产科超声诊断 (Obstetrology) 沈培璞 徐州医学院医学影像学系 超声诊断学教研室

第五节 妊娠滋养细胞疾病(Gestational Trophoblastic Disease) 胎盘绒毛滋养层细胞发生肿瘤性疾病 称为滋养叶细胞疾病 按其病态增殖的程度 有无绒毛及侵蚀能力 分为: 葡萄胎 恶性葡萄胎 绒毛膜上皮癌 GTN

一 葡萄胎 (Hydatidiform Mole) 又称水泡样胎块 最常见滋养叶疾病 可发生育期任何年龄 葡萄胎 │ │ 完全性 部分性 │ 合并妊娠 葡萄胎 双侧黄素囊肿

病理 葡萄胎是胎盘的一种良性病变 分完全性和部分性 完全性：水泡状物占满整个宫腔，未见胎儿及其附属物 部分性：仅部分绒毛变为水泡，可合并胚胎或胎儿组织，胎儿多已死亡 滋养细胞高度增生，产生大量hCG刺激卵巢卵泡 内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，称卵巢黄素囊肿

临床表现 停经后阴道流血 子宫异常增大、变软，并伴有血清hCG水平异常升高 腹痛 妊娠呕吐剧烈 妊娠期高血压疾病 卵巢黄素化囊肿：常双侧 甲状腺功能亢进

超声表现 完全性葡萄胎 *子宫增大，大于停经月份。 *子宫腔内充满大小不等的液性无回声，似蜂窝状。 *宫内无妊娠囊、胎儿、胎盘影像。 *子宫壁薄，但可见正常宫壁肌层回声。 *常可见双侧卵巢黄素囊肿，表现为双侧附件区多房囊肿。 *CDFI：子宫肌壁内血流信号较丰富，宫腔内蜂窝状液性暗区通常无彩色血流显示。 部分性葡萄胎宫腔内见部分胎盘呈蜂窝状改变，部分胎盘 回声未见异常。宫腔内可见胎儿，胎儿可存活或死亡。

葡萄胎声像表现 ⑴子宫增大 ⑵宫腔内蜂窝状无回声 ⑶完全性的无胎儿声像 ⑷可合并黄素囊肿

妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） Gestational trophoblastic neoplasia 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌合称为妊娠滋养细胞肿瘤 GTN约60%继发于葡萄胎，约30%继发于流产，约 10%继发于足月妊娠或异位妊娠。 侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎，指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫外。 绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤，早期即可通过血液循环转移至全身。

病理 滋养细胞过度增生、侵犯子宫肌层和破坏血管，导致子宫肌层血管增多、扭曲、扩张和动静脉吻合形成，并伴出血坏死。 常位于子宫肌层内，可突向宫腔，也可穿破浆膜层或侵入阔韧带内。 镜下见到绒毛则诊断为侵葡；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛则诊断为绒癌。

临床表现 分为两类： 无转移性 大多数继发于葡萄胎 *阴道持续性不规则流血 *子宫复旧不全或不均匀性增大 *黄素化囊肿 *腹痛 无转移性 大多数继发于葡萄胎 *阴道持续性不规则流血 *子宫复旧不全或不均匀性增大 *黄素化囊肿 *腹痛 *hCG及雌孕激素引起假孕症状 转移性 大多为绒癌 主要经血行播散，转移发生早而且广泛， 最常见的部位是肺

超声表现 子宫增大 子宫形态饱满，外形可不规则 子宫肌层回声杂乱不均，布满大小不等的蜂窝状液性无回声区 卵巢黄素囊肿，薄壁多房囊肿 穿透肌层侵犯宫旁，受侵血管异常扩张 CDFI：丰富血流信号，阻力降低、动静脉瘘

子宫增大 肌层回声杂乱不均，布满大小不等的蜂窝状液性无回声区 血流信号丰富

鉴别诊断 流产后残留：hCG测定不是很高，诊刮可明确 瘢痕妊娠：剖宫产病史，病灶位于子宫前壁颈峡部切口区域

一、前置胎盘（placenta previa） 第六节 胎盘、脐带、羊水异常 一、前置胎盘（placenta previa） 定义：是指妊娠晚期胎盘完全性或者部分性附着于子宫下段，覆盖或者接近子宫颈内口，位置低于胎儿先露部。 发生率约0.3%-0.5%。 *胎盘前置的程度可随妊娠进展而改变

前置胎盘 边缘型 部分型 完全型

病理 胎盘与子宫壁发生错位剥离引起出血 临床表现 无痛性阴道出血 前置范围越大 出血越早 出血量越大

根据胎盘与宫颈内口的关系分三种类型 ： *中央性或完全性 宫颈内口全部被胎盘覆盖 *部分性 宫颈内口部分被胎盘覆盖 *中央性或完全性 宫颈内口全部被胎盘覆盖 *部分性 宫颈内口部分被胎盘覆盖 *边缘性 胎盘边缘达子宫颈内口 前置胎盘的临床分型根据诊断时期不同有所变化，以终止妊娠时胎盘与宫颈内口的关系作为分型标准。

超声表现 超声扫查方法：经腹壁、阴道、会阴扫查 中央性前置胎盘 子宫颈内口完全被胎盘覆盖。 中央型、前壁型、后壁型、侧壁型 边缘性前置胎盘 中央性前置胎盘 子宫颈内口完全被胎盘覆盖。 中央型、前壁型、后壁型、侧壁型 边缘性前置胎盘 胎盘下缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口 低置胎盘 胎盘下缘距离宫颈内口距离小于2cm。 妊娠28周前一般不下前置胎盘的诊断，超声可以提示胎盘前置状态。 若无出血症状，只需定期观察，但需注意中央性可能合并胎盘植入。

中央性前置胎盘

边缘性前置胎盘

二、胎盘早剥（placenta abruption） 定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘 在胎儿娩出前部分或完全从子宫壁剥离。 *产科严重并发症，严重危及母子生命 *多发孕妇子痫、妊高症等血管病变及外伤

病理 底蜕膜出血形成血肿，使胎盘自附着处剥离。 *显性剥离 *隐性剥离 *混合性出血 *子宫胎盘卒中（utero-plancental apoplexy）： 胎盘早剥内出血量大时，血液浸入子宫肌层， 引起肌纤维分离、断裂、变性，浸及子宫浆 膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑。

临床表现 与剥离面大小及出血量多少有关 胎盘早剥分为轻重两型： *轻型者胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3 *重型以隐性出血为主，胎盘剥离面积超过胎盘面积的1/3，同时有较大的胎盘后血肿。

超声表现 随剥离部位、面积大小和检查时间不同而有多种表现 *剥离早期 胎盘增厚，胎盘与子宫壁见见边界欠清、形态不规则的无回声或低回声区，其内可见散在斑点状高回声、不均质低或杂乱回声，若范围较大则考虑重型胎盘早剥。 *剥离后期 胎盘剥离出血量不多自行停止后，血肿数天后逐渐液化，超声表现为无回声区，与子宫壁界限分明；而后血肿逐渐机化，表现为不均质高回声团。 *胎盘边缘血窦破裂 胎盘边缘胎膜与子宫壁分离、向羊膜腔隆起，胎膜下见不均质低回声区。 *CDFI：血肿内均无血流信号。

鉴别诊断 胎盘内血池或血窦 位于胎盘实质内，在胎盘切面内呈不规则液性暗区，内有云雾状回声呈沸水状。 胎盘内血池或血窦 位于胎盘实质内，在胎盘切面内呈不规则液性暗区，内有云雾状回声呈沸水状。 子宫肌瘤 位于子宫肌层内，边缘较清，形态规则，回声衰减，向宫腔内或宫外突出。 胎盘囊肿 位于胎盘的羊膜面或母面，边缘清楚，圆形，内为无回声。 胎盘血管瘤 位于胎盘实质内或突向羊膜腔，回声较均匀，边界清。

胎盘增厚，局部回声不均匀

胎盘边缘不均质回声区

三、胎盘残留 定义：指胎盘、绒毛膜组织未能全部娩出， 产后滞留于子宫内。 *多数因为胎盘粘连于宫壁不能剥离而滞留，也有部分为胎盘置入残留。 *胎盘残留常影响子宫肌层的局部收缩，导致产后出血，甚至失血性休克，亦可随时间的延长继发盆腔感染。

临床表现 产后阴道流血时间长，合并感染时下腹疼痛。盆腔检查子宫增大，复旧不良。

超声表现 子宫增大，子宫中部见团块状不均质低回声或稍高回声，形态不规则。 胎盘粘连残留时，残留组织与周边子宫壁分界较清，子宫肌层回声正常，残留的胎盘组织无明显血流信号，局部肌层血流稍丰富。 胎盘植入残留时，与局部子宫壁分界不清，局部宫壁变薄，植入部位局部肌层血流较丰富，残留胎盘组织内可见少许血流信号。

胎盘残留

胎盘残留

部分胎盘 残留

胎盘植入

四、胎盘绒毛膜血管瘤 （chorangioma） 是一种良性的胎盘毛细血管瘤 *大多数较小，无症状且无并发症。 *大的血管瘤，尤其是大于4cm者较罕见，可并发羊水过多、妊高症、非免疫性胎儿水肿、胎儿心衰、贫血、生长发育受限、早产、胎死宫内等。

超声表现 2D：常见于胎盘的子面,使胎盘增厚或形态改变； *类圆形或椭圆形实性结节状 *有包膜或无包膜结构，边界清晰 *内部回声较胎盘组织低且较均匀 *有时内见条状分隔回声 CDFI：可见供应瘤体的条状血流信号，流速低。

五、脐带异常 脐带是胎儿与母体进行物质交换的重要器官 脐带长度异常（过长或过短） 脐血管数目异常（单脐动脉） 脐带附着异常（如帆状附着、边缘附着） 机械性改变（如脐带缠绕、脐带打结） 脐带水肿、脐带内静脉瘤样扩张

（一）、单脐动脉 （single umbilical artery） 正常脐带有2条脐动脉和1条脐静脉。 单脐动脉,是指脐带内只有1条脐动脉，另一条脐动脉缺失。 可是单发，也可以合并其他畸形，合并畸形时，胎儿染色体异常发生率较高，最常见为18-三体综合征。

超声表现 脐带内仅见2条血管，一条脐动脉，一条脐静脉 脐带横切面显示一大一小两个圆形暗区 纵切面显示两条管状暗区相互缠绕 经膀胱横切面仅显示膀胱一侧的单条脐动脉

V A

（二）、脐带附着异常 正常脐带远端附着于胎盘中央实质部 异常附着： *附着于胎盘边缘2cm以内（边缘附着） *帆状胎盘 附着于胎盘边缘以外的胎膜（帆状附着）

超声表现 边缘附着：脐带血管从胎盘边缘进入，脐带血管在胎盘附着部分有分叉，平行于子宫壁向胎盘中部走行，形成胎盘子面血管； 帆状附着：胎盘子面没有相连的脐带，脐带垂直附着在宫壁胎膜上，并显示朝向胎盘的血管分支。 CDFI：脐带附着点上显示分叉的血流信号。

边缘附着

帆状附着

帆状附着

（三）、脐带水肿、囊肿 脐静脉瘤样扩张 *脐带水肿：脐带增粗，脐带内见无回声的脐血管和 其周边的低回声华通胶，脐血管常有受压现象， 此种情况在胎儿18-三体综合征多见。 *脐带囊肿：脐带内见囊性无回声，其旁边可见正常 管道状血管，彩超显示囊内无血流信号。 *脐静脉瘤样扩张 非常罕见，脐静脉呈节段状扩张。

脐带囊肿

脐带囊肿

（四）、脐带缠绕及打结 脐带绕颈很常见，在胎儿颈部的水平切面和矢状切面可以见到脐带回声 胎儿颈部或背部皮肤可呈现脐带的压痕，环绕一周者呈“U”形，绕颈两周者呈“W”状，绕颈三周者呈锯齿状。 脐带缠绕打结表现为脐带走行杂乱，成堆聚集，但判断是真结还是假结比较困难。

脐绕颈

脐绕颈2周

脐绕颈3周 脐绕肢体

六、羊水量异常 妊娠期羊水处于一个不断生成和吸收、相对稳定的动态变化的过程中。 参与羊水生成和吸收的机制主要包括胎儿排尿、吞咽、呼吸等运动，胎儿皮肤和胎膜也参与过羊水的代谢。 正常妊娠的羊水量随孕周增加而增多，最后2-4周开始逐渐减少。 妊娠足月时羊水量约为1000ml（800-1200ml）。

（一）、羊水过少 妊娠晚期羊水量少于300ml 羊水过少多见于胎儿泌尿系畸形、过期妊娠、胎儿宫内发育迟缓（IUGR）以及羊膜病变等。

超声表现 胎儿躯干及肢体卷曲、相互挤压 扫查时难辨胎儿体表结构

羊水量估计： 单一最大羊水暗区垂直深度（AFV）≤2cm为过少，≤1cm为严重过少。 羊水指数法（AFI）AFI≤8cm为诊断过少的临界值，≤5cm为诊断的绝对值。 羊水指数：以孕妇脐与腹白线为标志点，将腹部分为4个象限，测定各象限最大羊水暗区深度值相加而得。

（二）、羊水过多 妊娠任何时期内羊水超过2000ml 羊水过多与胎儿中枢神经系统和消化系统畸形、多胎妊娠、母体糖尿病、宫内感染羊膜炎等因素有关，另外还有特发性羊水过多，其原因不明。

超声表现 胎儿被大片液性暗区包绕，胎儿在大量羊水中活动幅度较大，不动时常沉卧于子宫后壁。 胎盘受羊水压迫变薄。 合并胎儿畸形时可见相应的声像特征。

羊水量估计： 单一最大羊水暗区垂直深度测定AFV≥8cm 羊水指数法AFI≥25cm