青光眼治疗概论 林 丁 北京同仁医院眼科中心

对青光眼疾病概念的认知发展 1622，Richard Bannister 青光眼与眼压有关 青光眼是一组眼压升高致视神经进行性损害、特征 性视野缺损最终完全丧失的严重眼病 1938～，Barkan提出开角与闭角，发病机理不同 两类青光眼患病的种族差异，地域差异 1990～， 对于开青， 一种以青光眼性视神经损害与视野缺损为特征的视 神经病变；高眼压是其患病的重要危险因素 对于闭青， 以房角关闭致眼压升高的青光眼，其中、晚期的病 理发展与开青高眼压类型相同

对青光眼治疗的认知简史 1830，Mackenzie最早尝试手术 1857， von Graefe 虹膜切除术 1877，Weber 首先用Pilocarpine 1904，Cantonnet介绍高渗剂 1954，Becker Diamox 1906～，1958，Holth，Elliot，Shere等全层滤过手术 1968～，Cairns等有保护的滤过手术 1920～，虹膜周切术、激光虹膜切开术、周边虹膜光凝 1970～，小梁激光手术(ALT，SLT) 1978～，Timolol等多种眼药 1933～，睫状体破坏手术，热凝，冷凝，光凝，内窥镜 1990～，激光滤过手术探索，较成熟的引流植入物， Phaco，前部玻切，

抗青光眼药物发展史 Pilocarpine 1877 Osmotic Agent 1904 Diamox 1954 Timolol 1978 Betoptic / Betagan 1985 Betoptic S 1994 Timolol XE 1995 Trusopt 1996 Xalatan 1997 Azopt / Alphagan 1998 Cosopt 1999 Travatan / Lumigan 2000 Xalacom 2001 …… , ……

青光眼国内流行病学 是全球范围第二位的不可逆致盲性眼病 我国人群中 原发性青光眼患病率为0.52% 40岁以上，原发性青光眼发病率达1.41% 继发性和先天性青光眼的发病率分别为0.06%和0.02% 以全国13亿人口计算，约患者6百多万

视神经的易损性增加， 包括血循环及视乳头结构的改变 尽管初始病因不同，但是最终结果一致 眼压依赖性病程 眼压非依赖性病程 1期 初始病因 初始病因 2期 视神经的易损性增加， 包括血循环及视乳头结构的改变 导致房水排出障碍的物理改变 眼内压升高 3期 在国内的专著中可以看到，在青光眼视野受损的病程进展中，无论起始病程是眼压依赖性的，还是非眼压依赖性的，疾病进展的最终结果是一致的，即视神经萎缩，进行性的视野损害。 4期 视神经萎缩 5期 进行性视野损害

青光眼是多因素疾病： 高眼压并不是引起所有患者的视神经损害和视野丧失的原因。许多具有高眼压的人并不发展为青光眼。 某些视野缩小和视神经损害的患者，其眼压却在正常范围内（如正常眼压性青光眼）。 青光眼患者常伴有血管疾病，如动脉硬化，高血压，糖尿病等。 已经有越来越多的研究表明，（接幻灯片内容） 并不存在一个通用的,确定的青光眼眼压标准。

单纯以眼压值为标准会造成50%的患者漏诊 患有青光眼视野损害和视神经病变的患者，若根据眼科医生目前的“标准”，他们的眼压可能属于正常范围。 如果单纯以眼压测定的平均值作为标准，可能会造成50%的青光眼患者漏诊。 您在临床工作中也许遇到过这样的情况，国外已经有报告（接幻灯片内容）

单纯降眼压并不足以保护视野 IOP(mmHgS) -2.0 -1.5 -1.0 年视野损失 -0.5 n=22 n=31 n=130 早在1990年，已经有多达396例的大样本研究总结了眼压控制与视野的关联性，纵坐标显示的是视野损失程度，横坐标显示的是病人眼压的控制程度。根据眼压水平将病人分为6组，每组的病例数标注在图中绿色柱子上。研究发现尽管病人的眼压控制是比较理想的，但却不能有效保护视野。 n=22 n=31 n=130 n=99 n=77 n=37 >1416 >1618 >1820 14 >2022 >22 IOP(mmHgS)

视网膜节细胞死亡机制图 缺 血 眼 压 血管功能障碍 死亡/凋亡 谷氨酸释放 1.动脉压下降 2.自身调节缺陷 3.血管痉挛 眼压升高 NMDA受体激活 轴浆流阻断 钙离子内流 如果从机制进行探讨，在青光眼患者，视网膜神经细胞的死亡原因不单纯是眼压升高，缺血途径正在被越来越多的专家所重视。（接幻灯片“缺血”途径的内容） 神经营养素缺乏 死亡/凋亡

青光眼治疗的认识 过 去 现 在 降低眼压 尽量降低眼压 改善视乳头血流灌注 保护视网膜神经细胞 过 去 现 在 降低眼压 尽量降低眼压 改善视乳头血流灌注 保护视网膜神经细胞 无论是在国际会议上还是国内、外发表的文献中，您都会感受到青光眼的治疗已经进入了一个新的时代，不再是单纯降低眼压，而强调应当同时从3个环节入手（接幻灯片内容）

目前的主要治疗 降眼压 途径: 减少房水生成 增加房水流出 降眼压手段： 药物，手术，社会心理工程

青光眼治疗的基本观念 终极目的：保护视神经 目前临床有效的途径：降低眼内压 预防眼压骤升 当前的临床手段： 一、手术 二、药物 三、激光 四、睫状体破坏 极具诱惑力的治疗： 视神经保护及康复的药物＝？？？ 贝特舒，益脉康；

视网膜节细胞死亡过程和药物治疗图示 血管功能障碍 眼压增高 缺血 贝特舒® 死亡/凋亡 谷氨酸释放 NMDA受体激活 Ca离子内流 Timolol 贝特舒® Betagan Mikelan Xalatan Pilogel HS 谷氨酸释放 NMDA受体激活 贝特舒® Ca离子内流 轴浆流阻断 让我们把视神经细胞死亡机制和现在常用的青光眼治疗药物作用环节结合起来，您可以看到常用的其它药物，一般都是直接针对降低眼压的环节，通过降压再继发性地改善血流。只有贝特舒还可以通过Ca++通道阻滞剂的药理机制，直接从改善血流和神经保护两个环节发挥作用。在相关的文献中，对这些还有更详细的论述。所以，在国内现有治疗药物中，只有贝特舒能够同时直接针对3个治疗环节，发挥保护视野的功能。 神经营养因子缺乏 更多Ca离子通道激活 DNA碎裂 死亡/凋亡

治疗临床目标 确立个案化靶眼压水平 闭角型：解除房角关闭因素，开放房角，控制眼压致靶眼压水平 开角型：直接控制眼压致靶眼压水平 考虑视神经保护治疗

原发性闭角型青光眼 定义－－房角关闭致眼压升高 关键的问题－－ 在于尽早给予恰当的预防性治疗 正确的处理急性发作的急诊情况 发现慢性房角关闭并给予恰当的治疗

闭角型青光眼治疗临床要点 实质性房角关闭之前－－最佳时机 不忽略残余青光眼治疗 重视慢性患者系统保护性治疗与监控 原则上手术治疗为主，药物为辅 加强宣教，争取更多的预防性治疗 开展临床循证医学研究，提高疗效

二、治疗成功的标准----安全的眼压水平? 15mmHg 50％ 临床关心的几个具体问题： 一、治疗的时机----何时开始治疗? 开角型，闭角型 二、治疗成功的标准----安全的眼压水平? 15mmHg 50％ 目标眼压=(1-参考眼压＋视野计分)/100×参考眼压 三、治疗方法选择----药物？激光？滤过手术？ 四、依从性？ 五、中药治疗？

几点建议： 1、根据不同的发病机理选择恰当的治疗方案； 2、确立周边虹膜切除或激光虹膜切开术为原发性闭角型 青光眼早期首选的治疗方法； 3、在术前及术后，如眼压高应积极使用药物控制。 4、当上述治疗不足以控制病情时应及时做滤过手术。 5、除非患者存在绝对的手术禁忌症，否则不宜以药物治 疗作为长期的治疗方案。 6、在正确诊断的基础上，应尽可能早的做预防性的治疗。

讨论的问题： 1、如何确实的把握预防性治疗的时机？ 2、术后残余青光眼的药物治疗？

原发性开角型青光眼 定义－－ 传统定义 新的观点 有关的三种临床情况： 开青 低压性青光眼 高眼压症与大C/D

降低眼压几乎是目前唯一的治疗方法 治疗的目：在患者的有生之年保护其视功能，避免发生青光眼性视神经损害或已有的青光眼性视神经损害进一步加重。大多数患者可通过降低眼压，达到这一目的。 临诊观念：一味的单纯降眼压治疗不是原发性开角型青光眼治疗的合理方案，而应根据每一位患者的具体情况，在最佳的时机，选择最合理的治疗方法开始降眼压治疗；同时重视对非眼压性危险因素的防治。

开角型青光眼治疗临床要点 个案化靶眼压 重视治疗时机 强调长期监控 慎重选择首选治疗方法： 药物、手术、激光

开青强制性治疗指征： 眼压高，典型视神经损害 随诊过程中发现变化 眼压异常高 眼压高伴其他情况

开青相对性治疗指征： 眼压>30mmHg 眼压在20～30mmHg伴其他高危因素 对侧眼

抗青光眼药物的应用 20年前－－只有三种药物供选择 今天－－ 肾上腺能受体阻滞剂－－ Timolol; Betoptic; Betagen; Mikelan 拟交感神经药－－ Dipivefrin; Alphagan; 前列腺素－－ Xalatan 局部碳酸酐酶抑制剂－－ Dorzolamide; Azopt

讨论的问题： 1、一线药物？ 2、联合用药的组合？

讨论的问题： 1、首选治疗－－手术？ 药物？ 2、关于视神经保护治疗？

积极手术的理由： (1)显微镜下的小梁切除术已经普及，滤过手术的总控制率 已达75～85％；比药物治疗的效果更为确切，且随诊也 相对较简单。 (2)随诊条件受到交通、经济的因素的限制，对居住在中小 城市及边远地区的青光眼患者而言，较为密切的定期随 诊几乎是不可能的。 (3)国内的抗青光眼药物虽日益齐备，但供应尚未遍及全国 各地；且进口的药物较为昂贵，对青光眼患者常规应用 这些药物无论是在经济上还是在地区上都有一定的问题。

青光眼治疗临床误区例举 只凭眼压高于21mmHg就开始治疗 一味偏重手术或用药 不考虑个案化的靶眼压评估 同类药重复全量使用，如Timolol+Batagan 不恰当的药物配伍或手术方式 开青不用pilocarpine 房角全闭使用Xalatan ----????

我们感兴趣的手术方法 创伤更小，更难做的手术－－非穿透 创伤更小，高新技术方法－－激光滤过， 睫状体光凝 对闭角型青光眼： 更早的预防性治疗－－YAG 开放房角的手术 －－周边虹膜光凝 房角分离 Phaco

青光眼医师的独白 患病率高，我国晚期病人多－－责任的危机 可控制不可治愈－－难治，终身治疗 青光眼致视神经损害的原因？－－迷惑 目前的主流方法仍只是降眼压！－－无奈 闭青预防性治疗(激光，超乳)理想！－－窃喜、争议 先手术？先药物？－－ 临床理念的冲突 青光眼治疗是一项社会工程！－－渴望理解 新药新手术，发展的机理研究，－－永恒的期盼

病例一 手术否？ 曹宇平，男， 80岁 主诉左眼视物不清伴行走困难8个月，曾在他院诊断老 年性白内障，无青光眼家史，多次测量眼压均正常。 我院：视力：右 0.4#1.0, 左 HM 眼压：右 17mmHg 左 18mmHg 前房深，晶体轻棕混，房角宽角 C/D 右 0.8 左 1.0 视野： 右管视10度；左颞侧小视岛 全身：老慢支，肺心病 诊断：低压性青光眼 目前治疗： Betoptic + Xalatan 用药后眼压：双 10mmHg; 观察两年视野稳定。

病例二 潘广武，男，63岁 无青光眼家史 诉双视朦，有黑影年余，外院诊断青光眼，曾测压22mmHg 视力：双 0.07#1.2 Jr 1（-500) 眼压：双波动在14～20mmHg 前房深，房角宽角 C/D：右0.7 左 0.6； 弥散性RNFLD 动态视野正常；静态视野改变 考虑：低压性青光眼 治疗：Betoptic + Xalatan 其他治疗建议？

病例三 进一步治疗？ 董博文，女，53岁 诉双眼朦，疑有青光眼就诊。有青光眼家史 视力：右 0.3#1.0 左 0.5#1.0 眼压：双17～25mmHg 前房深，房角宽角， C/D: 双0.8， 契状RNFLD 动态视野正常，静态视野异常 诊断：正常眼压性青光眼(开青？) 治疗：Betoptic 用药后眼压双17～20mmHg 观察三年，视野，眼底稳定。

谢谢！