Tuberculosis of Hip 华中科技大学附属协和医院骨科 孟春庆

占全身骨与关节结核发病率的第三位 儿童多见 单侧发病居多

Pathology 早期： 单纯性滑膜结核（多见） 单纯性骨结核：好发于股骨头边缘或髋臼的髂骨部分

Pathology 后期： 寒性脓肿：突破关节囊前方薄弱点向腹股沟内侧流注，也可流注到后侧形成臀部寒性脓肿 关节间隙狭窄 关节僵硬 病理性脱位

Clinical Situation

Symptom 起病缓慢 全身中毒症状：低热、乏力、倦怠、消瘦、食欲不振、贫血 单侧发病

Symptom 疼痛：不剧烈，小儿夜啼、膝部疼痛 臀部寒性脓肿、窦道 髋关节病理性脱位：屈曲内收内旋畸形 髋关节强直，下肢不等长

Physical Examination “4”字试验： 包含髋关节屈曲、外展、外旋三个动作，髋关节结核时为阳性。本试验受个体因素影响较大（如肥胖），应双测对比。

Physical Examination 髋关节过伸试验 正常侧有10°后伸，患侧有抵抗感觉，后伸范围比正常侧小。

Physical Examination Thomas征： 用来检查髋关节有无屈曲畸形。 方法：病人平卧，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，正常时腰椎前凸完全消失而腰背平 贴于床面。若患髋存在屈 曲畸形，患侧髋关节必然 屈曲一定角度，此角度就 是屈曲畸形的角度

影 像 学 检 查

X-Ray 对诊断非常重要 需双侧对比拍片 早期表现：局限性骨质疏松、关节囊肿胀、进行性关节间隙变窄、边缘性骨破坏病灶，随着病变加重出现空洞和死骨，严重者股骨头破坏消失 后期表现：病理性后脱位 经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。

CT和MRI 有早期诊断价值 清楚显示髋关节内积液多少 揭示微小骨破坏病灶 显示骨内的炎症浸润

Deffrential diagnosis 暂时性滑膜炎： 多为一过性。7岁以下儿童多见，有过度活动的病史，表现为髋部疼痛、跛行。X线片正常，卧床休息2周即愈，无后遗症。

Deffrential diagnosis 儿童股骨头骨软骨病 与早期滑膜结核难以区别。 X线表现为初期关节间隙增宽，随后骨化中心变为扁平、破碎、囊性变。 血沉正常。

Deffrential diagnosis 类风湿性关节炎 多为多发性、对称性关节发病。 血沉也增高，也有发热。早期的单关节病变与结核较难鉴别。

Deffrential diagnosis 化脓性关节炎 起病急骤、高热，有脓毒症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。 X线片表现为破坏迅速，由骨膜反应等增生性表现，后期可有骨性强直。

Treatment

General Treatment 抗结核药物治疗：维持2年 休息 营养支持

Local Treament 有屈曲畸形者应作皮肤牵引。畸形矫正后上髋人形石膏3个月。 单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物； 如果髋关节内液体较多，为保全股骨头，有指征作髋关节滑膜切除术。必要在滑膜切除时作局限性病灶清除，即对骨性病灶作彻底刮除。 有寒性脓肿形成时宜作彻底的病灶清除术。 术后髋人形石膏固定3周，以利病灶愈合。然后开始髋关节功能锻炼。

Local Treatment 有慢性窦道形成者需手术，术前后还需加用抗生素。 有混合感染者一般主张同时作髋关节融合手术。部分病例病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，适宜髋关节融合术。

Local Treatment 该类病例在抗结核药物控制下，也可作全髋关节置换术。 对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下矫形截骨术。

Tuberculosis of Knee

General Condition 发病率占骨关节结核第二位 儿童和青少年患者多见

Pathology 起病时以滑膜结核多见。病变缓慢发展；以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。 随着病变的发展，结核性病变可似经过滑膜附着处侵袭至骨骼，产生边缘性骨腐蚀。骨质破坏沿着软骨下潜行生长，使大块关节软骨板剥落而形成全关节结核。 后期则有脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后会成为慢性窦道。 关节韧带结构的毁坏会产生病理性半脱位或脱位。 病变静止后产生膝关节纤维性强直，有时还伴有屈 　曲挛缩。

Clinical Situation 起病缓慢，有低热、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、贫血等全身症状。血沉 增高。 儿童有夜啼表现。 膝关节肿胀和积液 (表浅) 浮髌试验阳。 较晚期滑膜显著肿胀和增厚。 早期膝关节穿刺比较清亮的液体；随着病程进展，抽出液逐渐变 浑，有纤维素混杂在内，最终变为脓性。

Clinical Situation 膝部呈梭形肿胀(关节持续的积液和废用性肌萎缩) 膝关节半屈曲状(疼痛)，日久即发生屈曲挛缩 后期寒性脓肿形成，溃 破后成慢性窦道，经久不愈合。 病理性脱位(韧带的毁损)。 病变静止或愈合后成为纤维性强直； 两下肢不等长(骨生长受到抑制)。

Assisted Examination 早期：X线片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。 病程较长者:进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。

Assisted Examination 后期:骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位。无混合感染时骨质疏松十分严重； 有窦道形成出现混合感染为骨硬化

Assisted Examination CT与MRI:看到普通X线片不能显示的病灶，特别是MRI具有早期诊断价值。 关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，还可作活组织检查及镜下滑膜切除术。

Treatment 关节腔内抗结核药物局部注射：异烟肼200mg/每次，每周1～2次，3个月1个疗程。 滑膜切除术 病灶清除术 膝关节融合术（＜１５，＞１５）

重点内容 总论：诊断，治疗 各论：Thomas征 “4”字试验 寒性脓肿