关重要人物是否赞成某种行为的信念 7.遵从社会规范动机(Motivation to comply): 愿意遵照社会规范采取行动

理论概念 8.知觉行为控制(Perceived behavior control): 对各种使实施某行为或易或难的条件及其作用的总的了解 9.控制力的信念(Control belief): 了解各种有利或不利条件发生的可能性 10.洞察力(Perceived power): 了解各种使实施某行为或易或难的条件的作用

理论框架 对行为的信念 对行为结果 行为的意向 的判断 对行为的态度 行为 对社会规 范的信念 主观行为规范 遵从社会规 范的动机 计划行为理论 理性行为理论 知觉行为控制 控制力的信念 洞察力

社会认知理论 (SCT) Social Cognitive Theory

理论背景 社会认知理论源于社会学习理论 亚里士多德---学习是通过事物之间的联系来完成的 Skinner---学习是对情境的一种反应 1941年，Miller和Dollard根据条件反射理论和Hull的动机观点提出社会学习理论，解释人和动物的行为模仿现象 社会学习是在动机的激发下，对别人的行为反应(刺激)所作出的行为和反应。

理论背景 观察学习理论 Albert Bandura 发现传统的社会学习理论无法解释无需强化的行为模仿 儿童的行为学习并不一定要直接的鼓励而对传统的社会学习理论提出质疑 1963年，Bandura 和 Walters 提出“观察学习”和“间接强化”等概念扩大了社会学习理论的范围，并命名为“观察学习理论”

理论背景 社会认知理论 观察学习理论特别适用于学习社会行为，且通常观察的情况都是别人的行为，为此 Bandura将其更名为“社会学习理论” 由于强调认知过程对社会学习的中介作用，又将社会学习理论更名为“社会认知理论”

理论假设 假设一:人们能通过观察别人来进行学习，即人们能进行观察学习。 假设二:学习是一个内在的过程，这个过程可能改变行为，也可能不改变行为。 假设三:人的行为都是指向一个特定的目标。 假设四：行为最终都能由本人进行自我调节，即变为自我调节的行为。 假设五:强化和惩罚对行为改变既有直接作用也有间接作用。

理论概念---SCT中行为的影响因素 环境( environment): 情境(situation): 指的是个人身体之外的，能影响个体行为的所有客观因素的总称。可分为社会环境和物质环境。 情境(situation): 是客观环境在心理的反映，或环境的认知性反映(包括真实的、歪曲的或想象的因素)。

理论概念---SCT中行为的影响因素 行为能力(behavioral capability)： 指的是如果一个人要完成某一特定行 为，他(她)必须知道要做什么(knowledge of behavior)及怎么做(skill )。 期望(expectations)：是事先预料的行为的结局 期望值(expectancies)： 它指的是个体对行为的某个特定结果所赋予的值。

理论概念---SCT中行为的影响因素 自我控制(self-control): 观察学习(observational learning): 设定目标并制定完成选定行为的计划 观察学习(observational learning): 通过观察别人的行为活动和行为的结局来 产生和获得新行为 强化(reinforcement): 能增加或降低个人行为再发生可能性的，对个人行为的反应

理论概念---SCT中行为的影响因素 自我效能(self-efficacy)： 是个体对执行并坚持某一行为活动的能力的自信心。 1.成功地完成过某行为(performance accomplishments ) 2.间接经验的示范(vicarious experience ) 3.口头劝说(verbal persuasion ) 4. 情感激发( emotional arousal )

理论框架 根据Bandura的观点，人类活动是个体、行为和环境动态地、相互作用的结果。这种个体、个体的行为及行为所处的环境之间不断进行的、持续的相互作用就称之为“相互决定论”( reciprocal determinism )。这一概念的含义是:环境可以改变、维持或限制人的行为，但人在此过程中并非完全被动，人也能创造和改变他周围的环境。

理论框架 认知因素 知识 期望 态度 环境因素 社会规范 社区 他人 舆论等 行为因素 技能 实践 自我效能

应用举例 社会认知理论应用的基本步骤如下: 首先要确定拟干预的行为及希望达到的结果。 第2步是根据社会认知理论提供的框架，鉴定出在社会认知理论中最可能影响该行为改变的变量(概念)。 第3步是将社会认知理论中提供的策略、方法落实为实用的、有意义的、能在实际生活中起作用的干预措施。

这是美国的一个为帮助小学四、五年级的学生多吃蔬莱水果的学校健康教育项目 第1步，确定拟干预的行为及希望达到的结果。 研究的目的是:将学生每日蔬莱水果食用量由1.8 -2.5份(serving)提高到5份

第2步，鉴定出在社会认知理论中能影响该行为的变量。 结果发现，环境、个人、行为方面的因素都对儿童不愿吃蔬菜水果有影响: ①低收入家庭中难以保证供应，其他家庭不易随意取得; ②个人对蔬菜水果不喜欢，对口味方面没有积极的预期; ③儿童缺乏选择蔬菜水果和食谱的能力。第3步，找到相应的办法和策略并转变为实

第3步，找到相应的办法和策略并转变为实际的措施

社会网络和社会支持

两个概念 社会网络(social network)： 社会支持(social support)： 是指人与人之间所结成的社会关系。如亲戚网、邻居网、校友网，同事网络。 社会支持(social support)： 是社会网络的一个独特的功能，它通过缓冲紧张，尤其是人们处于特殊的生活事件状态时所得到的心理支持来影响健康。

两个概念 社会网络的特点 互惠 强度 复杂性 密度 同质性 地理分布 社会支持的类型 情感性支持 物质性支持 信息支持 评价支持

社会网络对健康的影响

社会网络对健康的影响 社会网络/ 社会支持 1 2 4 5 3 健康相关行为 压力 组织和社区资源 2a 4a 健康相关行为 身体、精神和 解决问题的能力 信息的获得情况 自制力 压力 组织和社区资源 社区的权利 社区的能力 2a 4a 健康相关行为 危害健康的行为 促进健康的行为 疾病行为 身体、精神和 社会健康

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