意识障碍 （disturbance of onsciousness） 南京中医药大学西内教研室 徐庆

一、定义 意识障碍是指人对周围环境及其自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。

意识障碍的不同阶段： 1、嗜睡（somnolence）：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者进入持续睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。

2、意识模糊（confusion）：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、任务的定向能力发生障碍。

3、昏睡(stupor)：是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。但在强烈刺激下（压眶上神经）可被唤醒，之后很快又再入睡。 4、昏迷(coma)：是严重的意识障碍，主要是大脑皮质和皮质下网状结构发生高度抑制的一种状态。临床上表现为意识持续的中断或完全丧失。

昏迷的分度 （1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光的刺激无反应，对疼痛尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射登科存在。

（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 （3）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。

二、病史询问要点 1、昏迷是否为首发症状：是首发还是在疾病过程中逐渐产生的，对分析病因极有帮助。如果为后者，在昏迷之前必定有其他疾病的表现。

2、是否有服毒、服药或接触有毒物质：如能及时弄清服用何种毒物、药品或接触何种有毒物质，对明确诊断和针对性治疗有决定性意义。

3、是否有脑外伤：脑外伤病人可以受伤后即刻出现昏迷，如重型脑挫裂伤；也可以无疑是障碍或短暂昏迷后清醒，再逐渐出现昏迷（多见于颅内出血）。 4、起病方式：急性发生的昏迷多见于脑血管疾病及中毒性疾病，慢性发生的昏迷见于代谢性疾病及感染性疾病、脑瘤等。

5、伴随症状：（指昏迷前出现的症状） 伴有剧烈头痛、呕吐、发热，见于各种脑炎、脑膜炎； 伴有偏瘫，见于脑血管病、严重外伤、炎症、占位性病变； 伴有全身严重感染症状，见于中毒性肺炎、败血症、中毒性痢疾； 伴有抽搐，见于占位性病变、高血压脑病、子痫；

5、伴随症状： 伴有恶心、呕吐、流涎、大汗，应考虑有机磷中毒； 伴有腹痛、脓血便、发热，应考虑中毒性菌痢； 伴有多饮、多尿、多食、消瘦，应考虑糖尿病； 伴有心悸、出汗、无力，应考虑低血糖昏迷； 伴有咳嗽、喘、口唇发绀，应考虑心肺疾患。

三、必要的化验检查

昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因 检查项目 异常表现 可能病因 1、血常规 血红蛋白下降 贫血、出血性疾病 白细胞增高 感染，寻找感染灶 2、尿常规 蛋白、管型出现 尿毒症 尿糖阳性、酮体阳性 糖尿病 3、血糖 升高 降低 胰岛素过量引起的低血糖，胰岛细 胞瘤、重症肝炎引起低血糖 4、肝功能 异常 重性肝炎、肝硬化、肝癌 5、血氨 肝昏迷 6. 血清尿 素氮 显著升高

昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因（续页） 7、脑脊液 压力升高 脑血管病、脑炎、脑膜炎、脑瘤 外观呈血性 脑出血、蛛网膜下腔出血 外观混浊，细胞增多 脑膜炎、脑脓肿（结核性以淋巴细胞为主，化脓性以中性粒细胞为主） 外观呈毛玻璃样 结核性脑膜炎 糖升高 糖尿病 糖降低 细菌性脑膜炎、低血糖昏迷 氯化物降低 8、脑电图 棘波、尖波出现 癫痫 9、脑超声波 中线移位 脑占位性病变（脑瘤、脑脓肿） 10、腹部 B超 肝脾肿大 肝昏迷 11、颅脑CT 不同疾病不同表现 脑血管病、脑瘤  

四、昏迷临床诊断思维程序

第一步 判断是否为昏迷 临床上有些貌似昏迷的情况需进行鉴别。 （1）癔病：常见于强烈精神刺激后，病人对外界刺激无反应，双目紧闭，用力拨开眼睑时眼球有躲避现象，瞳孔光反应灵敏，无神经系统阳性体征。

（2）晕厥：指大脑一过性供血不足，引起短暂意识障碍，往往数秒或数分钟恢复，心源性的因素多见。

（4）木僵：见于精神分裂症病人，患者不言、不食、不动，对刺激无反应，极似昏迷，这种病人常有蜡样屈曲体征，或有兴奋躁动的病史。 （3）失语：严重的混合失语（运动性和感觉性失语）伴有肢体瘫痪时，失去对外界刺激的反应能力。但一般这类病人对疼痛刺激的反应是灵敏的，对表情、示意性动作仍能领会。 （4）木僵：见于精神分裂症病人，患者不言、不食、不动，对刺激无反应，极似昏迷，这种病人常有蜡样屈曲体征，或有兴奋躁动的病史。

（5）去大脑皮质综合症：又称醒状昏迷。是由于大脑皮质广泛抑制，而皮下网状结构（如脑干）功能已经恢复，出现皮质与脑干功能分离。患者眼睑开闭自如，吞咽功能正常，对疼痛刺激有反应，对光反射存在，但无皮质功能，即无自主有目的的活动。这种状态可能是病人从深昏迷逐步清醒的中间期，也可能是植物人状态。

第二步 判断病变部位和性质

急 性 起 病 的 昏 迷 安眠药中毒 血常规，脑脊液检查 化脓性脑膜炎 中年以上，有高血压病史，活动时发病，突感头痛、呕吐、昏迷、鼾声呼吸，偏瘫。 脑出血 头颅MR 急 性 起 病 的 昏 迷 突感 剧 烈头痛，呕吐，即之昏迷，颈有抵 抗，克尼格氏征 阳 性 腰穿，头颅MR、脑血管造影 蛛网膜下腔出血 既往有心脏病史，特别是风心病心房纤颤着，突然抽搐、偏瘫、昏迷 头颅MR 心电图 脑栓塞 昏 迷不 醒，有似 深 睡 状 态，四 肢松软、瞳孔缩小 深入了解 病人有无心理 障 碍，寻找药 瓶，遗书. 安眠药中毒 急性起病，高热、剧烈头痛、呕吐、昏迷、颈项强直 血常规，脑脊液检查 化脓性脑膜炎

亚 急 性 起 病 的 昏 迷 冬季发病，有一氧化碳中毒的可能环境，晨起被发现，昏迷、口唇成樱桃红色，面色潮红 血清碳氧血红蛋白测定   用胰岛素治疗的 糖尿病人，在饮食不当、胰岛素用量过大，出现心悸、出汗、无力、面色苍白、血压下降 亚 急 性 起 病 的 昏 迷 尿常规、血糖测定 低血糖昏迷 中年以上，有动脉硬化史，安静状态下发病，现有肢体活动不利，逐渐瘫痪或有一过性黑蒙，恶心、呕吐、昏迷 脑血栓形成 头颅MR 青年、儿童，有结核病时，发热、头痛、恶心、呕吐、逐渐昏迷、颈项强直，克尼格氏征阳性 结核性脑膜炎 胸片、脑脊液检查 糖尿病病史，饮食控制不当，饮酒、感染后出现恶心、呕吐、呼吸深大，呼气有烂苹果味 血糖、酮体测定，尿糖、尿酮体，血气分析 糖尿病昏迷

慢 性 起 病 的 昏 迷 有慢性肾炎或高血压病史，食欲减退，恶心、呕吐，表情谈膜或烦躁，逐渐昏迷，皮肤苍白，呼气有氨味 尿常规、肾功能测定 尿毒症 慢 性 起 病 的 昏 迷 慢性肝病史，因感染、消化道大出血，大量放腹水后出现昏迷、黄疸、肝臭，肝大 肝功能、血氨测定 肝昏迷 慢性咳喘史，肺气肿体征，发绀，呼吸困难，浮肿 X光胸片，血气分析 肺性脑病 甲亢病史，高热、出汗、腹泻、烦躁不安、心动过速，逐渐出现昏迷 血清甲状腺素测定 甲亢危象

第三步 如何处理 1、急诊处理：保持呼吸道通畅；维持循环功能；降低颅内压。 2、针对病因治疗。