如何将心脑血管病防治指南落实到大人群防治和管理? 以智能 数字 医疗技术 突破人力、能力不足瓶颈 张明群 中国老教授协会心脑血管病防治专家委员会 张明群、蒲传强等 中国人民解放军总医院神经内科 于生元、匡培根等 中华医学会全科医学分会 顾湲、耿俊强等 北京宣武医院 吉训明、刘佑琴等 广州军区总医院 老年科 刘坚、 谢志泉、陈昊等 解放军二炮总医院 保健科 李晓凤、牛俊英等 山西省心血管医院康复科、社区指导中心 孔梅、任志英等 北京朝阳第二医院（及其卫生服务站） 李瑞杰、王小燕等 总后第三门诊部 任淑梅、 薛兰等 国防科工委卫生所 代卫 等 中国高血压联盟 刘力生、王若东等 国家标准化委员会/卫生部心血管中心/疾控中心/红会烽火基金/清华管理学院 请您听，参谋 主体：从 临床指南到。。。 如何依据指南。。 為何 分兩部 转化

中国老教授协会 医药专业委员会 心脑血管病防治专家委员会 中国老教授协会 医药专业委员会 心脑血管病防治专家委员会 主任委员：匡培根 （已故，301医院，前神经科主任） 主任委员：蒲传强 （ 301医院，前神经科主任） 付 主 任：李永昌 （301医院，前科技处长） 付 主 任：张明群 （宣武医院心脑血管病防治中心筹备组成员） 付 主 任：胡常梅 （天坛医院，北京脑防办副主任）

匡培根教授: 1924.12 — 2011.7 序: 感恩与怀念: 心脑血管病防治指南智能数字转化工程创始人 序: 感恩与怀念: 匡培根教授: 1924.12 — 2011.7 心脑血管病防治指南智能数字转化工程创始人 中国人民解放军总医院 神经内科创建人，前主任 2006年12月26日，组建中国老教授协会 心脑血管病防治专家委员会，并亲自担任主委， 匡培根教授曾多次说过: “几十年来我诊治过无数的脑卒中患者，但是这些病, 越看越多，越看越年轻！现在防治必须前移! 我们要解决一个问题： 将我国心脑血管相关病防治指南落实到 每一位 患者的防治中去。

2009年：提出指南工具化为特征的四化策略 匡培根及其团队认识到,技术是防治体系的关键一环,但也仅是一环,提出：以“四化策略”为特征的社会多层面协同、医患互动的立体综合防治体系 一体化：医生在临床工作中，以“人”为中心，对多个指南“一体化”执行； 个体化：对患者的健康教育，依据指南进行“个体化” 科普教育、 指导； 制度化：通过信息化手段，使卫生行政、医保对指南执行情况进行制度化的督导、考核； 工具化：指南的应用和推广“工具化”，通过信息化手段，将指南直接用于医生的工作、患者的治疗和教育方案、行政管理系统，提高指南可操作性和推广效率。 首先是落实指南！在2009年底，我们团队提出(人卫出版：四化策略)

严峻的形势 光明的前途 心脑血管及相关疾病是我国发病率、致残率和死亡率最高的疾病，并且还正在快速增长（1000万/年）。 严峻的形势 光明的前途 心脑血管及相关疾病是我国发病率、致残率和死亡率最高的疾病，并且还正在快速增长（1000万/年）。 循证医学显示，对病人进行积极、系统、规范化管理和治疗, 可以使心脑血管事件发生率降低75-85%。 然而，心腦血管病並不是不可預防的，

(B-receptor blocker) Blood pressure control (Cholesterol lowering) ABCDE方案 Aspirin Anti-angina ACEI B-受体阻滞剂/抗高血压 (B-receptor blocker) Blood pressure control BMI/减肥 调脂 戒烟 (Cholesterol lowering) （Cigrette） 心脑血管及相关疾病的防治，大家十分熟悉基本的策略是 锻炼 教育 检查 Exercise & Education Exam 血糖、饮食 Diet、Diabetes control 中国社区高血压规范化管理项目，100万患者，高血压达标率 >70%。此方案全世界都已经证明有效，但是看似简单的策略，在大人群防治中，推广并不容易。

常用的心脑血管病防治指南 1. 高血压指南（2010） （基层版2009） 2. 糖尿病指南（2010） 3. 血脂异常指南（2007） 4. 慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南（2007） 5. 脑血管病诊断治疗指南（2005） 6. 阿司匹林中国专家共识（2007） 7. 他汀类药物预防缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议，中国脑卒中专家共识. 2007 8. 冠心病患者合并高血糖诊治的中国专家共识（2007） 9. 糖尿病-糖尿病前期-心血管疾病指南. 2007 10.下肢动脉疾病诊治的中国专家共识（2007） 11. 缺血性卒中与短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南 （AHA/ASA2007） 12.中国成人超重和肥胖症预防控制指南 （2003） 13. 颅外段动脉狭窄治疗指南（2008） 心脑血管和相关疾病，高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑血管病、颈动脉狭窄、下肢动脉狭窄，等。并不复杂。 为这些疾病的防治，国内外相关的学会，根据循证医学研究，制定了相关的指南，并不断更新。 其核心的防治策略，ABCDE，共十几个因素，表面看上去，并不复杂。 但是为什么，心脑血管相关疾病的在实际的临床防治中效果不尽人意？ 这是常用的指南，一般只培训一次一个。但是如何将它们在临床应用中、完整的应用到具体的患者？

问题在哪里？ ABCDE策略不复杂，效果好（75% —85%预防率） 我国防治指南不缺乏，即时更新，大量培训和推广 很多成功防治模式 全国的治疗率、达标率仍然很低，心脑血管事件发病率节节攀升，发病年龄年轻化 ABCDE策略不复杂，效果好（75% —85%预防率） 我国防治指南不缺乏，即时更新，大量培训和推广 很多成功防治模式 大规模（100万患者）高血压社区防治获得巨大成功 慢病管理建档、信息化覆盖面广。甚至，电子病历可以与3甲医院直接相互调阅、信息互通无障碍 许多区域医疗联合体，大型3甲医院与社区直接对接，双向转诊、绿色通道、专家入社区 但是已经证明的种种成功模式，为什么难以大面积推广？ 动力、人力、能力不足

心脑血管病患者数多，防治人力、能力严重不足 2010 年 > 4 亿 + > 2000 万 / 年 到2020年 > 心脑血管病患者数多，防治人力、能力严重不足 2010 年 > 4 亿 + > 2000 万 / 年 到2020年 > ? 亿 到2030年 > ?亿 如果每名医生管理50位慢病患者 = 800万名医生 （然而我国目前各科总共仅有250万注册医师） （人力、能力、动力） （2010年：高血压3.3亿，血脂异常患病率相似， 2008-2009年：糖尿病0.92亿、糖尿病前期1.5亿、 冠心病+脑血管病+外周血管病数千万）

慢病防治中的困惑 靠谁？ 1. 大医院？太专, 太忙 2. 基层？ 水平参差不齐 3. 医生？人力不足、管理工作不适应 4. 护士？我国护士专业不适

智能数字医疗支持平台 ——架起从指南到临床的桥梁 基于我国卫生部心脑血管病防治相关12部指南，通过智能信息化建设3个功能系统 1. 指南临床路径、流程自动化系统 2. 临床角色支持系统 3. 防治管理团队协调系统

常用的心脑血管病防治指南 1. 高血压指南（2010） （基层版2009） 2. 糖尿病指南（2010） 3. 血脂异常指南（2007） 4. 慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南（2007） 5. 脑血管病诊断治疗指南（2005） 6. 阿司匹林中国专家共识（2007） 7. 他汀类药物预防缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议，中国脑卒中专家共识. 2007 8. 冠心病患者合并高血糖诊治的中国专家共识（2007） 9. 糖尿病-糖尿病前期-心血管疾病指南. 2007 10.下肢动脉疾病诊治的中国专家共识（2007） 11. 缺血性卒中与短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南 （AHA/ASA2007） 12.中国成人超重和肥胖症预防控制指南 （2003） 13. 颅外段动脉狭窄治疗指南（2008） 心脑血管和相关疾病，高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑血管病、颈动脉狭窄、下肢动脉狭窄，等。并不复杂。 为这些疾病的防治，国内外相关的学会，根据循证医学研究，制定了相关的指南，并不断更新。 其核心的防治策略，ABCDE，共十几个因素，表面看上去，并不复杂。 但是为什么，心脑血管相关疾病的在实际的临床防治中效果不尽人意？ 这是常用的指南，一般只培训一次一个。但是如何将它们在临床应用中、完整的应用到具体的患者？

1. 指南临床路径、流程自动化系统 依据我国卫生部心脑血管病防治相关13个指南，建立知识库，建立一系列逻辑和推理引擎群，是智能化数字医疗平台的基础，使指南转变成为临床直接应用的工具。 高效、完整的实现我国心脑血管相关疾病防治指南执行临床路径和流程自动化。

心脑血管病防治指南实施辅助系统 已经获得国家 7 项自主知识产权 医学信息服务系统 慢病信息化数据中心（数据服务部分） B阻滞剂共识知识库 他汀共识 知识库 阿司匹林共识知识库 下肢动脉狭窄共识知识库 颈动脉狭窄共识知识库 稳定心绞痛共识知识库 脑血管病指南知识库 血脂异常指南知识库 糖尿病指南 用户 高血压指南 以Web服务方式提供的XML格式服务产品 以网页控件方式提供的图形化服务产品 以数据库查询方式提供的数据表格式服务产品 以数据库查询方式提供的文件格式服务产品 数据服务接口 、规则引擎集群 、推理机集群 、表现层 内网 临床应用层 Internet 诊疗 管理 预警 患者 及 家属 大众 电话 随访 资料导入 资料遗漏分析 危险因素分层 治疗方案 治疗目标 综合风险评估 启动治疗 疗效预测 个体化教育 随访平台 管理平台 心脑血管病防治指南实施辅助系统 已经获得国家 7 项自主知识产权

综合防治、教育、管理的临床路径 ——10步流程自动化

心脑血管病指南临床路径—10步流程自动化 1. 资料采集 1）门诊病历自动生成 2）关键资料采集和提示 帮助医生 收集与执行指南和综合防治 医生（P） 患者（P） 管理（M） 1.资料采集、病历生成 8. 科普解读/个体指导 9.目标明确的随访管理 2.多危险因素分层 10. 评估、登记和报告 3. 心脑血管综合风险 1. 资料采集 1）门诊病历自动生成 2）关键资料采集和提示 帮助医生 收集与执行指南和综合防治 相关的必要资料； 4. 治疗目标值 5.核心治疗方案/启动 6. 监测和随访规划 7. 核心治疗效果预测

（TIA牛津ABCD，TIMI心绞痛风险评估， 心脑血管病指南临床路径—10步流程自动化 医生（P） 患者（P） 管理（M） 1.资料采集 8. 科普解读/个体指导 9.目标明确的随访管理 2.多危险因素分层 10. 评估、登记和报告 3. 心脑血管综合风险 4. 治疗目标值 2. 多危险因素分析、分层： 血压、血糖、血脂、肥胖、代谢综合征、 缺血性脑血管、冠心病等， 根据相关指南 和其他公认的风险分析方法 （TIA牛津ABCD，TIMI心绞痛风险评估， Edinburg间歇性跛行调查等）， 进行综合分析、分级、分层； 5.核心治疗方案/启动 6. 监测和随访规划 7. 核心治疗效果预测

依据ICVD、Framingham风险评估， 心衰、卒中、TIA、间歇性跛行等情况，） 心脑血管病指南临床路径—10步流程自动化 医生（P） 患者（P） 管理（M） 1.资料采集 8. 科普解读/个体指导 9.目标明确的随访管理 2.多危险因素分层 10. 评估、登记和报告 3. 心脑血管综合风险 4. 治疗目标值 3. 心脑血管病综合风险评估： 依据ICVD、Framingham风险评估， 结合（糖尿病、高血压分层、房颤、心梗、 心衰、卒中、TIA、间歇性跛行等情况，） 依据诸指南的风险评价校正， 进行综合风险评估 （10年内心脑血管意外风险）。 5.核心治疗方案/启动 6. 监测和随访规划 7. 核心治疗效果预测

心脑血管病指南临床路径—10步流程自动化 4. 主要治疗目标值分析： 包括血压、血糖、血脂、体重、BMI、 腰围、代谢综合症 医生（P） 患者（P） 管理（M） 1.资料采集 8. 科普解读/个体指导 9.目标明确的随访管理 2.多危险因素分层 10. 评估、登记和报告 3. 心脑血管综合风险 4. 治疗目标值 4. 主要治疗目标值分析： 包括血压、血糖、血脂、体重、BMI、 腰围、代谢综合症 和冠心病、脑血管病等； 5.核心治疗方案/启动 6. 监测和随访规划 7. 核心治疗效果预测

心脑血管病指南临床路径—10步流程自动化 5. 核心治疗方案、启动机制： 按指南要求结合患者情况制定： 医生（P） 患者（P） 管理（M） 1.资料采集 8. 科普解读/个体指导 9.目标明确的随访管理 2.多危险因素分层 10. 评估、登记和报告 3. 心脑血管综合风险 4. 治疗目标值 5. 核心治疗方案、启动机制： 按指南要求结合患者情况制定： 1）个体化的ABCDE核心药物治疗方案， 2）启动机制分析、规划； 5.核心治疗方案/启动 6. .监测和随访规划 7. 核心治疗效果预测

心脑血管病指南临床路径—10步流程自动化 6. 监测和随访规划： 按指南要求,结合个体情况 给予患者主要危险因素监测 医生（P） 患者（P） 管理（M） 1.资料采集 8. 科普解读/个体指导 9.目标明确的随访管理 2.多危险因素分层 10. 评估、登记和报告 3. 心脑血管综合风险 4. 治疗目标值 6. 监测和随访规划： 按指南要求,结合个体情况 给予患者主要危险因素监测 和检查项目建议和安排；随访规划 5.核心治疗方案/启动 6. 监测和随访规划 7. 核心治疗效果预测

以Hart和Van Walrave的工作为基础， 心脑血管病指南临床路径—10步流程自动化 医生（P） 患者（P） 管理（M） 1.资料采集 8. 科普解读/个体指导 9.目标明确的随访管理 2.多危险因素分层 10. 评估、登记和报告 3. 心脑血管综合风险 4. 治疗目标值 7. 核心治疗方案效果预测： 以Hart和Van Walrave的工作为基础， 结合近年循证医学和指南对患者的 治疗疗效进行分析和预测 5.核心治疗方案/启动 6.核心治疗效果预测 7. 监测和随访规划

心脑血管病指南临床路径—10步流程自动化 8. 指南科普解读、个体指导： 以表、图、文结合的方式， 解读指南防治要点、注意事项等。 医生（P） 患者（P） 管理（M） 1.资料采集 8. 科普解读/个体指导 9.目标明确的随访管理 2.多危险因素分层 10. 评估、登记和报告 3. 心脑血管综合风险 4. 治疗目标值 8. 指南科普解读、个体指导： 以表、图、文结合的方式， 解读指南防治要点、注意事项等。 以增进医患沟通效率，增加患者 的理解、信心，提高依从性。 5.核心治疗方案/启动 6. 监测和随访方案 7. 核心治疗效果预测

心脑血管病指南临床路径—10步流程自动化 9. 目标清楚、重点明确的随访、管理， 简明扼要、动态的个体化随访管理表， 医生（P） 患者（P） 管理（M） 1.资料采集 8. 科普解读/个体指导 9.目标明确的随访管理 2.多危险因素分层 10. 评估、登记和报告 3. 心脑血管综合风险 4. 治疗目标值 9. 目标清楚、重点明确的随访、管理， 简明扼要、动态的个体化随访管理表， 记录主要危险因素、风险评估、 个体化治疗目标、核心治疗方案、 治疗的预期效果，达标和未达标的情况， 重要检查项目等，便于调整治疗方案 和针对性的强化教育。 5.核心治疗方案/启动 6. 监测和随访规划 7. 核心治疗效果预测

医生随访

心脑血管病指南临床路径—10步流程自动化 10. 病情汇总分析，个体可追溯 医生（P） 患者（P） 管理（M） 1.资料采集 8. 科普解读/个体指导 9.目标明确的随访管理 2.多危险因素分层 10. 评估、登记和报告 3. 心脑血管综合风险 10. 病情汇总分析，个体可追溯 1）远程数字查房 2）指南执行和防治状况评估、登记、报告 对指南执行情况，资料完整率、 患者群体的心脑血管病风险水平、分层 及其预期的改善等， 治疗规范化、个体化程度、达标率、 进行制度化的定期检查、分析、 4. 治疗目标值 5.核心治疗方案/启动 使每个医生、护士指南实施，患者防治，有专家的学术支持， 使每个工作人员、主任、院长、行政、医保、社保有全面的了解，制度化的监督、反馈 使每个慢病管理团队成员都能在临床工作中落实指南，变成成为规范化、个体化、精细化防治、教育、管理超级团队，充分发挥专家参与、区域协同的作用，使大批的慢病患者变成满意的顾客、成为慢病团队的忠实粉丝！ 6. 监测和随访规划 7. 核心治疗效果预测

智能数字医疗支持平台 ——架起从指南到临床的桥梁 基于我国卫生部心脑血管病防治相关12部指南，通过智能信息化建设3个功能系统 1）临床路径、实施流程自动化系统 2）临床角色支持工作站系统 3）防治管理团队协调系统

2. 临床角色支持工作站系统 （智能医护团队助理） 诊疗工作站（医生诊疗助理） 初诊支持（病情分析和诊疗方案）随访支持 管理和规划工作站（护士管理助理） 资料收集、病情分析的汇总报告，随访和监测方案规划 电话随访工作站（护士电话随访助理） 历史病情和诊疗工作提要 电话病情录入的即时分析、高危预警 近期门诊随访计划提醒 个体化教育和指导技术支持 高危预警工作站（医生重点追访助理） 历史病情和诊疗工作提要,护士电话随访纪要， 高危预警提示 远程数字查房工作站（远程查房助理）

智能数字医疗支持平台 ——架起从指南到临床的桥梁 基于我国卫生部心脑血管病防治相关12部指南，通过智能信息化建设3个功能系统 1）临床路径、实施流程自动化系统 2）临床角色支持工作站 3）防治管理团队协调系统

3. 防治管理团队协调系统 （1）临床问题挖掘和汇总： 自动分析和挖掘患者存在的问题，按轻重缓急，分类提示工作团队和患者本人，并推送至不同的角色。 A．红色问题：高危（可疑高危）和需要立即注意的问题 B．黄色问题：预警值得特别注意的问题 C．蓝色问题：必须尽快解决的问题，新出现的病情变化等，以便明确和调整治疗方案等问题。 D．灰色问题：指南实施中的一般性、规范化、达标等精细化管理的问题。 （2）临床反馈 ： 医、护人员在临床工作中发现的问题通过此系统，进行通报和沟通。 （3）诊疗重点： 医生确定患者的当前临床工作重点，协调整个团队的各个成员工作重心。用有限的时间、人力，抓住重点。 （1）诊疗重点： 医生根据患者资料、病情和CIS分析和提示，确定患者的当前临床工作重点，协调整个团队的各个成员工作重心。 （2）临床反馈： 医、护人员在临床工作中发现的问题通过此系统，进行通报和沟通。 （3）问题挖掘和汇总： 自动分析和挖掘患者存在的问题，按轻重缓急，分类提示工作团队和患者本人，推送至不同的角色。 A．红色问题：高危（可疑高危）和需要立即注意的问题B．蓝色问题：必须尽快解决的问题，新出现的病情变化等，以便明确和调整治疗方案等问题。 C．灰色问题：指南实施中的一般性、规范化、达标等精细化管理的问题。

查房、远程查房、区域协同 上级医师、上级医院，通过智能数字医疗平台，对患者进行类似对住院患者的“查房” 有疑问、潜在问题患者的了解、指导 技术传帮带

十步流程自动化、医护支持、协同、远程查房：深度分析、评估、决策、规划、预警、协调， 基于智能数字医疗支持系统的区域协同 心脑血管病虚拟“在院”防治管理解决方案 中心医院：远程巡诊，远程查房、会诊 智能指南辅助实施系统： 十步流程自动化、医护支持、协同、远程查房：深度分析、评估、决策、规划、预警、协调， 患者教育、继续教育 全科医生团队 1. 护士:启动收集资料 和病情 5. 激励 6. 监督 4. 护士:电话随访, 咨询 高危预警 通过指南的智能数字转化，全面支持心脑血管病90%的常见情况临床防治、教育和管理，大幅度提高，医生、护士等整个慢病团队的规范化、个体化、综合防治管理效率和水平。 2. 医生: 1）诊疗，2）会诊，3）高危预警 预警追踪 3. 护士:随访规划，汇总， 教育，指导 电话随访 家 家 检测终端

体检后心脑血管相关疾病深度分析报告 体检后心脑血管相关疾病深度分析报告

体检后心脑血管相关疾病深度分析报告

知 信 行

凯宾健康管理中心为中国老教授协会心脑血管疾病防治专家委员会（河南）慢病管理示范中心

借用和改写毛泽东的论持久战中的一句话： 心脑血管病防治是持久战， 最后胜利是中国人民的！ （“抗日战争是持久战，最后胜利是中国的”） 凯宾健康管理中心特聘专家 张明群 137 183 14705 谢谢！ 借用和改写毛泽东的论持久战中的一句话： 心脑血管病防治是持久战， 最后胜利是中国人民的！ （“抗日战争是持久战，最后胜利是中国的”）

附件（截图） 1. 治疗目标和病情分析的表和文字（局部） 2. 药物治疗方案分析（局部） 3. 护士随访工作站（局部）

电话随访护士