小肠疾病病人的护理 刘丽

主要内容 解剖和生理概要 肠梗阻 肠瘘

解剖和生理概要

解剖 始于幽门，下接盲肠 包括十二指肠、空肠和回肠三部分 长度：正常成人全长约5～7m 小肠上段2/5为空肠，下段3/5为回肠。 小肠肠壁分浆膜、肌层、粘膜下层、粘膜等

小肠的血供

小肠的解剖 小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜 上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。

小肠的淋巴引流和神经支配 小肠淋巴管起始于粘膜绒毛中央的乳糜管 肠系膜根部的淋巴结 肠系膜上动脉周围淋巴结 腹主动脉前的腹腔淋巴结 乳糜池。 小肠淋巴管起始于粘膜绒毛中央的乳糜管 肠系膜根部的淋巴结 肠系膜上动脉周围淋巴结 腹主动脉前的腹腔淋巴结 乳糜池。 小肠接受交感和副交感神经支配

小肠的生理 小肠是食物消化和吸收的主要部位。男性成人估计每天达8000ml左右。因此在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘发生时，可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调 小肠还分泌多种胃肠激素如肠促胰泌素、肠高血糖素、生长抑制素、抑胃多肽、胃动素、缩胆囊素、血管活性肠多肽等。

小肠的疾病 炎 症：肠结核、伤寒肠、阿米巴病肠、非特异 性炎性肠疾病 肿 瘤：肠息肉、肠息肉病、小肠肿瘤 炎 症：肠结核、伤寒肠、阿米巴病肠、非特异 性炎性肠疾病 肿 瘤：肠息肉、肠息肉病、小肠肿瘤 机能性疾病：肠梗阻、肠系膜血管缺血性疾病、短肠 综合征 先天性疾病：先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性肠旋转 不良 外 伤：

肠梗阻病人的护理 （intestinal obstrution）

定 义 肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。 是常见的急腹症之一 90%的肠梗阻发生于小肠

分类 按发生的基本原因 按梗阻的程度 按肠壁有无血运障碍 按梗阻的部位 机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻 完全性肠梗阻 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 按梗阻的程度 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 按梗阻的部位 高位肠梗阻 低位肠梗阻

病理生理变化（肠管局部） 肠内积气、积液增多 肠腔内压力不断增加 肠壁血运障碍 肠扩张 静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色 动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色 肠壁因缺血而坏死、穿孔 肠扩张

病理生理变化（全身性） 肠腔内积气、积液和肠壁通透性增加 体液进入第三间隙 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 低容量性休克 肠内细菌和毒素渗入腹腔 腹膜炎 肠腔内容物潴留 细菌繁殖+毒素 脓毒症，甚至全身性感染 呼吸循环功能的障碍

临床表现——症状 痛、吐、胀、闭

临床表现——痛 单纯性机械性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 持续性胀痛 反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛 腹痛间歇不断缩短 持续性腹痛 疼痛程度不断加重 麻痹性肠梗阻 持续性胀痛

临床表现——吐 高位肠梗阻 低位肠梗阻 麻痹性肠梗阻 呕吐出现早、频繁，呈反射性 呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁 呕吐出现较晚，为返流性 呕吐物常为带臭味的粪汁样物 血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体 麻痹性肠梗阻 呕吐呈溢出性

临床表现——胀 程度与梗阻部位有关 高位肠梗阻 呕吐频繁，腹胀不明显 低位或麻痹性肠梗阻 腹胀明显，遍及全腹

临床表现——闭 完全性肠梗阻 停止排便排气 高位肠梗阻 梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出 绞窄性肠梗阻 可排出血性或果酱样便

临床表现——体征 腹部体征 全身 视：腹胀，肠型，蠕动波（机械性）； 不对称性腹胀（肠扭转）；腹胀均匀（麻痹性） 触：轻度压痛（单纯性）； 腹部包块，腹膜刺激征（绞窄性）； 条索状团块（蛔虫性） 叩：鼓音（麻痹性）；移动性浊音（绞窄性） 听：肠鸣音亢进，气过水声或金属音（机械性）； 减弱或消失（麻痹性） 全身 脱水、休克（晚期）

辅助检查 X 线检查：气液平面及胀气肠袢 实验室检查：血常规、血气分析、大便潜血试验等

诊断要点 腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排 气排便的病史。 指肠指检触及肿块指套染血 腹部X线检查：扩张的肠气肠袢、气 液平面。

处理原则—尽快解除梗阻，纠正全身性生理紊乱 非手术治疗 禁食、胃肠减压 纠正水、电解质及酸碱平衡失调 防治感染和中毒 支持治疗 病因治疗

处理原则—尽快解除梗阻，纠正全身性生理紊乱 手术治疗 解除梗阻：粘连松解、扭转复位、疝复位、 肿瘤切除，坏死肠段切除等

如何判断肠管有无生机？ 肠管无生机： ①肠壁已呈黑色并塌陷； ②肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应； ③相应的肠系膜终未小动脉无搏动。 如有可疑，可用等渗盐水纱布热敷，或用 0.5%普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等。倘若观 察10～30分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作 肠切除术。

护理评估（术前） 健康史 身体状况 辅助检查结果 心理和社会支持 病人年龄，有无感染，饮食不当、过劳等诱因 既往有无腹部手术及外伤史、克罗恩病、溃疡性 结肠炎、结肠憩室、肿瘤等病史 身体状况 局部和全身体征出现的时间及动态变化 辅助检查结果 心理和社会支持

护理评估（术后） 生命体征 并发症：腹腔内感染和肠瘘 腹腔引流管 切口愈合情况 心理和社会支持

常见护理诊断/问题 体液不足 与频繁呕吐、肠腔内大量积液及胃肠减压有关 疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关 体温升高 与肠腔内细菌繁殖有关 体液不足 与频繁呕吐、肠腔内大量积液及胃肠减压有关 疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关 体温升高 与肠腔内细菌繁殖有关 潜在并发症：吸入性肺炎、腹腔感染、肠瘘、肠粘连等

护理措施 维持体液和水、电解质、酸碱平衡 －－按医嘱合理安排输液 －－观察和记录出入水量、尿量、皮肤弹性 －－营养支持

护理措施 缓解疼痛和不舒适 －－禁食、胃肠减压 －－ 腹部按摩 －－根据医嘱应用解痉剂 －－评估腹痛、腹胀的程度和变化

护理措施 维持体温正常 －－加强体温观察 －－正确、合理使用抗生素 －－观察抗生素疗效 －－降温措施及相应护理

术后常见并发症 吸入性肺炎 腹腔感染 肠瘘 肠粘连

吸入性肺炎的预防及护理 预防 －－术后体位（头偏向一侧） 病情监测 －－呛咳、咳嗽、咳痰、胸痛及寒战和发热 护理 －－遵医嘱合理使用抗生素 －－协助病人翻身、叩背和雾化吸入 －－指导病人有效呼吸和咳嗽

腹腔感染及肠瘘的预防及护理 避免感染 －－术后保持腹腔引流通畅 营养 －－ 合理补充 观察 －－腹部症状和体征 －－腹腔引流液带粪臭否？

肠粘连的预防及护理 术后早期活动 －－协助翻身并活动肢体 －－鼓励病人早期下床活动 观察 －－腹部症状和体征 －－一旦出现梗阻症状及时对症处理

腹腔引流的护理 妥善固定 保持引流通畅 准确观察和记录引流液的量、色、质 严格无菌技术 加强生命体征和腹部体症的观察

健康教育 少食刺激性强的辛辣食物 注意饮食卫生，不食不洁食物 便秘者注意保持大便通畅 保持心情愉快，适量体育锻炼 加强自我监测

肠瘘病人的护理（自学） （intestinal fistula）

自学提纲 了解肠瘘的病因和病理生理 熟悉肠瘘的临床表现 熟悉肠瘘的处理原则 掌握肠瘘病人的护理措施

定义 肠管与其它空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道，肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或体外

分类 按肠道连续性是否存在 按瘘发生的原因 按瘘管所在的部位 按肠腔是否与体表相通 按肠瘘的日排出量 侧瘘 端瘘 先天性 后天性 高位瘘 低位瘘 按肠瘘的日排出量 高流量瘘 中流量瘘 低流量瘘 按瘘发生的原因 先天性 后天性 治疗性 按肠腔是否与体表相通 肠外瘘 肠内瘘

病因 腹腔或肠道感染：如憩室炎、腹腔脓肿、克罗恩病、溃疡性结肠炎或肠结核 肠道缺血性疾病 腹腔内脏器或肠道的恶性病变：肠道恶性肿瘤 腹部手术或创伤：绝大多数肠瘘都是由手术或创伤引起的

病理生理 高位肠瘘以水、电解质紊乱及营养素丢失较为严重 低位瘘以继发感染更为明显 水、电解质及酸碱失衡 营养不良 消化液腐蚀及感染

临床表现 腹膜炎期 腹腔内脓肿期：压痛性包块 瘘管形成期 瘘管闭合 局部：腹痛、腹胀、恶心呕吐或麻痹性肠梗阻；肠外瘘者局部皮肤被腐蚀 全身：体温、水电解质紊乱、休克、脓毒症 腹腔内脓肿期：压痛性包块 瘘管形成期 瘘管闭合

辅助检查 实验室检查：血常规、血生化检查 特殊检查： 口服染料或药用炭 活检及病理学检查 影像学检查：B超、CT；瘘管造影

处理原则（一） 腹膜炎期和腹腔内脓肿期 纠正水、电解质及酸碱平衡失调 控制感染 有效冲洗和引流：负压引流及腹腔灌洗术 营养支持 抑制肠道分泌 回输引流的消化液

处理原则（二） 瘘管形成期 加强营养 堵塞瘘管 手术治疗 肠部分切除吻合术 肠瘘局部楔形切除缝合术 肠瘘旷置术 小肠浆膜补片覆盖修补术

护理评估 术前评估 健康史和相关因素 身体状况 局部 全身 辅助检查 心理和社会支持情况 术后评估：术后并发症

常见的护理诊断/问题 体液不足 与禁食、肠液大量外瘘及胃肠减压有关 体温升高 与腹腔感染有关 体液不足 与禁食、肠液大量外瘘及胃肠减压有关 体温升高 与腹腔感染有关 营养失调：低于机体需要量 与禁食、肠液大量丢失、炎症和创伤引起的机体高消耗有关 皮肤完整性受损 与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀有关 潜在并发症：堵片移位或松脱、肝肾功能衰竭、胃肠道或瘘口出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻等

护理措施 维持体液平衡 禁食、胃肠减压 回输引流的消化液 病情观察：观察内容？

护理措施 控制感染 体位 加强负压引流及灌洗护理 合理应用抗生素 调节负压大小：10-20kPa 保持引流管通畅 调节灌洗液的量及速度：2000-4000ml/d；40-60滴/分；30-40°C 观察和记录 合理应用抗生素

护理措施 营养支持的护理：内容？ 瘘口周围皮肤的护理 加强观察，保持引流通畅 瘘口护理：保持皮肤清洁干燥；局部涂抹复方氧化锌软膏保护；理疗

护理措施—并发症的预防和护理 堵片移位或松脱 肝、肾功能衰竭 胃肠道或瘘口出血 腹腔感染及肠瘘 粘连性肠梗阻

学习要求 肠梗阻的分类、临床表现 肠梗阻的非手术治疗 肠梗阻的护理措施

致谢 感谢大家的配合和支持！ 祝每位同学实习、工作、考研顺利！

Good Luck！

机械性肠梗阻 ——常见病因 粘连 肠扭转和肠套叠 肿瘤 疝嵌顿 其他：蛔虫、粪块、结石、异物

肠套叠 嵌顿 肿瘤 扭转 粪石 粘连

粘连性肠梗阻

全小肠和乙状结肠扭转

蛔虫性肠梗阻

肠套叠

血运性肠梗阻 由于肠管局部血供障碍致肠功能受损、肠内容物通过障碍 病因：肠系膜血管栓塞或血栓形成

动力性肠梗阻 肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激 引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法 正常通过 分类：麻痹性和痉挛性肠梗阻。 麻痹性肠梗阻 －－急性弥漫性腹膜炎、低钾血症、腹部手术后 痉挛性肠梗阻 －－继发于尿毒症、重金属中毒、肠功能紊乱

绞窄性梗阻